Een hartstilstand heeft een slechte prognose, met een gemiddelde van slechts 5% van de patiënten die levend worden ontslagen zonder neurologische problemen na een hartstilstand buiten het ziekenhuis.
Ondanks verbeteringen in de medische therapie en andere hulpmiddelen die de beademingsondersteuning wijzigen, is cardiopulmonale ondersteuning, met name op basis van gesloten hartmassage, van cruciaal belang om de overlevingskansen te maximaliseren. Handmatige hartmassage is echter energieverslindend en arbeidsintensief.
Bovendien kan het niet gedurende een langere periode met succes worden uitgevoerd door een individuele zorgverlener, noch in logistiek moeilijke omstandigheden (bv. helikopters). Handmatige hartmassage blijkt vooral een uitdaging te zijn voor patiënten met een hartstilstand die ook een dringende invasieve procedure nodig hebben, zoals primaire percutane coronaire interventie (PCI).
Het LUCAS-toestel (LUCAS 2, Jolife, Lund, Zweden) is een mechanisch hartmassage-decompressiesysteem dat geautomatiseerde en continue gesloten hartmassage mogelijk maakt, zonder andere invasieve procedures, zoals PCI, onnodig te beperken.
Het is echter onduidelijk of het LUCAS-apparaat werkelijk van invloed kan zijn op de prognose van de patiënt naast het mogelijk maken van ononderbroken PCI tijdens een langdurige hartstilstand, zoals geïllustreerd door een recent geval waarmee wij te maken hebben gehad.
Een 40-jarige man met langdurige diabetes mellitus type 1 werd opgenomen in een Spaakzorgcentrum wegens verdenking op een acuut myocardinfarct, op basis van typische pijn op de borst en diffuus niet-ST-elevatie myocardinfarct.
Kort na opname op de Spaakzorgkamer kreeg de patiënt een hartstilstand als gevolg van ventrikelfibrilleren: Hij werd met succes gedefibrilleerd, maar ontwikkelde vervolgens pulsloze elektrische activiteit (PEA) ondanks verschillende bolussen adrenaline. Na tracheale intubatie en mechanische beademing, en terwijl hij nog steeds onder voortdurende manuele hartmassage lag, werd hij overgebracht naar onze hub care center voor verdere behandeling. Bij aankomst op onze spoedafdeling werd systemische trombolyse geprobeerd.
Gezien het gebrek aan werkzaamheid en het voortduren van de hartstilstand als gevolg van (PEA), werd het LUCAS-apparaat geplaatst en geactiveerd. De patiënt werd aldus naar het hartkatheterisatielaboratorium vervoerd, waar selectieve coronaire angiografie werd uitgevoerd tijdens voortdurende mechanische hartmassage. Er werd een trombotische subocclusie van de linkerhartkransslagader aangetoond, samen met chronische totale occlusies van de distale linker anterieur descenderende en distale rechterhartkransslagader (afbeelding 1).
Coronaire angiografie en stenting tijdens continue hartmassage met behulp van het LUCAS-apparaat bij een 40-jarige patiënt met hartstilstand. Angiografie toonde een trombotische subocclusie van de linkerhartkransslagader (paneel A; pijl toont de subocclusieve stenose).
Na pre-dilatatie met een 2,5×20 mm semi-compliant ballon op 12 atmosfeer ter hoogte van de linkerhartkransslagader (paneel B), werd een 3.5×25 mm blote metalen stent geïmplanteerd tot 20 atmosfeer op het linker hoofd-linker anterior descending niveau (paneel C), met een bevredigend resultaat in termen van residuele stenose (paneel D).
Dankzij deze en voortdurende cardiopulmonale ondersteuning, bereikte de patiënt nooit een terugkeer van de spontane circulatie en werd 30 minuten na het einde van de revascularisatieprocedure dood verklaard.
Daarop werd een linkerhoofdstenting uitgevoerd door middel van PCI en implantatie van een 3,5×25 mm bare-metal stent (Skylor, Invatec, Roncadelle, Italië) met een verwijding tot 20 atmosfeer, waarmee een bevredigend eindresultaat werd bereikt wat betreft de resterende stenose.
Desondanks was geen terugkeer van de spontane circulatie mogelijk, en de reanimatie-inspanningen werden 30 minuten na het einde van de procedure onderbroken. De volgende dag bevestigde een autopsie het acute myocardinfarct als doodsoorzaak en de chronische occlusie van de distale linker anterieur descenderende en distale rechter kransslagader, en toonde tevens een goede doorgankelijkheid van de geïmplanteerde stent.
Ondanks de veelbelovende eigenschappen van het LUCAS apparaat, blijkt het enige beschikbare gerandomiseerde onderzoek over dit onderwerp, met 149 patiënten met een hartstilstand buiten het ziekenhuis, overeen te komen met onze casestudie . In deze studie toonden Smekal et al. namelijk geen statistisch of klinisch significant voordeel aan van het gebruik van het apparaat (6 van degenen die werden behandeld met het LUCAS-systeem werden levend ontslagen versus 7 van degenen die werden behandeld met handmatige compressie, p=0,8) .
Soortgelijke onzekerheid vloeit voort uit een negatief voorafgaand onderzoek naar het Autopulse Resuscitation System (Zoll, Chelmsford, MA, VS) , en een niet overtuigende recente systematische review van de Cochrane Collaboration, die 4 onderzoeken en 868 patiënten omvatte . Hoewel een gecombineerd gebruik van LUCAS en extra-corporale membraanoxygenatiesystemen (ECMO) in ons geval aantrekkelijk zou zijn geweest en momenteel wordt onderzocht, blijven de vermeende voordelen ervan grotendeels speculatief en moeten ze nog verder wetenschappelijk worden bewezen.
In afwachting van de resultaten van de komende 4000 patiënten tellende Prehospital Randomised Assessment of a Mechanical compression Device In Cardiac arrest (PaRAMeDIC) trial , zijn wij dan ook van mening dat de LUCAS-apparatuur het beste kan worden gereserveerd voor patiënten met een hartstilstand zonder een onheilspellende prognose op zich.