Discussie en implicaties voor infectiebeheersing tijdens influenza A (H5) Pandemie
In principe kunnen influenzavirussen via 3 routes worden overgedragen: aërosolen, grote druppels, en direct contact met afscheidingen (of met fomites). Deze drie routes sluiten elkaar niet uit en kunnen, zoals hierboven opgemerkt, bij natuurlijke infecties moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn.
Voor een beslissing over het gebruik van N95-ademhalingstoestellen bij een pandemie is het voldoende aan te tonen dat aërosoloverdracht in aanzienlijke mate optreedt. Het bewijs voor de overdracht via aërosolen, dat hierboven is besproken, lijkt overtuigend. Ondanks het bewijs dat voor aërosoloverdracht wordt aangevoerd, wordt in veel richtsnoeren of overzichtsartikelen toch routinematig gesteld dat “overdracht via grote druppels wordt verondersteld de belangrijkste wijze van overdracht van influenza te zijn” (of soortgelijke beweringen), zonder dat dit wordt gestaafd door eerder gepubliceerde studies of empirische bevindingen. Ondanks uitgebreid zoeken heb ik geen studie gevonden die aantoont dat overdracht via grote druppels overheerst en dat aërosoloverdracht verwaarloosbaar (of onbestaand) is. Verslagen over veel uitbraken suggereren dat influenza-aerosolen snel worden verdund, omdat langeafstandsinfecties het spectaculairst optreden in situaties van mensenmassa’s en slechte ventilatie (25,26). Maar zelfs als langeafstandsinfecties niet snel optreden wanneer er voldoende ventilatie is, sluit dit niet uit dat er op kortere afstand infectieuze deeltjes in het micron- of submicrongebied aanwezig zijn, waartegen chirurgische maskers weinig bescherming zouden bieden (29,30). Veel infectiebestrijders hebben aangevoerd dat de invoering van voorzorgsmaatregelen tegen grote druppels in instellingen voldoende is gebleken om influenza-uitbraken te onderbreken en dat aërosoloverdracht daarom verwaarloosbaar lijkt. Dit bewijsmateriaal is helaas niet overtuigend vanwege verschillende verstorende of verzachtende factoren. Ten eerste kunnen uitbraken van respiratoir syncytieel virus verward worden met influenza-uitbraken (9), tenzij een nauwkeurige laboratoriumdiagnose wordt verkregen, waardoor de waargenomen “effectiviteit” van voorzorgsmaatregelen met grote druppels tegen influenza kunstmatig zou worden verhoogd. Ten tweede wordt serologisch onderzoek vaak niet uitgevoerd, waardoor asymptomatische infecties niet worden gedocumenteerd (onder gezondheidswerkers is een groot deel van de influenza-infecties asymptomatisch of wordt verward met een andere ziekte). Ten derde, aangezien we ons in een interpandemische periode bevinden en de virussen die momenteel circuleren al tientallen jaren van verwante stammen afkomstig zijn, hebben we allemaal een gedeeltelijke immuniteit tegen deze virussen, immuniteit die nog wordt versterkt bij gevaccineerde gezondheidswerkers. Er is zelfs beweerd dat na tientallen jaren van circulatie de huidige menselijke influenzavirussen een geleidelijke verzwakking ondergaan (32). Tenslotte bieden chirurgische maskers (gebruikt bij voorzorgsmaatregelen tegen grote druppels) geen betrouwbare bescherming tegen aërosolen, maar zij hebben niettemin een gedeeltelijk beschermend effect, hetgeen de zaak nog verwarrender maakt (29,30).
De situatie met een pandemische stam van influenza A (H5) zou daarentegen maar al te duidelijk worden, omdat niemand enige mate van immuniteit tegen een dergelijk virus zou hebben, vaccins maandenlang niet beschikbaar zouden zijn, en deze virussen waarschijnlijk zeer virulent zouden zijn. Hoewel een efficiënte overdracht van het A(H5N1)-virus van mens op mens nog niet is waargenomen (op welke wijze dan ook), is de overdracht van influenza A(H5N1) door aërosolen van ganzen op kwartels in het laboratorium wel aangetoond (33). Dus zelfs in de huidige incarnatie van A (H5N1) kan infectie door het virus aërosolen genereren die besmettelijk zijn voor zeer vatbare gastheren. Voor zover bekend is een van de belangrijkste obstakels voor een efficiënte overdracht van mens op mens van influenza A (H5N1) de huidige voorkeur van het virus voor specifieke siaalzuurreceptoren. De huidige stammen hebben nog steeds een voorkeur voor α-2,3-gekoppelde siaalzuren, wat typisch is voor aviaire influenzavirussen, terwijl humane influenzavirussen zich bij voorkeur binden aan α-2,6-gekoppelde siaalzuren (34-36). Naar alle waarschijnlijkheid is een van de mutaties die nodig zijn om influenza A (H5N1) tot een pandemische stam te laten uitgroeien, de verandering van de receptoraffiniteit ten gunste van α-2,6-gekoppelde siaalzuren. Voor de pandemische influenza A (H1N1)-stam van 1918 waren voor deze verandering slechts 1 of 2 aminozuursubstituties nodig (36). Als er eenmaal een sterk overdraagbare stam van influenza A (H5) is ontstaan, zal deze zich waarschijnlijk gedeeltelijk via aërosolen verspreiden, net als andere menselijke influenzavirussen.
Recente studies hebben aangetoond dat terwijl epitheelcellen in de menselijke luchtwegen voornamelijk de α-2,6-siaalzuurreceptor tot expressie brengen, cellen die de α-2,3-receptor tot expressie brengen slechts sporadisch werden gedetecteerd in de bovenste luchtwegen; meetbare expressie van α-2,3-gekoppelde siaalzuurreceptoren werd echter gevonden in sommige cellen in het alveolaire epitheel en op de kruising van alveolus en terminale bronchiole (35). Binding van influenza A (H5N1)-virus kan worden aangetoond in menselijke weefseldelen van de luchtwegen in een verdeling die overeenkomt met die van de α-2,3-receptoren in de luchtwegen (34,35). Dit patroon van virusbinding correleert goed met autopsiebevindingen, die uitgebreide alveolaire schade laten zien (34,37), en correleert ook goed met de waarneming dat recuperatie van het A(H5N1)-virus veel moeilijker is uit neusswabs dan uit keelswabs (37). In de ademhalingswegen lijken de huidige stammen van A (H5N1) dus vooral (misschien wel uitsluitend) de lagere luchtwegen te infecteren. Als dat inderdaad het geval is, suggereert dit op zijn beurt dat gevallen van vogelgriep bij de mens werden opgelopen door blootstelling aan een aërosol, aangezien grote druppels het virus niet in de onderste luchtwegen zouden hebben verspreid. (Een andere hypothese zou gastro-intestinale infectie kunnen zijn, gevolgd door viremie en verspreiding, maar niet alle patiënten hebben gastro-intestinale symptomen). Gezien de sterke aanwijzingen voor aërosoloverdracht van influenzavirussen in het algemeen, en de hoge letaliteit van de huidige stammen van aviaire influenza A (H5N1) (37), lijkt het rationeel om het gebruik van N95-ademhalingsmaskers, en niet van chirurgische maskers, aan te bevelen als onderdeel van de beschermende uitrusting.
Er zijn onlangs verschillende richtlijnen voor infectiebeheersing bij influenza gepubliceerd, sommige specifiek gericht op de huidige stammen van A (H5N1), andere als onderdeel van meer uitgebreide pandemieplannen die niet alleen ingaan op de opkomst van een pandemische vorm van A (H5), maar ook op die van andere soorten pandemische influenzavirussen. Hoewel de overdracht van mens op mens van A (H5N1) tot dusver zeer inefficiënt is, nopen de hoge letaliteit van de infectie en het potentieel voor mutaties tot voorzichtigheid. Het gebruik van N95-ademhalingstoestellen is opgenomen in de aanbevelingen van 2004 van de Centers for Disease Control and Prevention voor gezondheidswerkers die patiënten behandelen met bekende of vermoede aviaire influenza (38). In de huidige (april 2006) richtsnoeren van de Wereldgezondheidsorganisatie voor aviaire influenza wordt het gebruik van voorzorgsmaatregelen via de lucht aanbevolen wanneer dat mogelijk is, waaronder het gebruik van N95-ademhalingsapparatuur bij het betreden van patiëntenkamers (39).
De huidige pandemieplannen verschillen aanzienlijk in hun aanbevelingen voor voorzorgsmaatregelen inzake infectiebeheersing en persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE). In de huidige versie van het Canadese pandemieplan worden alleen chirurgische maskers aanbevolen, waarbij geen rekening wordt gehouden met gegevens die de overdracht van influenza via aërosolen aantonen (4). De Amerikaanse pandemieplannen (5) en de Britse plannen van zowel de National Health Service (beschikbaar via http://www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/
PublicationsPolicyAndGuidanceArticle/fs/en?CONTENT_ID=4121735&chk=Z6kjQY) en het Health Protection Agency (http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/influenza/pandemic/pdfs/HPAPandemicplan.pdf), erkennen de bijdrage van aërosolen bij influenza, maar bevelen merkwaardigerwijs chirurgische maskers aan voor routinezorg; het gebruik van N95-ademhalingsapparatuur is gereserveerd voor bescherming tijdens “aërosolproducerende procedures” (5,40). Deze aanbevelingen gaan voorbij aan het feit dat infectieuze aërosolen ook door hoesten en niezen worden gegenereerd. Het Australische beheersplan voor pandemische influenza (juni 2005) beveelt N95-ademhalingstoestellen aan voor gezondheidswerkers (http://www.health.gov.au/internet/wcms/Publishing.nsf/Content/phd-pandemic-plan.htm), en in Frankrijk beveelt het Plan gouvernemental de prévention et de lutte <<Pandémie grippale>>(januari 2006) FFP2-ademhalingstoestellen (gelijkwaardig aan N95-ademhalingstoestellen) aan (http://www.splf.org/s/IMG/pdf/plan-grip-janvier06.pdf). Gezien het wetenschappelijk bewijs dat de overdracht van influenza via aërosolen ondersteunt, lijkt het noodzakelijk de huidige aanbevelingen voor persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) opnieuw zorgvuldig te bestuderen.