PMC

Discussie

PMI werd aanvankelijk herkend uit eosinofiele pneumonie (syndroom van Loeffler) (4). Sommige andere aandoeningen, zoals cryptogene organiserende pneumonie, parasitaire infestaties, Churg-Strauss syndroom, medicijnreacties etc., kunnen ook PMI veroorzaken (5-7). Onze patiënte leek echter niet gevangen in bovengenoemde oorzaken vanwege negatieve uitslagen van eosinofiel in BALF, serum parasitaire antilichamen of anti-neutrofiele cytoplasmatische antilichamen, herstel zonder corticosteroïden, en een duidelijke medische voorgeschiedenis. Tot nu toe heeft geen enkele literatuur de associatie van PMI met hysteromyoma beschreven. In ons geval was een langdurige Mp-herinfectie het meest waarschijnlijk vanwege de verhoogde CAT (1:256), een positief serum Mp IgG-antilichaam en de viervoudige toename daarvan in herstelserum (3,8). Bovendien leidt azithromycine, waarvan algemeen wordt aangenomen dat het ontstekingsremmend en efficiënt is voor Mp, tot zowel klinische als radiografische verbeteringen.

Mp is goed voor ongeveer 15% tot 20% van alle gevallen van community-acquired pneumonie en wordt vaak geassocieerd met uitbraken (9). Hoewel eerdere rapporten aantoonden dat matglasverzwakking en luchtruimopacificatie die fragmentarisch en segmentaal of niet-segmentaal verdeeld was, veel voorkomende radiologische kenmerken van Mp-infectie waren, zijn er een paar gevallen gemeld die zich presenteerden als PMI (10-13). De klinische karakteristieken van die gevallen zijn samengevat in Tabel 2. De patiënten bij wie de Mp-infectie door middel van verschillende methoden werd bevestigd, konden man of vrouw zijn, en hun leeftijd varieerde van 11 tot 71 jaar. Het begin van de symptomen werd in alle gevallen gekenmerkt door koorts, die gepaard kon gaan met hoest, spierpijn, keelpijn enz. WBC en neutrofielen waren gelijktijdig verhoogd bij twee patiënten, zoals bij ons, terwijl WBC en eosinofielen gelijktijdig verhoogd waren bij slechts één patiënt bij wie ook een verhoogd serum IgE werd gevonden. Alle gevallen herstelden na behandeling met antibiotica specifiek tegen atypische organismen, corticosteroïden, of een combinatie van beide. Onze patiënte reageerde goed op azithromycine, en er werden geen bijkomende corticosteroïden toegediend.

De beeldvormingsmanifestaties van PMI toegeschreven aan Mp-infectie kunnen divers zijn. In een geval gerapporteerd door Foy et al., presenteerde de patiënt zich als incomplete consolidatie in de linker onderkwab die 4 en een half jaar later veranderde in infiltraat in de rechter perihilar regio (10). Yang beschreef een 11-jarige jongen die voorbijgaande pulmonale massa’s ontwikkelde in het vroege stadium van Mp infectie (13). Van belang is dat Llibre et al. een ander geval meldden dat aanvankelijk een segmentaal infiltraat in de rechter onderkwab en een alveolair infiltraat in de linker bovenkwab had op basis van een röntgenogram van de borstkas (12). En een herhaald röntgenogram van de borstkas, dat 1 maand later werd gemaakt, toonde bilaterale, hoofdzakelijk perifere, migrerende vlekvormige infiltraten. Maar deze infiltraten waren verdeeld binnen de gebieden die bij opname waren aangetast. Onze patiënt was vrij ongewoon in die zin dat de fragmentarische of nodulaire opacificaties en infiltraten van parenchym migrerend waren over het gehele longveld, behalve de linker onderste kwab in slechts 3 maanden, die werden geregistreerd door het initiële borst röntgenogram en alle latere CT scans. Voor zover ons bekend, zijn er geen meldingen van Mp-geïnduceerde PMI waarbij zulke uitgebreide longvelden betrokken waren.

Transbronchiale longbiopsie van de huidige patiënt toonde fibroblastisch weefsel in respiratoire bronchiolen en aangrenzende alveolaire kanalen en interstitiële infiltraten van mononucleaire ontstekingscellen op morbide plaatsen. Deze pathologische bevindingen, die leken op veranderingen bij een organiserende longontsteking, kunnen worden herkend als niet-specifieke reacties op infectieus letsel (14). Het is reeds gerapporteerd dat atypische organisme-infectie zal leiden tot organiserende longontsteking in sommige gevallen die kunnen herstellen zonder corticosteroïden zoals de onze (8,15). Onze patiënt presenteerde zich zowel als PMI en organiserende pneumonie, feiten die als volgt kunnen worden geïnterpreteerd: De infectie van Mp aan de lagere luchtwegen activeert macrofagen die vervolgens beginnen met fagocytose. Macrofagen scheiden verschillende cytokinen en chemokinen af die meer neutrofielen en lymfocyten naar de plaats van de infectie lokken. Enerzijds elimineert de versterkte immuunrespons (met inbegrip van de productie van Mp-specifiek IgA, IgM, IgG, en T-cel-gemedieerde immuniteit) de organismen in de laesie, maar anderzijds verergert het de ziekte door ontstekingsschade, zoals aantasting van geïnfecteerde cellen en excessieve proliferatie van fibreus weefsel. Na de eliminatie van de pathogenen is het lichaam in staat de beschadigde cellen te herstellen en de nieuw gevormde fibreuze weefsels af te breken, een proces dat door Epler e.a. als histopathologisch omkeerbaar werd beschouwd bij patiënten met een organiserende longontsteking (14). Echter, vanwege de intracellulaire locatie en de variant in oppervlakte-antigenen, zou Mp een recidief of nieuwe laesies in de long induceren (16).

In conclusie, voor zover wij weten, is dit het eerste goed gedocumenteerde geval van Mp infectie die zich presenteert als PMI. Verschillende rapporten kunnen worden samengevat tot een punt dat PMI met organiserende pneumonie meer moet worden gedefinieerd als een syndroomcomplex dat kan worden gezien bij patiënten met een verscheidenheid aan oorzaken (11,13,15). Hoewel zeldzaam, moet Mp-infectie worden overwogen bij patiënten met dit patroon en slechte resolutie van empirische anti-infectie behandeling.