Systemische Lupus Erythematosus (SLE)

In vogelvlucht

Systemische lupus erythematosus (SLE) is een auto-immuunziekte met meerdere systemen die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van verschillende autoantilichamen, de vorming van immuuncomplexen (IC’s) en ontstekingen in verschillende organen.

SLE-symptomen kunnen zich in de loop van maanden of jaren langzaam ontwikkelen, of plotseling optreden. Ze zijn breed gebaseerd op de betrokkenheid van verschillende orgaansystemen. De meest voorkomende symptomen zijn aanhoudende vermoeidheid, artritis-achtige pijn in een of meer gewrichten (maar geen of weinig gewrichtsschade), spierpijn, koorts, huiduitslag, gevoeligheid voor ultraviolet licht, haaruitval, en ontsteking en beschadiging van organen en weefsels (d.w.z. nieren, longen, hart, centraal zenuwstelsel, en bloedvaten).

Bijna alle SLE patiënten hebben lichte tot extreme vermoeidheid. Zelfs lichte vermoeidheid beïnvloedt het vermogen om deel te nemen aan dagelijkse activiteiten en lichaamsbeweging. Toenemende vermoeidheid kan een opflakkering van de symptomen voorspellen.

Joint pain, one of the most common symptoms, is often accompanied by redness and swelling. Het komt voor bij ongeveer 90% van de patiënten. De meest frequent aangedane gewrichten zijn vingers, polsen, ellebogen, knieën en enkels, vaak gelijktijdig aan beide zijden van het lichaam. De pijn is zelden gelijkmatig; het verbetert in de loop van de dag en komt dan weer terug. Ochtendstijfheid kan ook worden gemeld. De ernst van de pijn varieert van mild tot ernstig.

Laaggradige koorts komt bij 90% van de patiënten voor. Zij wordt gewoonlijk veroorzaakt door het ontstekingsproces van de ziekte, niet door een infectie. Het kan opflakkeren tijdens een acute lupuscrisis.

Huidontsteking en huidlaesies kunnen worden gezien bij ongeveer 75% van de patiënten. Ongeveer de helft van deze laesies zijn lichtgevoelig (d.w.z. dat ze verergeren bij blootstelling aan zonlicht). Typische huidafwijkingen zijn een vlindervormige uitslag op de wangen en de neusbrug en schijfvormige laesies (muntvormige, ronde, verheven schilfervormingen die tot littekenvorming kunnen leiden). Ontsteking van de bloedvaten in de huid veroorzaakt rode striemen, kleine roodachtige vlekken op de huid of de nagelbedden, en zweren op de slijmvliezen. Sommige patiënten hebben alleen huidsymptomen (discoïde lupus). Haaruitval is een frequente bevinding bij SLE. Alopecia kan blijvend zijn door beschadiging van de follikels door huidlaesies of van voorbijgaande aard indien het optreedt zonder huiduitslag.

Stoornissen van het zenuwstelsel kunnen zich ontwikkelen als onderdeel van de ziekte. Ze omvatten toevallen, zenuwverlamming, ernstige depressie, psychose, en beroerte. Het meest voorkomende symptoom is hoofdpijn, hoewel andere symptomen, zoals denk- en geheugenstoornissen, persoonlijkheidsveranderingen en gevoelloosheid of zwakte in armen en benen, ook kunnen voorkomen.

SLE tast ook het hart en de bloedvaten aan. Het ontstekingsproces kan pericarditis, ontwikkeling van vegetaties op hartkleppen (Libman-Sachs endocarditis), en vasculitis veroorzaken. Pericarditis kan op een hartaanval lijken, omdat het zich uit in hevige, plotselinge pijn in het midden van de linkerzijde van de borstkas die zich kan uitbreiden naar de nek, rug, schouders of armen. Sommige patiënten met SLE ontwikkelen het fenomeen van Raynaud. Bij de getroffen personen kan koude of stress spasmen veroorzaken in de aangetaste bloedvaten, hetgeen pijn in de vingers en tenen veroorzaakt. De aangetaste huid voelt gevoelloos, tintelend en koud aan.

Zwellen van handen en voeten wijst op nierbeschadiging, hetgeen tot nefritis kan leiden.

SLE kan ontsteking van de pleurale membranen van de longen en ophoping van vocht in de pleurale ruimte veroorzaken. Dit kan leiden tot pijn op de borst, kortademigheid en hoesten en kan worden verward met longembolie en longontsteking.

Bijna 50% van de SLA patiënten heeft tekenen van hemolytische anemie, leukopenie en thrombocytopenie. Hoewel stollingsproblemen bij SLE meestal leiden tot bloedingen en blauwe plekken, vertonen sommige patiënten die antifosfolipide antilichamen ontwikkelen tekenen van trombose. Vrouwen met deze antistoffen kunnen een hogere incidentie van spontane miskramen hebben.

Andere symptomen zijn droogheid van de ogen en de mond (sicca syndroom), gezwollen lymfeklieren, menstruele onregelmatigheden, slaapstoornissen zoals restless legs syndroom en slaapapneu, verlies van eetlust, misselijkheid en gewichtsverlies.

Welke testen moet ik aanvragen om mijn klinische diagnose te bevestigen? Bovendien, welke vervolgonderzoeken kunnen nuttig zijn?

Er is geen enkele test die SLE kan bevestigen of uitsluiten. Daarom is het noodzakelijk een reeks testen uit te voeren om de diagnose te stellen en de voortgang van de ziekte te controleren. In het algemeen zijn er drie doelstellingen bij laboratoriumtesten:

bevestigen van een diagnose met klinische tekenen en symptomen die op de ziekte wijzen, in het bijzonder bij het onderscheiden van SLE van andere reumatologische ziekten en het bepalen van de mate van orgaanbetrokkenheid

het bewaken van de effectiviteit van therapie

het onderscheiden van lupus subsets die specifieke klinische implicaties hebben

het testen op auto-antistoffen

Antinucleaire antistoffen (ANA’s) is een goede screeningstest voor SLA, aangezien hoge niveaus van ANA’s bij meer dan 98% van de patiënten met SLA kunnen worden gevonden. Er zijn echter andere aandoeningen die hoge ANA-spiegels kunnen veroorzaken, zodat deze test niet afzonderlijk kan worden gebruikt voor de diagnose van SLE. Een ANA titer van 1:40 of hoger wordt als positief beschouwd. Een ANA titer van minder dan 1:40 is nuttig om SLE bij kinderen uit te sluiten (gevoeligheid van 98%). Een herhaalde negatieve uitslag maakt de diagnose SLE onwaarschijnlijk maar niet onmogelijk. De ANA titer correleert niet met de ernst van de ziekte. Het patroon van het ANA (homogeen (diffuus), gespikkeld, perifeer (rand)) is in het algemeen niet behulpzaam, behalve het perifere patroon dat bijna uitsluitend bij SLE wordt gezien.

Er zijn verschillende ANA subtypes die bij SLE patiënten kunnen worden gevonden. Dit zijn anti-dubbelstrengs DNA (anti-ds DNA), anti-Smith (anti-Sm), anti-Ro (ook anti-SSA genoemd), anti-La (ook anti-SSB genoemd), en anti-histon antilichamen.

Anti-ds DNA antilichamen kunnen bij 70% van de SLE patiënten worden gevonden en zijn kenmerkend voor actieve ziekte. Hoge niveaus wijzen vaak op nierbeschadiging. Anti-ds DNA-spiegels hebben de neiging in de tijd te fluctueren in correlatie met de ziekteactiviteit en zijn goed voor het monitoren van SLA-patiënten op tekenen van verergering van de ziekte.

Anti-ds DNA antilichamen worden gewoonlijk alleen bij SLE gevonden en zijn aanwezig bij 30-40% van de patiënten. Zij zijn zeer diagnostisch voor SLA maar correleren gewoonlijk niet met ziekteactiviteit of klinische manifestaties. Hoewel veel lupus patiënten deze antistof niet hebben, wijst de aanwezigheid ervan bijna altijd op SLE.

Anti-Ro antilichamen karakteriseren verschillende lupus subtypes, maar zij zijn niet lupus-specifiek, omdat zij vaak worden gevonden bij patiënten met het syndroom van Sjogren. Zij worden aangetroffen bij subacute cutane SLE, die wordt gekenmerkt door zongevoelige huiduitslag die niet tot littekenvorming leidt. Zij worden ook in verband gebracht met het neonatale lupussyndroom, waarbij antilichamen van de moeder de placenta passeren en lichtgevoelige huiduitslag en congenitaal hartblok bij de getroffen baby’s veroorzaken. Daarom moeten alle vrouwelijke SLE-patiënten in de vruchtbare leeftijd op deze antistof worden gescreend. Anti-La antilichamen worden gewoonlijk geassocieerd met anti-Ro en in verband gebracht met een verminderd risico op nefritis.

Anti-histon antilichamen worden gevonden bij 60% van alle patiënten met SLA en bij 90% van de patiënten met door geneesmiddelen veroorzaakte lupus.

Antifosfolipide antilichamen verhogen het risico op trombose en worden in verband gebracht met miskramen en andere zwangerschapscomplicaties, beroertes, hartaanvallen en bloedklonters in bijna elk deel van het lichaam. Het antifosfolipidensyndroom (APS) wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van deze auto-antilichamen en een voorgeschiedenis van veneuze of arteriële trombose of frequente miskramen. Dit syndroom komt vaak voor bij SLE maar kan zich ook onafhankelijk ontwikkelen. Deze antilichamen veroorzaken de valse VDRL test voor syfilis, die vaak bij SLE wordt gezien.

Fosfolipide antilichamen kunnen worden opgespoord door lupus anticoagulant (LA) testen en anticardiolipine antilichaam testen. L is een niet-specifieke stollingsremmer. Als een initiële gevoelige geactiveerde protrombinetijd op basis van laag fosfolipide en/of een verdunde russell-gifaddertest verlengd is, bevestigen mengonderzoeken met normaal plasma en correctieonderzoeken met een overmaat fosfolipide het bestaan van LA. Anticardiolipinetests worden uitgevoerd met de enzyme-linked immunosorbent assay. Hoge titers IgG anticardiolipine (>50 IE) wijzen op een hoog risico van trombose.

SLE patiënten kunnen andere auto-antilichamen ontwikkelen, waaronder antilichamen tegen ribonucleoproteïne (RNP), antilichamen tegen SR eiwitten, anti-erytrocyt antilichamen, anti-plaatjes antilichamen, anti-neuronale antilichamen, en anti-ribosomale antilichamen. Anti-neuronale antilichamen moeten in de CSF-vloeistof worden getest. Geen van deze antilichamen is specifiek voor SLA.

Aanvullende testen

Hoewel de volgende testen niet specifiek zijn voor SLE, kunnen zij bijdragen tot de diagnose, de ernst van de ziekte beoordelen en de effecten van de behandeling controleren.

Erythrocyte sedimentatie (ESR) en C-reactive protein (CRP) zijn niet-specifieke markers van ontsteking en zijn gewoonlijk niet verhoogd bij SLE.

CBC kan tekenen vertonen van hemolytische anemie, leykopenie en trombocytopenie.

Urine onderzoek (urineonderzoek en microscopie) is nuttig bij het beoordelen van de nierbetrokkenheid. Aanwezigheid van rode cellen en eiwit wijst op actieve nierontsteking in afwezigheid van blaas- en nierinfectie.

Bij actieve lupus kunnen de leverenzymen ALT en AST verhoogd zijn, maar zullen na behandeling weer normaal worden. In geval van nierbetrokkenheid en vermindering van de nierfunctie zullen BUN en creatinine boven de normale waarden liggen. Spierenzymen (CPK) kunnen hoog zijn als gevolg van spierontsteking.

Andere nuttige tests zijn C3 en C4 complement component (verhoogde niveaus kunnen voorspellend zijn voor glomerulonefritis bij SLE), reumafactor (kan positief of negatief zijn), serum proteïne elektroforese (toont verhoogde gamma globulines), cryoglobulines (vaak positief), en direct Comb’s test (vaak positief).

Volgonderzoek

Bij SLE-patiënten met huiduitslag toont een directe immunofluorescentietest op de huidbiopsie vaak de aanwezigheid aan van antilichamen (IgG, IgM en IgA), C3 complement en/of fibrinogeen afgezet op de overgang van dermis en epidermis (positieve “lupus band test”). Een confluente vlek met alle vijf eiwitten houdt een waarschijnlijkheid van meer dan 99% in dat er sprake is van SLE; indien vier eiwitten aanwezig zijn, een waarschijnlijkheid van 95%; drie eiwitten, een waarschijnlijkheid van 86%; en twee eiwitten, een waarschijnlijkheid van 60%, mits IgG een van de eiwitten is. Deze antilichamen kunnen ook worden aangetroffen op de niet aangetaste huid (blootgesteld aan de zon en niet blootgesteld aan de zon) en hebben een veel grotere kans aanwezig te zijn bij actieve SLE dan bij inactieve ziekte. De biopsie zal geen onderscheid maken tussen systemische en discoide lupus, maar kan wel andere ziekten uitsluiten.

Indien chemisch onderzoek wijst op nierbetrokkenheid, kan een nierbiopsie worden verricht om de aanwezigheid van lupus nefritis vast te stellen. Dit is niet absoluut nauwkeurig, maar het helpt bij het bepalen van de behandeling. Elektronenmicroscopie kan bijzonder belangrijk zijn voor het verkrijgen van cruciale informatie over de mate van nierschade.

Zijn er factoren die de laboratoriumuitslagen kunnen beïnvloeden? In het bijzonder, gebruikt uw patiënt medicijnen – vrij verkrijgbare geneesmiddelen of kruiden – die de laboratoriumuitslagen kunnen beïnvloeden?

Een positieve ANA uitslag betekent niet noodzakelijkerwijs dat een patiënt SLE heeft, aangezien de meeste ANA-positieve personen geen SLE hebben. Deze bevinding komt voor bij andere bindweefselziekten, zoals het syndroom van Sjogren, sclerodermie, reumatoïde artritis en jeugdreumatoïde artritis, alsmede bij fibromyalgie. ANA kan ook worden aangetroffen bij gezonde personen. In deze gevallen zijn de ANA titers lager en hebben ze een ander immunofluorescerend patroon.

De prevalentie van SLE in de bevolking beïnvloedt de percentages positieve ANA testen. Populaties met een lage prevalentie van de ziekte, zoals patiënten in de eerstelijnsgezondheidszorg, hebben hogere fout-positieve ANA-percentages bij een 1:40 verdunning. Daarom moeten ANA-titers alleen worden verkregen bij patiënten die aan specifieke klinische criteria voldoen. Wanneer ANA-titers worden gemeten, moeten de laboratoria de ANA-spiegels zowel bij de 1:40- als bij de 1:60-verdunning rapporteren en het percentage normale personen vermelden dat bij elke verdunning positief is. Uit gegevens blijkt dat 32% van de algemene bevolking ANA-testen had die positief waren bij een 1:40 verdunning en 5% bij een 1:60 verdunning.

Zekere geneesmiddelen, zoals hydralazine, isoniazide, procainamide, chloorpromazine, en sommige anti-epileptica, kunnen een vals-positieve ANA-test veroorzaken.

Welke laboratoriumuitslagen zijn absoluut bevestigend?

Er zijn geen bevestigende laboratoriumuitslagen voor SLE.

Hoewel laboratoriumuitslagen essentieel zijn bij het vaststellen van de aanwezigheid van 4 van de 11 diagnostische criteria van SLA – bewijs van nierziekte (verhoogd BUN en creatinine, aanwezigheid van rode bloedcellen en eiwitten in de urine), bloedstoornissen (hemolytische anemie, leukopenie, trombocytopenie), immunologische afwijkingen (anti-DNA antilichamen, lupus anticoagulans of fout-positieve test op syfilis), en aanwezigheid van antinucleaire antilichamen – deze zijn gewoonlijk niet voldoende om de diagnose SLE te stellen.