Gevalgeschiedenis
Een 56-jarige man werd door zijn collega naar een afgelegen ziekenhuis gebracht omdat hij er onwel uitzag op zijn werk en mentale veranderingen had. De medische voorgeschiedenis van de patiënt was veelzeggend voor hypertensie, cholecystectomie en obstructieve slaapapneu met lisinopril, losartan en furosemide als zijn dagelijkse medicatie. Hij had onlangs gedurende meer dan een maand een droge hoest gehad die werd toegeschreven aan het toevoegen van lisinopril aan zijn voorgeschreven medicatie. Rond dezelfde tijd ontwikkelde hij intermitterende koorts. Een week voor de presentatie had hij last van tunnelvisie en geheugenverlies van recente gebeurtenissen. Gedurende de periode van een maand had hij hoofdpijn die geleidelijk erger werd. Vijf dagen voor hij zich in het ziekenhuis meldde, kreeg hij pijn in zijn nek en rug met misselijkheid en braken. Zijn vrouw meldde dat hij zes maanden eerder kiespijn aan zijn linkerzijde had gehad die zonder behandeling was opgelost.
CT toonde meerdere intracraniële massa effect laesies en hydrocephalie. Vancomycine, aciclovir en ceftriaxon werden toegediend voordat de patiënt naar een level 1 traumacentrum werd gevlogen voor een hoger niveau van zorg met de verdenking van hersenabces versus neoplasma. Daar werd vastgesteld dat hij slaperig was maar opzettelijke bewegingen maakte zoals het uittrekken van zijn urinekatheter. Hij bewoog alle ledematen spontaan en trok zich terug van schadelijke stimuli. Zijn pupillen waren traag tot niet-reactief en miotisch. Nuchal rigiditeit was onduidelijk. Aciclovir en lisinopril werden gestaakt en fuco-nazol werd gestart.
Bij de patiënt werden bilaterale externe ventriculaire drains ingebracht, hij werd aan mechanische beademing gelegd, er werd een centrale sub-clavische katheter perifeer ingebracht en er werd een nasogastrische tube geplaatst binnen een dag na opname. Cer-ebrospinale vloeistofmonsters toonden verhoogde eiwitten en witte bloedcellen. MRI en CT sloten een perifeer neoplasma uit en bevestigden onveranderde intracraniële laesies van massa-effect (Fig 1). Twee dagen na zijn opname toonde de abdominale CT een metalen voorwerp in de buik dat leek op een tandvulling en dat niet was gezien op eerdere CT.
Magnetische resonantiebeeldvorming die intracraniële laesies van massa-effect aangaf
Een craniotomie van de rechter temporale laesie bevestigde hersenabcessen vier dagen na de opname. Pathologisch onderzoek van de hersenbiopsie en exsudaten toonde Gram-positieve anaerobe streptokokkensoorten aan die vaak in verband worden gebracht met tandheelkundige infecties. Orale etiologie werd vermoed. CT van het maxillofaciale gebied toonde grof vergane eerste en tweede molaren linksboven. De linker tweede molaar had alleen behouden wortelpunten en radiografisch bewijs van een peri-odontaal abces dat de sinus maxillaris binnendrong (Fig 2). De klinische diagnose was cariës, necrotische pulpa en chronisch periapicaal abces van de kiezen 14 en 15.
Computed tomography demonstreert grof vervallen linker bovenkiezen met een periapicale radiolucentie rond de wortelpunten van tand 15, wat duidt op een parodontaal abces
Beide vervallen kiezen werden chirurgisch verwijderd en opgestuurd voor histopathologische evaluatie. Een apicaal granuloom uit de voet van de linker tweede molaar werd ook verwijderd en opgestuurd voor kweek en gevoeligheid. Ceftriaxon werd voortgezet als enige antimicrobiële stof na microbiologische analyse van het biopsie-exemplaar.
De rest van het ziekenhuisverblijf van de patiënt omvatte de vervanging van beide externe ventriculaire drains. Drieëntwintig dagen na de ziekenhuisopname (negentien dagen na molairextracties) verslechterde het bewustzijnsniveau van de patiënt. Elektro-encefalografie toonde niet-convulsieve status epilepticus in de frontale kwabben secundair aan hydro-cephalous en mislukte drainage. De status epilepticus duurde zes dagen en werd behandeld met levetiracetam. Een linker ventriculoperitoneale shunt werd geplaatst om de cerebrospinale vloeistof permanent om te leiden; beide drains werden verwijderd. Zijn hypertensie vereiste extra maatregelen om onder controle te houden en er werden profylactische voorzorgsmaatregelen genomen voor diep-veneuze trombose.
Het ziekenhuisverblijf van de patiënt duurde 44 dagen. Follow-up MRI en CT bevestigden vermindering van de hersenabces laesies. Bij ontslag had hij de volgende lijst van voorgeschreven medicatie: amlodipine, clonidine, famotidine, heparine, levetira-cetam, metoprolol, modafinil, nystatinepoeder, zouttabletten, valsartan, vitamine D en ceftriaxon. De patiënt werd ontslagen van de ziekenhuiszorg naar een geschoolde verpleegkundige faciliteit om het herstel te voltooien en om door te gaan met ceftriaxon gedurende 14 dagen na ontslag.