Esophageal diverticula

I. Wat elke arts moet weten.

Esofageale diverticula komen overal in de slokdarm voor. Wanneer ze in de proximale slokdarm worden aangetroffen, worden ze diverticula van Zenker genoemd en zijn ze het gevolg van verzwakte musculatuur in de ‘driehoek van Killian’. Dit gebied ligt in de hypofarynx en is bijzonder gevoelig voor verhoogde slokdarmdruk, wat kan worden waargenomen bij slokdarmdysmotiliteit en disfunctie van de bovenste slokdarmsfincter. Dit mechanisme voor diverticula-vorming wordt beschreven als pulsie. Zenker’s diverticula zijn geen “echte” diverticula omdat niet alle niveaus van de slokdarmwand betrokken zijn, alleen het slijmvlies hernieert door een zwak gebied van musculatuur.

Mid oesofageale diverticula kunnen zowel aangeboren als verworven zijn. Verworven diverticula kunnen ofwel pulsie diverticula zijn of wat tractie diverticula wordt genoemd. Tractie diverticula ontstaan wanneer externe krachten in het mediastinum aan de slokdarmwand trekken. Dit wordt meestal gezien in aanwezigheid van mediastinale lymfadenopathie secundair aan ofwel infectie (histoplasmose, tuberculose) of maligniteit.

Distale oesofageale diverticula (epiphrenic diverticula) komen ook voor in aanwezigheid van verhoogde oesofageale druk als gevolg van dysmotiliteit en disfunctie van de onderste oesofageale sluitspier (achalasie, hypertensieve LES). Net als Zenkers’, zijn epiphrenic diverticula ook pseudodiverticula.

II. Diagnostische bevestiging: Weet u zeker dat uw patiënt Esophageal Diverticula heeft?

Esophageal diverticula worden gediagnosticeerd met bariumslikken. Barium vult de diverticula en kan ook iets onthullen van de abnormale slokdarmmotiliteit die betrokken is bij de diverticulaire vorming.

A. Geschiedenis Deel I: Patroonherkenning:

Esofageale diverticula kunnen asymptomatisch zijn. Wanneer ze echter symptomatisch zijn, kunnen patiënten een verscheidenheid aan klachten hebben, variërend van milde dysfagie tot recidiverende regurgitatie en aspiratie.

Symptomatische patiënten met diverticula van Zenker klagen meestal over halitose, dysfagie, het gevoel van een massa in de hals en regurgitatie als het divertikel zich vult met onverteerd voedsel. Soms kan de Zenker divertikel zo groot worden dat de slokdarm wordt samengedrukt en verstopt raakt. Pulmonale complicaties van recidiverende regurgitatie en aspiratie kunnen optreden, waaronder chronische hoest, pneumonie en zelfs longabces.

Mid oesofageale tractie diverticula hebben de neiging klein en asymptomatisch te zijn.

Mid oesofageale pulsie en epiphrenic diverticula komen typisch voor in de setting van gelijktijdige motiliteitsstoornissen. Symptomen van de diverticula zijn moeilijk te onderscheiden van die gerelateerd aan de motiliteitsstoornis en omvatten dysfagie, regurgitatie, aspiratie en pijn op de borst.

B. Geschiedenis Deel 2: Prevalentie:

Esofageale diverticula komen voor bij oudere patiënten, in het algemeen bij die ouder zijn dan 50 jaar. Alle subtypes zijn zeldzame diagnoses. Zenkers heeft een geschatte prevalentie van .01 tot .11% en is de meest voorkomende van de oesofageale diverticula.

C. Geschiedenis Deel 3: Concurrerende diagnoses die Esophageal Diverticula kunnen imiteren.

• Esophageal Rings

• Esophageal Webs

• Esophageal Strictures

• Achalasie

• GERD

• Esophageal Cancer

• Esofageale spasmen

• Hypertensieve LES of UES

Alle bovenstaande diagnoses kunnen via anamnese en lichamelijk onderzoek moeilijk te onderscheiden zijn van een mogelijk oesofageaal divertikel en vereisen mogelijk een bariumslik, manometrie, endoscopie of pH-monitoring om het onderscheid te maken.

D. Lichamelijke Onderzoeksbevindingen.

Het lichamelijk onderzoek van patiënten met oesofageale diverticula is doorgaans normaal, maar in gevorderde gevallen kan een massa in de hals, cachexie en aanwijzingen voor pulmonale complicaties worden gezien.

E. Welke diagnostische tests moeten worden uitgevoerd?

N/A

Welke laboratoriumonderzoeken (indien van toepassing) moeten worden besteld om de diagnose te helpen vaststellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?

Laboratoriumonderzoek is niet nuttig bij het stellen van de diagnose oesofageale diverticula.

Welke beeldvormende onderzoeken (indien van toepassing) moeten worden aangevraagd om de diagnose te helpen stellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?

Slokdarm diverticula kunnen incidenteel worden opgemerkt op röntgenfoto’s van de borst, computertomografie (CT) scan en endoscopie. Echter, bariumslik is de aangewezen diagnostische test wanneer een oesofageaal divertikel wordt vermoed, ongeacht of het wordt gevoeld in de proximale, midden of distale slokdarm.

Als de diagnose eenmaal is gesteld, kunnen patiënten oesofageale manometrie en pH-controle nodig hebben om de mate van onderliggende oesofageale dysmotiliteit en reflux te evalueren om chirurgische interventie te begeleiden. Endoscopie moet met voorzichtigheid worden uitgevoerd bij de evaluatie van een patiënt voor dysfagie indien diverticula als een mogelijkheid worden beschouwd. EGD uitgevoerd bij een patiënt met een oesofageaal divertikel verhoogt het risico op perforatie.

F. Overmatig gebruikte of “verspilde” diagnostische tests in verband met deze diagnose.

N/A

III. Default Management.

Traditionele behandeling van oesofageale diverticula is chirurgisch. Minder invasieve, endoscopische behandelingen komen ook steeds meer voor en zijn de behandeling van keuze bij patiënten die geen ideale chirurgische kandidaten zijn.

chirurgische behandeling

Zenkers- Er zijn verschillende chirurgische procedures voor de behandeling van Zenkers diverticula, waarbij de voorkeur uitgaat naar een gelijktijdige diverticulectomie en cricopharyngeale myotomie. De diverticula wordt weggesneden en om de verhoogde druk te verlichten die geacht wordt bij te dragen tot de vorming van Zenkers, wordt de cricopharyngeale spier (bovenste oesofageale sluitspier) ingesneden.

Andere procedures omvatten een eenmalige diverticulectomie, een tweefaseprocedure van diverticulectomie gevolgd door cricopharyngeale myotomie en ten slotte een geïsoleerde cricopharyngeale myotomie. Een aanvullende procedure, diverticuloplexie, is toegepast bij zeer grote diverticula (groter dan 10 cm) om complicaties te verminderen die optreden bij de diverticulectomie- en myotomieprocedure. Bij een diverticuloplexie wordt de diverticula craniaal getrokken en vastgemaakt aan het sternocleidomastoideum, gevolgd door een cricopharyngeale myotomie.

Midden- en epifrenische diverticula – Midden-oesofageale tractie diverticula zijn typisch klein, asymptomatisch en hoeven vaak niet te worden hersteld. Als epifrenische en mid-oesofageale pulsie diverticula symptomatisch zijn, moet verdere evaluatie van mogelijke bijkomende motiliteitsstoornis plaatsvinden.

Patiënten met minimale symptomen moeten conservatief worden behandeld. Patiënten met ernstige symptomen kunnen verder worden geëvalueerd voor chirurgische interventie met diverticulectomie en lange esopageale myotomie (die de onderliggende/veroorzakende verhoogde intraluminale druk verlicht). Een antirefluxprocedure kan tegelijkertijd plaatsvinden indien deze door een preoperatieve pH-sonde wordt vastgesteld. Er moet zorgvuldig worden geëvalueerd of chirurgische ingrepen nodig zijn. Deze operatie vindt traditioneel plaats via een posterolaterale thoracotomie, maar recentelijk zijn laparoscopische benaderingen beschreven.

Endoscopische benaderingen

Er zijn ook verschillende endoscopische therapieën beschikbaar voor de behandeling van Zenkers divertikel waarvan is aangetoond dat ze een goede verlichting van de symptomen bieden en tegelijkertijd de percentages perioperatieve complicaties verminderen. Met behulp van een CO2 laser of een endoscopisch nietapparaat wordt de gemeenschappelijke wand die wordt gevormd door de achterste slokdarm en het voorste aspect van de diverticula doorgesneden, waardoor één lumen ontstaat. Beide procedures zijn doeltreffend gebleken en er zijn aanwijzingen dat het risico van perforatie bij gebruik van het endoscopische nietapparaat is verminderd.

A. Onmiddellijke behandeling.

Patiënten met oesofageale diverticula die opname in het ziekenhuis vereisen, moeten meestal worden gerepareerd of worden in het ziekenhuis opgenomen vanwege complicaties van diverticula, waaronder aspiratie of ernstige ondervoeding. Behandeling van deze complicaties is belangrijk voorafgaand aan chirurgische interventie. Hun aanwezigheid wijst echter ook op de ernst van de ziekte die de reparatie van diverticula vereist.

B. Tips voor lichamelijk onderzoek ter oriëntatie van de behandeling.

Postoperatieve koorts en koorts na de procedure moeten aanleiding zijn om mediastinitis/perforatie te overwegen.

De operatiewond moet worden bewaakt om een goede genezing te verzekeren.

C. Laboratoriumtests om de respons op en de aanpassingen van de behandeling te controleren.

Patiënten zijn gewoonlijk 1-2 dagen NPO na de reparatie. Voordat met een dieet wordt begonnen, wordt een gastrograffineslik uitgevoerd om een succesvolle ingreep zonder complicaties te bevestigen.

D. Behandeling op lange termijn.

Patiënten moeten perioperatief worden gevolgd om te verzekeren dat de symptomen blijvend verdwijnen en er zich geen complicaties ontwikkelen.

E. Veel voorkomende valkuilen en neveneffecten van de behandeling.

• Gedocumenteerde perioperatieve mortaliteitscijfers voor cricopharyngeale myotomie met of zonder diverticulectomie is ongeveer 1.8%

• Complicaties van de diverticulectomie en cricopharyngeale myotomie omvatten:

  ◦ Stembandverlamming, die vaak van voorbijgaande aard is (3.1%)

  ◦ Esophagocutane fistel (1,8%)

  ◦ Mediastinits

  ◦ Esophageal stenosis

IV. Beheer bij co-morbiditeiten.

N/A

A. Nierinsufficiëntie.

Typische preoperatieve evaluatie voor risico/batenverhouding en perioperatief beheer voor patiënten met CKD.

B. Leverinsufficiëntie.

Typische preoperatieve evaluatie voor risico/baten-verhouding en perioperatief beheer voor patiënten met leveraandoeningen.

C. Systolisch en diastolisch hartfalen.

Typische preoperatieve evaluatie voor risico/baten-verhouding en perioperatief beheer voor patiënten met hartfalen.

D. Coronaire hartziekte of perifere vaatziekte.

Typische preoperatieve evaluatie voor risico/baten-verhouding en perioperatief beheer voor patiënten met coronaire hartziekte.

E. Diabetes of andere endocriene problemen.

Geen verandering in standaardbehandeling.

F. Maligniteit.

Geen verandering in standaardbehandeling.

G. Immunosuppressie (HIV, chronische steroïden, enz.).

Overweeg steroïden in stressdosis perioperatief.

H. Primaire longaandoeningen (COPD, Astma, ILD).

Patiënten met chronische longaandoeningen zullen waarschijnlijk ernstiger pulmonale symptomen hebben en frequentere exacerbaties van COPD/RAD als element van aspiratie aanwezig is.

I. Gastro-intestinale of voedingskwesties.

Bij patiënten met ernstige ondervoeding als gevolg van slokdarmobstructie of chronische regurgitatie kan het nodig zijn preoperatief een gastrostomiebuis te plaatsen.

J. Hematologische of stollingskwesties.

Coagulopathische patiënten moeten vóór de operatie worden gecorrigeerd met FFP en vitamine K, waarbij het doelstollingsprofiel en de bloedplaatjes afhankelijk zijn van de voorkeur van de chirurg.

K. Dementie of psychiatrische aandoeningen/behandeling.

Geen verandering in standaardbehandeling.

A. Als de patiënt na de reparatie koortsig wordt of een acute verergering van de pijn ervaart, evalueert u de plaats van de chirurgische incisie en controleert u de röntgenfoto’s, waarbij u een CT van de borstkas of een CT van de hals met weke delen overweegt om te beoordelen of er sprake is van mediastinitis. Als beeldvorming verbreding van paratracheale weefsels laat zien met aanwijzingen van gas in het mediastinum of weke delen van de hals, heeft de patiënt onmiddellijke beoordeling van de luchtwegen, antibiotica en spoedoperatief debridement nodig.

B. Verwachte verblijfsduur.

Patiënten worden gewoonlijk ontslagen op postoperatieve dag 3.

C. Wanneer is de patiënt klaar voor ontslag.

Als postoperatieve beeldvorming een adequate diverticulaire reparatie zonder complicaties laat zien, mag de patiënt het dieet hervatten. Als dit wordt verdragen en er geen tekenen zijn van chirurgische complicaties, kan de patiënt worden ontslagen.

D. Het regelen van klinische follow-up.

N/A

Wanneer moet klinische follow-up worden geregeld en met wie.

De patiënt moet over 1-2 weken naar de chirurg of endoscopist die de herstellende procedure heeft uitgevoerd voor een wondcontrole en om de symptomen opnieuw te beoordelen. Patiënten worden gewoonlijk ontslagen op een zacht mechanisch dieet en moeten worden gevolgd voordat het dieet wordt uitgebreid.

Welke tests moeten worden uitgevoerd voorafgaand aan het ontslag om het eerste bezoek aan de kliniek zo goed mogelijk te laten verlopen.

Nee

Welke tests moeten poliklinisch worden besteld voorafgaand aan of op de dag van het bezoek aan de kliniek.

Nee

E. Plaatsingsoverwegingen.

Neen

F. Prognose en patiëntenvoorlichting.

Zowel chirurgische als endoscopische modaliteiten hebben hoge succespercentages voor symptoomverbetering (>90%). Chirurgisch ingrijpen heeft een geassocieerde perioperatieve mortaliteit van ongeveer 1,8%. Het recidiefpercentage na diverticulectomie en cricopharyngeale myotomie voor Zenkers diverticula is ongeveer 3,6%. Endoscopische benaderingen hebben aangetoond een lager percentage complicaties te hebben in vergelijking met chirurgische interventie.

Patiënten die terugkerende symptomen van dysfagie en regurgitatie ervaren, moeten een follow-up plannen om te worden geëvalueerd op het recidief van diverticula of chirurgische complicaties zoals slokdarmstenose.

A. Core Indicator Standards and Documentation.

None

B. Passende profylaxe en andere maatregelen om heropname te voorkomen.

Patiënten moeten worden ontslagen op een mechanisch zacht dieet en mogen tot de follow-up niet verder op dieet.

Patiënten moeten worden ontslagen met adequate pijnbestrijding.

Niet zwaar tillen of belasten gedurende een week na de procedure.

VII. Wat is het bewijs?

Cassivi, SD, Deschamps, C, Nichols FC, 3rd. “Diverticula of the esophagus.”. Surg Clin North Am.. vol. 85. 2005. pp. 495-503.

Cook, IJ, Gabb, M, Panagopoulos, V. “Pharyngeal (Zenker’s) diverticulum is a disorder of upper esophageal sphincter opening.”. Gastroenterology.. vol. 103. 1992. pp. 1229-35.

D’Journo, XB, Ferraro, P, Martin, J, Chen, LQ, Duranceau, A. “Lower oesophageal sphincter dysfunction is part of the functional abnormality in epiphrenic diverticulum.”. Br J Surg.. vol. 96. 2009. pp. 892-900.

Watemberg, S, Landau, O, Avrahami, R. “Zenker’s diverticulum: reappraisal.”. Am J Gastroenterol. vol. 91. 1996. pp. 1494-1498.

Feeley, M. “Zenker’s Diverticulum: Analysis of Surgical Complications From Diverticulectomy and Cricopharyngeal Myotomy.”. Laryngoscope. vol. 109. pp. 858

Costamagna, G, Iacopini, F, Tringali, A. “Flexible endoscopic Zenker’s diverticulotomy: cap-geassisteerde techniek vs. diverticuloscope-geassisteerde techniek.”. Endoscopie… vol. 39. 2007. pp. 146-52.

Smith, SR, Genden, EM, Urken, ML. “Endoscopic stapling technique for the treatment of Zenker diverticulum vs. standard open-neck technique:a direct comparisoncharge analysis.”. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 128. 2002. pp. 141-144.

Chang, CY, Payyapilli, RJ, Scher, RL. “Endoscopic staple diverticulostomy for Zenker’s diverticulum: review of literature and experience in 159 consecutive cases.”. Laryngoscope. vol. 113. 2003. pp. 957-965.

Narne, S, Cutrone, C, Bonavina, L. “Endoscopic diverticulotomy for the treatment of Zenker’s diverticulum: results in 102 patients with staple-assisted endoscopy.”. Ann Otol Rhinol Laryngol.. vol. 108. 1999. pp. 810-5.