Plaveiselcelcarcinoom van onbekende oorsprong in het hoofd en de nek: An Expert Q&A on a New ASCO Guideline

Deze inhoud is aangepast van een ASCO Guidelines Podcast, gepubliceerd op 23 april 2020, over de Diagnosis and Management of Squamous Cell Carcinoma of Unknown Primary in the Head and Neck. Dit gesprek is aangepast voor lengte en inhoud.

De American Society of Clinical Oncology (ASCO) heeft onlangs een richtlijn gepubliceerd over de diagnose en het beheer van plaveiselcelcarcinoom van onbekende primair in het hoofd en de nek op haar website. Richtlijnen helpen artsen bij het kiezen van de beste behandelingen voor mensen met kanker door actuele aanbevelingen te geven op basis van wetenschappelijk bewijs.

In deze V&A bespreekt richtlijnauteur Jessica Geiger, MD, wat plaveiselcelcarcinoom van onbekende primaire in het hoofd en de nek is, wat de nieuwe aanbevelingen zijn voor het diagnosticeren en behandelen van mensen met deze diagnose, en wat deze richtlijn betekent voor patiënten. Dr. Geiger is medisch oncoloog aan het Taussig Cancer Institute van de Cleveland Clinic, gespecialiseerd in hoofd-halskanker.

Q: Wat is plaveiselcelcarcinoom van onbekende oorsprong in het hoofd en de nek?

A: Kanker kan in veel verschillende soorten cellen beginnen. Plaveiselcelcarcinoom begint in de platte plaveiselcellen die de dunne laag weefsel vormen op de slijmvliesoppervlakken van de structuren in het hoofd en de hals. Hoofd-halskanker van onbekende oorsprong is uitgezaaid plaveiselcelcarcinoom dat wordt aangetroffen in de halslymfeklieren in de hals. Belangrijk bij kanker van onbekende oorsprong is dat er geen primaire slijmvliestumor is geïdentificeerd. Deze patiënten maken ongeveer 5% uit van alle gevallen van hoofd-halskanker en vormen een uitdaging voor alle leden van het behandelingsteam, zowel vanuit diagnostisch oogpunt als wat betreft het beheer van de behandeling. Omdat het onduidelijk is waar de kanker precies is begonnen, moet het behandelteam zich afvragen wat de beste manier is om verder te gaan met deze patiënten?

Q: Wat zijn de uitdagingen bij het diagnosticeren van plaveiselcelcarcinomen van onbekende oorsprong in het hoofd en de hals?

A: De diagnostische uitdagingen beginnen wanneer een patiënt met een massa in de hals wordt geëvalueerd. Zij hebben vaak beeldvormende scans en een klinisch onderzoek ondergaan. Maar bij ongeveer 3% tot 5% van de patiënten kunnen we niet lokaliseren waar de tumor is begonnen. Plaveiselcellen verschijnen niet uit zichzelf in de lymfeklieren; ze komen ergens anders vandaan. Een deel van de reden waarom dit de diagnose bemoeilijkt, is dat we niet gemakkelijk kunnen zien waar de primaire tumor zich bevindt. Vaak is de tumor zeer klein, zodat hij niet wordt opgemerkt door beeldvorming of lichamelijk onderzoek. Ook zijn dit soms moeilijk te beoordelen anatomische delen van het menselijk lichaam. Dit alles tezamen kan een uitdaging vormen bij het stellen van de juiste diagnose.

Q: Wat beveelt de ASCO aan bij het stellen van de diagnose plaveiselcelcarcinoom van onbekende oorsprong in hoofd en hals?

A: Eerst en vooral hebben we, zoals altijd, een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek nodig. Dit lichamelijk onderzoek moet een fiberoptische laryngoscopie omvatten, dat is een scopisch onderzoek waarbij al het slijmvliesweefsel wordt gevisualiseerd, geprobeerd wordt afwijkingen te vinden en te zien waar deze kanker precies is begonnen.

Om de diagnose plaveiselcelcarcinoom te kunnen stellen, wordt een biopsie in de hals uitgevoerd. In deze richtlijnen wordt een fijne naald aspiratie of een kernnaald biopsie aanbevolen. De richtlijnen geven ook aan wanneer aanvullend pathologisch onderzoek moet worden verricht. Dit aanvullend onderzoek is bedoeld om te zoeken naar het hoog-risico humaan papillomavirus (HPV), vooral in lymfeklieren in het midden van de hals, of naar het Epstein-Barr virus (EBV), omdat dit kan wijzen op een mogelijke nasofaryngeale kanker. Met deze aanvullende tests proberen we de mogelijke primaire locatie vast te stellen: orofarynx met HPV-tests, bijvoorbeeld, of nasofarynx primair met EBV-tests.

Dan hebben we beeldvormingsrichtlijnen. De voorkeur gaat uit naar een CT-scan van de hals met contrastvloeistof, niet alleen om het aantal en de plaats van de lymfeklieren beter te kunnen beoordelen, maar ook om te zoeken naar aanwijzingen voor de primaire tumor. Als daarmee geen primaire tumor wordt gevonden, geven we aanbevelingen voor PET-scans.

Q: Wat beveelt de ASCO aan voor chirurgie voor plaveiselcelcarcinoom van onbekende oorsprong in het hoofd en de hals?

A: Ten eerste hebben alle patiënten, als onderdeel van de diagnose, een volledige chirurgische evaluatie van het bovenste lucht- en darmkanaal nodig. De chirurg kan alle weefsels beter zichtbaar maken en er worden monsters genomen van alle plaatsen waar een vermoeden van mogelijke kanker bestaat.

De aanbevelingen voor chirurgie omvatten ook wanneer tonsillectomieën moeten worden uitgevoerd en welke tonsillectomieën moeten worden uitgevoerd. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de mate waarin de kanker is uitgezaaid naar de lymfeklieren. Zit er kanker in de lymfeklieren aan beide kanten van de hals? Of slechts aan één kant? Hoe groot zijn de knopen? Bestaat de kans dat de kanker zich buiten het omhulsel van de lymfeklieren uitbreidt? Dat speelt allemaal een rol in de aanbevelingen met betrekking tot chirurgische diagnostiek of interventie.

Als een primaire tumor is geïdentificeerd en een therapeutische operatie is gepland, zijn er duidelijke aanbevelingen en richtlijnen om alles in het werk te stellen om de tumor met negatieve marges te verwijderen; dit betekent dat er geen kankercellen worden gevonden aan de rand van de verwijderde tumor. De reden waarom we willen benadrukken dat negatieve marges het doel zijn, is dat we proberen te voorkomen dat we 3 soorten behandeling moeten toepassen, wat trimodale therapie wordt genoemd. Als er bij de operatie een positieve marge overblijft, zal dat waarschijnlijk leiden tot aanbevelingen voor bestralingstherapie plus chemotherapie. We willen proberen de bijwerkingen te vermijden die trimodale therapie met zich meebrengt.

Aanbevelingen voor halsoperaties zijn onderverdeeld in klein-volume ziekte of groot-volume ziekte. Voor unilaterale of bilaterale klein-volume halsziekte, of kleine lymfeklieren aan één of beide zijden van de hals, bevelen wij een multidisciplinaire bespreking aan tussen het gezondheidszorgteam over de vraag of een operatie met een halsdissectie of bestraling het beste is. Nogmaals, ons primaire doel is om adequaat te behandelen met zo weinig mogelijk behandelingen om ongewenste bijwerkingen van gecombineerde behandelplannen te minimaliseren. Voor grote halsaandoeningen aan beide zijden van de hals, of wanneer we vermoeden dat de tumor buiten het knooppuntkapsel terecht is gekomen, wordt de voorkeur gegeven aan gecombineerde chemotherapie en bestraling; dit wordt chemoradiotherapie genoemd.

Q: Wat beveelt de ASCO aan voor bestralingstherapie?

A: Als een patiënt bestralingstherapie krijgt als primaire behandeling voor kanker van onbekende oorsprong, bevelen wij aan dat de bestralingstherapie wordt gericht op de betrokken lymfeklieren en ook op delen van het hoofd en de hals die worden beschouwd als risicovol voor het bevatten van microscopische kankercellen. Het is dus niet alleen goed om te bestralen wat we op de beeldvorming zien, maar ook gebieden die risico lopen op microscopische verspreiding, wat betekent dat er kanker aanwezig kan zijn, maar dat we die niet op de beeldvorming of het onderzoek kunnen zien.

Ook zijn in de richtlijnen voor bestralingstherapie aanbevelingen opgenomen met betrekking tot volumes en doses. Welke doses gebruikt u? Waar gebruikt u deze doses? Deze doses zijn geëxtrapoleerd van bewezen wetenschappelijk bewijs voor traditioneel plaveiselcelcarcinoom in hoofd en nek, waarbij we weten waar de primaire tumor zich bevindt.

Q: Wat beveelt de ASCO aan voor systemische therapie met behulp van medicatie?

A: Als het gaat om de behandeling van kanker met medicijnen, raden we aan chemotherapie toe te voegen aan bestralingstherapie om de effecten van bestralingstherapie te vergroten in gevallen van groot-volume nodale ziekte, wat een enkele grote knoop van meer dan 3 centimeter kan zijn, meerdere uitgezaaide lymfeklieren, en/of kanker die zich verspreidt buiten de grenzen van het knooppuntkapsel in omliggende zachte weefsels.

Er zijn ook aanbevelingen met betrekking tot kanker van onbekende primaire die is behandeld met chirurgie. Als er aanwijzingen zijn dat de kanker buiten de lymfeklieren en in het omringende weefsel is gegroeid, extracapsulaire uitbreiding genoemd, bevelen we aan chemotherapie toe te voegen aan bestralingstherapie na de operatie.

Als uw arts bezorgd is dat dit een Epstein-Barr-gerelateerde nasofaryngeale kanker is, stadia 2 tot en met 4A, bevelen we ook in die settings aan chemotherapie toe te voegen aan bestralingstherapie. De chemotherapie die de ASCO aanbeveelt is cisplatine (beschikbaar als generiek geneesmiddel). Nogmaals, dit is gebaseerd op bewezen studies en wetenschappelijk bewijs in hoofd-halskanker.

Q: Hoe zullen deze richtlijnaanbevelingen patiënten beïnvloeden?

A: Deze richtlijn is belangrijk omdat een behoorlijk aantal patiënten zich presenteert met kanker van onbekende primaire, en gestandaardiseerde begeleiding is nodig voor mensen met deze diagnose. Dit zijn op bewijs gebaseerde aanbevelingen en richtlijnen die zich richten op een multidisciplinaire aanpak om deze patiënten de best mogelijke behandeling te geven.

Hopelijk zal deze richtlijn patiënten geruststellen dat het niet uitmaakt waar ze behandeld worden, ze krijgen een kwalitatief hoogstaand standaard-zorgmanagement. Het zou niet uit moeten maken waar ze worden behandeld of door wie; ze worden behandeld volgens de zorgstandaard die in de hele oncologische beroepsgroep wordt geaccepteerd en die een staat van dienst heeft die wordt ondersteund door wetenschappelijk bewijs.