Patella alta
Het is heel moeilijk om een nauwkeurige klinische beoordeling te maken van de exacte hoogte en positie van de patella ten opzichte van de diepere structuren van de knie door alleen maar naar de voorkant van de knie te kijken of eraan te voelen.
Röntgenfoto’s maken maakt deel uit van een volledige beoordeling van een kniegewricht. Röntgenfoto’s (van radiologen) geven zelden echt veel details over de exacte verschijningsvorm van een knie – een fatsoenlijke kniespecialist moet de beelden zelf zien (niet alleen een verslag), om een goede gedetailleerde beoordeling te kunnen maken.
Op röntgenfoto’s zijn er verschillende manieren om de hoogte van de knieschijf te meten. Waarschijnlijk de beste is de Blackburne-Peel index zoals hieronder afgebeeld.
De Blackburne-Peel Index.
A = de hoogte van de patella
over het niveau van de tibiale
gewrichtslijn.
B = de lengte van het articulaire
oppervlak van de patella.
De Blackburne-Peel Index
is A / B en moet
ongeveer 1 zijn.0
Als de patella te hoog zit dan kan dit twee belangrijke problemen veroorzaken:-
- Patellaire instabiliteit.
- Verhoogde contactdruk op het articulaire oppervlak van de patella.
Patellaire instabiliteit
Als de knie buigt, glijdt de V-vormige patella in een wederkerige V-vormige groef aan de voorkant van het femur, de trochleaire groef genoemd. Dit helpt de knieschijf naar de middellijn te leiden en houdt de knieschijf stabiel in het midden van de knie als hij op en neer beweegt. Als de knie recht is, zit de knieschijf echter boven deze groef, en de knieschijf komt pas in de trochleaire groef bij ongeveer 20 of 30 graden kniebuiging. Totdat de knieschijf daadwerkelijk in de trochleaire groef komt, heeft hij de mogelijkheid om zijwaarts, lateraal te schuiven. Daarom gebeuren de meeste knieschijfdislocaties wanneer het onderbeen naar buiten (naar buiten) wordt gedraaid en de knie naar buiten (lateraal, in valgus) wordt gebogen op een knie die slechts licht gebogen is.
Als de patella te hoog zit (patella alta) dan zal de patella pas later in de buigboog in de trochleaire groef grijpen (d.w.z. wanneer de knie meer gebogen is, meer dan de normale 20 tot 30 graden). Dit betekent dat de patella minder stabiel kan zijn gedurende een groter percentage van de tijd.
Daarnaast wordt ook aangenomen dat bij patella alta, het feit dat de patellapees eigenlijk langer is, betekent dat er een groter ‘ruitenwisser’ effect is – d.w.z. Hoe korter de knieschijfpees, hoe beperkter de potentiële zijwaartse beweging van de knieschijf zal zijn, terwijl hoe langer de knieschijfpees, hoe groter de straal van de boog van potentiële beweging, en hoe meer zijwaartse beweging er kan zijn.
Een korte knieschijfpees/lage knieschijf.
Een lange patellapees / hoge patella.
Normale mediaal-laterale mobiliteit van de patella.
Verhoogde mobiliteit van de patella bij patella alta.
Verhoogde contactdruk patella
Een relatief recente en uitstekende studie uit België, van Bellemans (een zeer bekend en gerespecteerd professor in de orthopedie) en zijn team, bekeek de contactdrukken in het patellofemorale gewricht in belaste kadaverknieën. Zij stelden onomstotelijk vast dat patella alta de belastingspatronen van het patellofemorale gewricht verandert en de patellofemorale contactdruk verhoogt.
Deze studie heeft bewezen wat de meesten van ons toch al vermoedden – namelijk dat patella alta een verhoogde druk uitoefent op de knieschijf. Dit kan leiden tot pijn aan de voorkant van de knie, een verhoogde mate van slijtage en schade aan het gewrichtskraakbeen aan de achterkant van de knieschijf, wat uiteindelijk kan leiden tot patellofemorale artritis.
Behandeling van patella alta
Als een patiënt een aanzienlijke patella alta heeft die specifieke problemen veroorzaakt (instabiliteit en/of patellofemorale slijtage/pijn), dan kan dit effectief worden behandeld door de patella operatief naar beneden te verschuiven, net zo ver als nodig is om hem in de normale positie te brengen. Dit wordt bereikt met een operatie die een tibiale tuberositas advancement osteotomie wordt genoemd.
Tibiale tuberositas advancement osteotomie wordt uitgevoerd onder algemene verdoving met een postoperatief verblijf van 1 nacht in het ziekenhuis. Er wordt een incisie gemaakt aan de voorkant van de knie, direct boven de tuberositeit van het scheenbeen. De tuberositeit van het scheenbeen (met de patellapees) wordt van de voorkant van het scheenbeen weggesneden en naar beneden verschoven met het aantal millimeter dat nodig is (vooraf gemeten op basis van röntgenfoto’s). Het bot van de tibiale tuberositas wordt dan terug op zijn plaats gefixeerd in zijn nieuwe positie met behulp van een schroef en een band van staaldraad.
Post-operatief, worden de patiënten gewoonlijk minimaal belast met 2 krukken en met hun knie in een brace gedurende de eerste paar weken. Daarna wordt het dragen van het gewicht geleidelijk opgevoerd. De knie wordt gecontroleerd met röntgenfoto’s, en wanneer de genezing van het bot goed op gang lijkt te zijn (normaal na ongeveer 6 weken), worden de brace en vervolgens de krukken afgedaan. Dan wordt begonnen met gymnastiek, met inbegrip van oefeningen zoals de hometrainer. De meeste patiënten zijn ruim 3 maanden na de operatie over de operatie heen.
Patiënt met klassieke
anterior kniepijn
en significante
patella alta
(Blackburne-Peel
Index 1.5)
Patella herpositioneert
op zijn juiste hoogte
door de tibiale
tuberositeit naar beneden te verschuiven.
De tibiale tuberositas
wordt op zijn plaats gefixeerd met
een schroef en een stalen
tension band wire.
Tibiale tuberositas advancement osteotomie werkt goed bij het stabiliseren van de patella en het verminderen van de patellofemorale contactdruk, pijn en kraakbeenschade. Het is echter belangrijk om te beseffen dat het de kraakbeenschade die reeds aanwezig is, niet ongedaan zal maken. Osteotomie van de tuberositas Tibialis wordt gewoonlijk gecombineerd met een gelijktijdige knieartroscopie, zodat de hele binnenkant van de knie kan worden gecontroleerd en in het bijzonder de oppervlakken van het patellofemorale gewricht kunnen worden geïnspecteerd en gesondeerd. Eventuele kraakbeenbeschadigingen kunnen dan tegelijkertijd worden opgeruimd en behandeld.
Patella Baja / Infera
Patella Baja (soms ‘Patella Infera’ genoemd) is het tegenovergestelde van patella alta. Bij patella baja zit de patella te laag (wat hetzelfde is als wanneer de patellapees te kort is). Dit leidt tot een aanzienlijk verhoogde patellofemorale contactdruk en leidt zeer vaak tot pijn in de voorknie, verhoogde slijtage van het gewrichtskraakbeen en uiteindelijk tot beschadiging van het gewrichtskraakbeen en vervolgens tot patellofemorale artritis.
Sommige mensen worden gewoon geboren met patella baja. Andere mogelijke oorzaken zijn littekenvorming en samentrekking van de knieschijfpees na specifieke chirurgische ingrepen, zoals het oogsten van de knieschijfpees voor ACL-reconstructie of een volledige knieprothese.
Helaas zijn er geen effectieve chirurgische ingrepen beschikbaar om patella baja te behandelen/genezen/terug te draaien, en bestaat de behandeling simpelweg uit het aanpassen van de activiteit (met name het vermijden van squats, lunges, zware gewichten en hardlopen/impact) en het verlichten van de symptomen (fysiotherapie, ontstekingsremmers enz.).