In recente discussies over de legalisering van euthanasie is het middel dat vooral bekend is onder de Amerikaanse merknaam Nembutal door voorstanders op grote schaal aangeprezen als een gemakkelijke en effectieve methode voor mensen die een einde aan hun leven willen maken.
Ondanks de beperkte beschikbaarheid van pentobarbital (de generieke naam van Nembutal), is het gebruikt in veel gevallen van euthanasie of geassisteerde zelfmoord, zoals die van Martin Burgess in Darwin in 2014.
Euthanasieactivisten zoals Andrew Denton en Philip Nitschke beweren dat, ondanks de vooruitgang in palliatieve zorg en pijnbestrijding, een aanzienlijk aantal patiënten in de laatste stadia van terminale ziekte wordt achtergelaten om ernstige pijn of leed te lijden zonder effectieve behandeling.
Zij stellen dat deze patiënten het recht zouden moeten hebben om te eisen dat zij Nembutal krijgen, ook wel de “vredespil” of “doodspil” genoemd, om de dood te bewerkstelligen.
Maar hoewel iedereen het erover eens is dat belangrijke aspecten van de wet betreffende de behandeling aan het einde van het leven moeten worden verduidelijkt, is dit argument gebaseerd op een onjuiste premisse. Volgens de huidige wetgeving zijn er geen grenzen aan de behandeling die mag worden gegeven om het lijden te verlichten. Ironisch genoeg is het waarschijnlijk dat elke legalisering van euthanasie in dit land de zorg voor de meest hulpbehoevenden zal belemmeren.
Waarom Nembutal?
Nembutal behoort tot de klasse van medicijnen die bekend staan als barbituraten. Uitgevonden aan het eind van de 19e eeuw, werken deze om verschillende aspecten van de hersenfunctie te onderdrukken. Barbituraten zijn voor vele doeleinden gebruikt, onder meer voor de behandeling van slaapstoornissen, epilepsie en traumatisch hersenletsel – maar ook in de anesthesie en de psychiatrie.
Barbituraten staan bekend om hun aangename kalmerende werking en kunnen effectief worden gebruikt om leed te verlichten. In hoge doses kunnen deze medicijnen ademhalingsonderdrukking en de dood veroorzaken. Vanwege de risico’s in verband met overdosering zijn ze de laatste 20 jaar uit het routinegebruik van de geneeskunde gehaald.
Nu zijn de medicijnen rechtstreeks te verkrijgen bij de fabrikanten of bij online verkopers. In Australië is pentobarbital opgenomen als een Schedule 4, receptplichtig geneesmiddel. De Therapeutic Goods Administration overweegt het te verplaatsen naar Schedule 8, waardoor het zou worden geclassificeerd als een gecontroleerde drug zoals morfine.
In de zorg rond het levenseinde gebruiken ervaren clinici tegenwoordig combinaties van meerdere behandelingen om fysiek en psychologisch lijden te helpen verlichten. Deze behandelingen kunnen complex zijn omdat “lijden” in dergelijke settings geen ongedifferentieerde aandoening is waarvoor er één enkele, universeel effectieve therapie bestaat zoals pentobarbital of morfine. Naast geneesmiddelen zijn vaak ook begeleiding, steun voor de familie en vele andere maatregelen nodig. Het gebruik van deze behandelingen vereist vaak een aanzienlijke vaardigheid.
Niet alleen is het argument voor de noodzaak van euthanasie onjuist, maar het legaliseren van euthanasie, en daarmee Nembutal, zal waarschijnlijk een averechts effect hebben. Het zal namelijk leiden tot een beperking van de toegang tot passende zorg voor de meerderheid van de patiënten die niet voldoen aan de strikte criteria voor euthanasie.
Twee scenario’s
Om te illustreren waarom dit zo is, stelt men zich het geval voor van een bejaarde man in de laatste stadia van terminale kanker. De ziekte is uitgezaaid en zit in zijn botten, longen, lever en hersenen. Het is ongeneeslijk en hij heeft hooguit nog weken te leven.
Hij lijdt ernstig door een aantal lichamelijke klachten, angst en bezorgdheid. Hij heeft afscheid genomen van zijn familie en zijn artsen verteld dat hij klaar is om te sterven.
Beschouw nu twee scenario’s. In het eerste herkent de arts van de man het lijden van haar patiënt. Zij overlegt met hem en zijn familie en besluit tot behandeling met Nembutal zelf of met een cocktail van medicijnen met een vergelijkbaar effect.
Zij dient de medicatie toe in een geleidelijk stijgende dosis. Het lijden van de patiënt wordt snel verlicht. Binnen een paar uur raakt hij bewusteloos en sterft vredig met zijn familie naast hem.
In het tweede scenario gaat de arts in op het verzoek van de patiënt om hem te doden. Zij regelt overleg met twee psychiaters om te bevestigen dat hij in staat is een dergelijk verzoek te doen.
Zij vult de vele formulieren van de nieuwe euthanasiebureaucratie in. Ze overstemt de bezorgdheid van sommige van zijn kinderen, met het argument dat barmhartige doding de wens van hun vader is.
Als de psychiaters hun goedkeuring geven, bereidt ze een dodelijke dosis Nembutal voor en dient die in twee minuten toe. Het lijden van de patiënt wordt verlicht, hij raakt buiten bewustzijn en sterft vredig met zijn familie naast hem.
Het eerste scenario is een klassiek voorbeeld van “dubbel effect”, waarbij een goede daad – de verlichting van het lijden – gepaard gaat met een voorzienbaar maar onbedoeld schadelijk gevolg – de dood van de patiënt. Het tweede is een geval van vrijwillige euthanasie.
Hoewel de uitkomsten van de twee gevallen – de dood van de patiënt – dezelfde lijken, zijn de twee handelingen in feite heel verschillend.
Dubbel effect
Het principe van het dubbele effect wordt tegenwoordig in de klinische praktijk op grote schaal en op de juiste wijze toegepast. De geneesmiddelen die worden gebruikt om het lijden te verlichten, kunnen barbituraten omvatten of andere soorten geneesmiddelen, zoals benzodiazepinen, ketamine, propofol of opiaten. De verlichting van het lijden is het doel en het resultaat, zelfs in gevallen waarin ook de dood intreedt.
Doorheen de geschiedenis is een duidelijk moreel onderscheid erkend tussen dubbele werking en het opzettelijk nemen van het leven. Het is een van de tradities van de geneeskunde dat het doel van de zorg het lijden van de patiënt moet zijn, niet het leven zelf.
De meeste medische beroepsverenigingen in de wereld, ook in Australië, houden vast aan deze opvatting, die door de meeste godsdiensten wordt onderschreven. De handeling van de arts bij de behandeling van het lijden in ons eerste scenario zou daarom breed worden gesteund.
Al meer dan een halve eeuw wordt in het Australische gewoonterecht het beginsel van de dubbele werking erkend en wordt aanvaard dat elke behandeling die nodig is om het lijden van een patiënt te verlichten, geoorloofd is – zelfs als de uitkomst toevallig de dood van die persoon is.
Het is waar dat sommige mensen, waaronder artsen, geen zekerheid hebben over de wet. Dit komt vooral omdat het nooit is getest in een Australische rechtbank – ondanks herhaalde verzoeken om dit te doen, zoals door de prominente publieke pleitbezorger voor dubbele werking, Dr Rodney Syme.
Velen – waaronder ikzelf – zijn daarom voorstander van een precieze en expliciete wettelijke verduidelijking, zowel om onzekerheid te voorkomen als om ervoor te zorgen dat geen lijdende persoon zonder adequate behandeling wordt achtergelaten.
Laten we eens verder nadenken over het euthanasiescenario. Evenals in het tweede geval verlicht de toediening van Nembutal het lijden van de patiënt en sterft hij, een resultaat dat ook in het eerste scenario werd bereikt.
Maar er zijn geen extra voordelen. Als de patiënt de test van volledige competentie niet heeft doorstaan – wat het geval zal zijn voor de meerderheid van de patiënten in dergelijke omstandigheden, wier cognitieve functie vaak zal worden aangetast door de ernst van hun ziekte, dementie of andere factoren – zal een adequate verlichting van het lijden eerder worden belemmerd dan vergemakkelijkt. Passende sedatie beperken tot degenen die er bewust om kunnen vragen, zou de last van de schade alleen maar verzwaren. Bovendien zou het opzettelijk wegnemen van het leven door veel leden van de samenleving als schrijnend worden ervaren en een belediging vormen voor de tradities van de geneeskunde.
Met andere woorden, legalisering van euthanasie door de toegang tot Nembutal of soortgelijke geneesmiddelen te versoepelen, zal noch de onderliggende problemen aan het einde van het leven oplossen, noch de zorg verbeteren voor degenen die deze het meest nodig hebben. Het zal schade aanrichten en verder geen goed.
Als er een wettelijke hervorming moet komen, dan moet die niet gericht zijn op de beschikbaarheid van deze of gene drug, maar op het veiligstellen van zowel de humane resultaten die door de gemeenschap worden gewenst als het morele kader waar haar leden het meest prijs op stellen. De middelen om dit te bereiken zijn gemakkelijk beschikbaar binnen het kader van de bestaande wettelijke en medische praktijk. De doelstellingen van alle belangrijke partijen in het euthanasiedebat kunnen het meest effectief worden gediend door een combinatie van een eenvoudige maar zorgvuldige verduidelijking van de huidige wet en een educatief programma om ervoor te zorgen dat deze op de juiste manier wordt toegepast.