Photokeratitis

Photokeratitis, of Ultraviolet Keratitis, is een pijnlijke oogaandoening die kan ontstaan na onbeschermde blootstelling aan Ultraviolette (UV) stralen. Ultraviolette stralen, afkomstig van verschillende bronnen waaronder lasbogen (vlamboog, lassersoog), weerkaatsingen van sneeuw (sneeuwblindheid), en kiemdodende UV-lampen kunnen de hoornvliesepitheelcellen beschadigen en ervoor zorgen dat ze na enkele uren afslijten. Dit is vergelijkbaar met “zonnebrand” van het oog. Hierdoor komen de onderliggende zenuwen van het hoornvlies bloot te liggen en raken beschadigd, wat symptomen veroorzaakt van hevige pijn, fotofobie en een vreemd lichaamsgevoel.

ICD 10 Codes

• H16.131 rechteroog
• H16.132 linkeroog
• H16.133 bilateraal
• H16.139 niet nader gespecificeerd oog

Pathofysiologie

Het hoornvlies is doorzichtig en zendt licht door in het zichtbare spectrum (400 nm tot 700 nm), maar absorbeert licht in het ultraviolette spectrum (10 nm tot 400 nm). Talrijke dierstudies hebben aangetoond dat het hoornvliesepitheel bijna 100% van het UV-licht onder 290 nm (UV-C-bereik) absorbeert. Deze UV-absorptie van het epitheel kan een beschermende rol spelen voor het onderliggende stroma en endotheel, maar veroorzaakt in het proces schade en apoptose die resulteert in een vertraagde afslijting van het epitheel.

Er is aangetoond dat blootstelling aan UV met een langer spectrum stromale en endotheelschade veroorzaakt in diermodellen .

De reden dat fotokeratitis pijnlijk is, is dat het epitheel bij voorkeur wordt beschadigd en afschilfert, waardoor de onderliggende sub-epitheliale zenuwplexus bloot komt te liggen.

Etiologie en risicofactoren

Booglassen en lichtreflecties van sneeuw (vooral op grote hoogten) blijven de meest klassieke voorbeelden van blootstellingen aan fotokeratitis, maar er bestaan veel andere bronnen en deze zijn ook gerapporteerd. Hieronder volgt een lijst van mogelijke bronnen van UV-blootstelling bij fotokeratitis

• Booglassen
• Reflecties van sneeuw
• Andere recreatieve blootstelling aan de zon
• Zonnelampen
• Zonnebanken
• Kiemdodende of laboratorium UV-lampen
• Beschadigde metaalhalogeenlampen (kunnen in gymnastiekzalen worden aangetroffen) .
• Gebarsten halogeenlampen

Blootstelling aan UV op grote hoogte, zoals bij bergbeklimmen in besneeuwd terrein, kan bijzonder intens zijn en resulteren in fotokeratitis, beter bekend als sneeuwblindheid. Dit is te wijten aan een combinatie van factoren. Op grotere hoogten is de atmosfeer ijler en wordt de UV-straling minder verstrooid. Het sneeuwterrein heeft ook een verhoogd albedo of reflectie van straling. Vers gevallen sneeuw kan een reflectie of albedo hebben tot 0,9 of 90% reflectie.

Tekenen en Symptomen

Verlate presentatie na blootstelling is absoluut kenmerkend voor fotokeratitis. Ergens tussen 30 minuten en 12 uur na blootstelling aan een bron, zullen patiënten zich meestal presenteren met bilaterale oogpijn, fotofobie, verminderd zicht, tranen, en zullen vaak gezichts- of ooglid erytheem hebben dat ook gerelateerd is aan de UV-blootstelling.

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek zou bilaterale oogbetrokkenheid moeten aantonen. Indien unilateraal, zou men kunnen verdacht zijn van een hoornvlies of tarsaal vreemd lichaam of andere oorzaken van unilaterale oogirritatie en roodheid.

Typisch zal het onderzoek een bulbar conjunctivale injectie en chemosis aantonen, waarbij de palpebrale conjunctiva relatief gespaard wordt omdat de UV-blootstelling aan deze gebieden door de oogleden zou moeten worden geblokkeerd. Epiphora (tranen), ooglid chemosis, en oppervlakkige gezichtsverbrandingen kunnen ook zichtbaar zijn. De gezichtsscherpte kan normaal tot matig verminderd zijn, en de beoordeling van de gezichtsscherpte kan moeilijk zijn zonder instillatie van een plaatselijk verdovingsmiddel.

Punctate keratopathie gezien op fluorosceïne kleuring. Dit patroon van uptake kan worden gezien bij fotokeratitis. Foto met dank aan Kwon et al, 2016, gelicenseerd onder de creative commons licentie . http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/

Instillatie van fluorosceïne kleurstof zal punctate epitheliale kleuring van de cornea onthullen, die bij ernstige blootstellingen coalescent kan zijn. Deze vlekken vertegenwoordigen het hoornvliesepitheel dat beschadigd en afgesleten is.

Differentiële diagnose

Het is belangrijk om andere aandoeningen te overwegen die bilaterale roodheid, irritatie en fotofobie van de ogen kunnen veroorzaken:

• Virale conjunctivitis – kan bilateraal zijn en gelijkaardige bevindingen veroorzaken, maar typisch is dat eerst één oog betrokken is, en de conjunctivale injectie en chemosis zouden ook prominent aanwezig zijn in de palpebrale conjunctiva. Bij fotokeratitis zou je een gelijktijdig bilateraal begin verwachten en een relatieve sparing van het palpebrale bindvlies.

>

• Draag contactlenzen – verwacht een contactlens geschiedenis
• Droog oog – zie verminderd traanmeer, verminderde tijd om tranen op te breken, geen UV blootstelling geschiedenis
• Topische medicijn toxiciteit – denk aan gevoeligheid of toxiciteit voor druppels zoals brimonidine, neomycine, tobramycine, alle topische medicatie met bewaarmiddelen
• Chemische blootstelling – schoonmaak sprays, ovenreinigers, andere chemicaliën kunnen soortgelijke symptomen en bevindingen veroorzaken als fotokeratitis
• Vreemd voorwerp op het bovenooglid – meestal unilateraal, met verticale lineaire schaafwonden

Behandeling

De behandeling van fotokeratitis is ondersteunend en vergelijkbaar met de behandeling van een hoornvliesschaafwond. Het hoornvliesepitheel zou binnen 24-72 uur moeten genezen, en ondersteunende maatregelen zoals zalf, kunsttranen, en orale pijnstillers kunnen worden gebruikt om de symptomen te behandelen totdat het hoornvlies opnieuw geepithelialiseerd is.

Topische antibiotische zalven zoals erytromycinezalf kunnen zorgen voor een beter comfort en kunnen ook een bacteriële superinfectie voorkomen. Wij adviseren erytromycinezalf 4 maal daags gedurende 2-3 dagen te doseren.

Het gebruik van topische NSAID-druppels zoals ketorolac of diclofenac voor pijnbestrijding blijft controversieel. Een Cochrane systematische review in 2017 kon geen duidelijk voordeel aantonen in topisch NSAID-gebruik voor traumatische hoornvliesschaafwonden, en deze druppels zijn niet zo kosteneffectief als orale analgetica . Daarom raden we het routinematige gebruik van topische NSAID’s in de meeste gevallen van fotokeratitis niet aan.

Patching van het oog is niet effectief gebleken bij de behandeling van hoornvliesbeschadigingen, en kan de genezing van het hoornvlies vertragen, en wordt daarom niet aanbevolen

Gebruik van cycloplegica/mydriatica zoals cyclopentolaat of homatropine zijn niet effectief gebleken bij hoornvliesbeschadigingen, en worden in het algemeen niet aanbevolen .

Het wordt aanbevolen dat als de patiënt een contactlensdrager is, hij/zij geen contactlenzen draagt totdat het hoornvlies genezen is.

Follow Up

Follow up moet worden geregeld met een oogarts binnen een tot twee dagen na de eerste diagnose om ervoor te zorgen dat de tekenen en symptomen verdwijnen. Elke nieuwe of verergerende pijn moet onmiddellijk opnieuw worden geëvalueerd.

Er zijn geen follow-upstudies op lange termijn over fotokeratitis, maar het is bekend dat langdurige of verhoogde levenslange blootstelling aan UV kan leiden tot andere pathologieën zoals pterygium, erytheem, maligne melanoom, en niet-melanotische huidkankers.

Preventie

Photokeratitis is een te voorkomen ziekte met de juiste UV-bescherming.

Patiënten met recreatieve UV-blootstelling moeten een goed passende zonnebril dragen die voldoet aan de vereisten voor zonnebrillen van het American National Standards Institute (ANSI) en de juiste UV-blokkerende eigenschappen heeft .

Patiënten die beroepsmatig aan UV worden blootgesteld, zoals lassers, moeten zich houden aan de standaardbeschermingen die worden beschreven door de ANSI-normen voor oog- en gezichtsbeschermers en voor beroepsmatige en educatieve persoonlijke oog- en gezichtsbeschermingsmiddelen. Met name voor lassers is een volledig gelaatsscherm met instelbare schaduwniveaus noodzakelijk voor een adequate bescherming.

Sneeuwbril van de Inuit, gemaakt van kariboegewei. Credit to Wikipedia and licensed via Creative Commons https://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0/

Inuits uit de Artic-regio hebben klassiek sneeuwbrillen gemaakt met dunne spleten erin, van materialen zoals kariboegewei of drijfhout, om de hoeveelheid UV-blootstelling te helpen verminderen en sneeuwblindheid te voorkomen.

1. Podskochy, A. (2004). Beschermende rol van hoornvliesepitheel tegen schade door ultraviolette straling. Acta Ophthalmologica Scandinavica, 82(6), 714-717.
2. 2.0 2.1 Bergmanson, J. P. (1990). Corneale schade bij fotokeratitis – waarom is het zo pijnlijk? Optometry and vision science: official publication of the American Academy of Optometry, 67(6), 407-413.
3. Finn, L. E. (2016). Photokeratitis gelinkt aan metaalhalogeenlampen in twee sportzalen-Philadelphia, Pennsylvania, 2011 en 2013. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, 65.
4. Mahadik, S., Mehta, M., & Saxena, M. (2014). Halogeenlamp burst photokeratitis: een massale incidentie. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences, 3(17), 4601-4605.
5. Ambach, W., Blumthaler, M., & Schöpf, T. (1993). Toename van biologisch effectieve ultraviolette straling met de hoogte. Journal of Wilderness Medicine, 4(2), 189-197.
6. Kwon, DH., Moon, JD., Park, WJ. et al. Ann of Occup and Environ Med (2016) 28: 3. https://doi.org/10.1186/s40557-015-0087-7
7. Wakai, A., Lawrenson, J. G., Lawrenson, A. L., Wang, Y., Brown, M. D., Quirke, M., …. & Lang, E. (2017). Topische niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen voor analgesie bij traumatische hoornvliesschaafwonden. Cochrane Database of Systematic Reviews, (5).
8. Flynn CA, D’Amico F, Smith G. Should we patch corneal abrasions? Een meta-analyse. J Fam Pract. 1998;47(4):264-270.
9. Turner A, Rabiu M. Patching for corneal abrasion. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD004764.
10. Meek R, et al. Is homatropine 5% effectief in het verminderen van pijn geassocieerd met hoornvlies schuring in vergelijking met placebo? Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Emerg Med Australas. 2010;22(6):507-513.
11. Carley F, Carley S. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Mydriatics in corneal abrasion. Emerg Med J. 2001;18(4):273.
12. Tenkate, T. D. (1999). Beroepsmatige blootstelling aan ultraviolette straling: een beoordeling van de gezondheidsrisico’s. Reviews on environmental health, 14(4), 187-210.
13. ANSI.Ophthalmics – Nonprescription Sunglass And Fashion Eyewear Requirements. ANSI.org. https://webstore.ansi.org/Standards/VC%20(ASC%20Z80)/ANSIZ802018?source=blog. Accessed December 2nd, 2019