March/April 2010 Issue
Treating Child Abuse Trauma With EMDR
By Deborah R. Huso
Social Work Today
Vol. 10 No. 2 P. 20
EMDR is succesvol gebleken in het behandelen van trauma’s van kindermishandeling bij slachtoffers en overlevenden, jong en oud.
Met meer dan 3 miljoen gevallen van kindermishandeling die jaarlijks in de Verenigde Staten worden gemeld en waarschijnlijk nog veel meer gevallen die niet worden gemeld, worden maatschappelijk werkers geconfronteerd met een vaak ontmoedigende klantenlijst van kinderen en volwassenen die het slachtoffer zijn of zijn geweest van misbruik en verwaarlozing. Als deze mensen niet behandeld worden, is de kans dat ze een leven leiden vol middelenmisbruik, opsluiting, ongewenste zwangerschappen en toekomstige psychische aandoeningen vele malen groter.
In de laatste twee decennia hebben onderzoekers echter grote vooruitgang geboekt bij het ontwikkelen van methoden voor de behandeling van slachtoffers en overlevenden van kindermishandeling, waaronder therapieën die even goed (en in sommige gevallen beter) werken bij kinderen als bij volwassenen. Een van de meest succesvolle van deze behandelingen is Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), een therapeutisch proces dat gebruik maakt van oogbewegingen, geluiden en herhalende bewegingen om cliënten te helpen traumatische herinneringen sneller te verwerken en ermee in het reine te komen dan gesprekstherapie alleen. En aangezien veel kinderen en sommige volwassenen niet in staat zijn om traumatische ervaringen te verbaliseren, kan EMDR vaak de doorbraak bieden die meer traditionele therapieën niet kunnen bieden.
Hoe EMDR werkt
EMDR is een therapeutische behandeling die gebruik maakt van oogbewegingen, geluiden, of pulsaties om de hersenen te stimuleren. Het gebruik van deze zintuiglijke ervaringen in combinatie met het focussen op een traumatische herinnering kan veranderingen in de hersenen teweegbrengen die een cliënt helpen symptomen van depressie, woede en angst te overwinnen, naast andere aandoeningen. Francine Shapiro, PhD, uitvoerend directeur van het EMDR Instituut, ontwikkelde het proces 20 jaar geleden. Hoewel onderzoekers niet met zekerheid kunnen zeggen waarom EMDR werkt bij het helpen van patiënten bij het verwerken van trauma’s, is het nu de meest onderzochte psychotherapeutische behandeling voor posttraumatische stressstoornis (PTSS).
In tegenstelling tot langdurige blootstellingstherapie (PET), vereist EMDR niet noodzakelijkerwijs dat de cliënt zijn of haar trauma hardop vertelt of het in een bepaalde volgorde behandelt. De therapeut volgt de cliënt gewoon op zijn of haar reis door het geheugen terwijl hij of zij regelmatig vraagt wat hij of zij opmerkt. Wanneer elke nieuwe fase van de herinnering is bereikt, “installeert” de therapeut de herinnering met oogbewegingen of tikken. In wezen stelt een EMDR-sessie een cliënt in staat om mentaal een verontrustende herinnering in korte doses te bezoeken terwijl hij of zij zich tegelijkertijd concentreert op een externe stimulus. Niet alleen helpt EMDR cliënten nieuwe associaties te creëren met traumatische herinneringen, het helpt ook de gevoeligheid te verminderen voor externe gebeurtenissen die deze herinneringen kunnen triggeren, terwijl het hen in staat stelt controle uit te oefenen over de toekomst.
Het gebruik van EMDR met kinderen
Ricky Greenwald, PsyD, universitair hoofddocent aan de SUNY University at Buffalo School of Social Work en uitvoerend directeur van het Trauma Instituut & Child Trauma Institute, heeft in de loop van de laatste twee decennia uitgebreid over EMDR geschreven. Auteur van EMDR Within a Phase Model of Trauma-Informed Treatment, hij is een van de vroegste deskundigen op dit gebied en heeft EMDR toegepast in zijn begeleiding van meer dan 1.000 mensen.
Hoewel hij toegeeft dat het gebruikelijker is voor therapeuten om PET te gebruiken bij het werken met kindertrauma’s, is hij een sterk voorstander van het gebruik van EMDR bij kinderen. Hoewel het meeste EMDR-onderzoek is uitgevoerd bij volwassenen, gelooft hij dat de behandeling vooral goed werkt bij kinderen, omdat zij sneller aan het proces wennen dan volwassenen. En hij wijst erop dat het consequent beter heeft gewerkt dan cognitieve gedragstherapie (CGT) bij het bieden van een snellere oplossing voor traumaslachtoffers.
Natalie Robinson, LICSW, een consultant en trainer die EMDR al 15 jaar in haar praktijk gebruikt, is een groot voorstander van het gebruik van de techniek bij kinderen. Overlevenden van kindermishandeling maken een groot deel uit van haar cliëntenbestand en ze heeft gemerkt dat als het om kinderen gaat, praattherapie vaak niet genoeg is om hen te genezen. Robinson zegt dat EMDR eigenlijk lastiger is bij volwassenen, vooral in gevallen van seksueel misbruik, omdat die volwassenen moeite hebben om wie dan ook te vertrouwen, zodat het tijd kost om een band met de therapeut te creëren voordat ze zelfs maar kunnen overwegen om verder te gaan met EMDR.
Waarom het werkt
Greenwald gelooft dat de belangrijkste reden waarom EMDR zo effectief is, is omdat het in de geest van de cliënt gebeurt. “Mensen denken gemiddeld zeven keer sneller dan ze praten”, zegt hij, en omdat de cliënt bij EMDR niet alles hoeft uit te praten wat hij of zij mentaal meemaakt, kunnen mensen sneller met traumatische herinneringen omgaan.
Greenwald zegt dat, omdat de overlevende van het trauma zich concentreert op de herinnering samen met iets externs, het een dubbele focus creëert die het individu in staat stelt om tegelijkertijd zowel in de herinnering te zijn als er een waarnemer van te zijn.
“Het combineert psychoanalyse, lichaamssensaties en psychotherapie in één keer,” voegt Robinson toe. “Het heeft ook een beetje hypnotherapie, dus het biedt echt het beste uit vele werelden van therapie.”
Robinson zegt dat alleen praten alleen de linkerkant van de hersenen van een slachtoffer bereikt, terwijl EMDR beide hersenhelften stimuleert. “EMDR stelt ons in staat synapsen in de hersenen op te bouwen rond traumatische ervaringen,” legt ze uit. “Het stelt het slachtoffer in staat zijn of haar ervaring te combineren met wijsheid.” Robinson zegt dat één manier om EMDR te begrijpen is om het te zien als REM-slaap. Het helpt mensen hun herinneringen te verwerken en ze in het verleden te plaatsen in plaats van in het heden.
Joanne Twombly, LICSW, die werkt in een privépraktijk in Waltham, MA, gebruikt EMDR al ongeveer 10 jaar voor de behandeling van ernstige dissociatieve stoornissen. Zij werkt met cliënten met wat zij noemt “enorme kindermishandeling problemen” en complexe PTSD. “Wat ik vind is dat bilaterale stimulatie, meestal bilaterale tapping, helpt om copingvaardigheden te installeren,” zegt ze. Twombly wijst erop dat hersenscans aantonen dat de frontale hersenkwabben van traumaslachtoffers vaak aangetast zijn. Ze zegt dat EMDR die frontale kwabben activeert op een manier die praattherapie niet kan. “Trauma blijft steken in het primitieve deel van de hersenen,” voegt Twombly toe. “EMDR komt in het deel van de hersenen waar die vastzittende dingen verblijven.”
Sara Biel, LCSW, gebruikt niet noodzakelijk bilaterale oogbewegingen bij EMDR en zegt dat tikken op handen of knieën net zo goed werkt. “Het gaat om het stimuleren van beide kanten van de hersenen,” legt ze uit. “Het is vergelijkbaar met de oogbewegingen die we hebben tijdens de slaap. Net als slaap helpt EMDR ons het geheugen te verwerken en ervaringen naar het verleden te verplaatsen.”
Greenwald is het niet eens met het idee dat EMDR een beroep doet op zowel de rechter- als de linkerhersenhelft om zijn werk te doen, door erop te wijzen dat de cliënt aan EMDR kan deelnemen door de ogen op en neer te bewegen, in tegenstelling tot rechts en links, en zo die veronderstelde verbinding tussen de twee hersenhelften kan opheffen.
Over de fysieke reden waarom EMDR werkt, is één ding duidelijk: het helpt cliënten onderscheid te maken tussen wat in het verleden belangrijk is en wat nu belangrijk is.
Terwijl CGT veel verschillende therapeutische technieken omvat, zegt Greenwald dat het vooral gericht is op managementvaardigheden. Aan de andere kant transformeert EMDR hoe mensen hun eigen herinneringen ervaren en erop reageren. “Ik geef de voorkeur aan EMDR omdat het goed verdragen wordt en het sneller gaat,” legt Greenwald uit. Hij zegt dat als een cliënt eenmaal EMDR-therapie heeft voltooid, hij of zij in staat zal zijn om een traumatische herinnering opnieuw te bekijken en er niet langer last van te hebben.
Robinson zegt dat ze in haar praktijk een succespercentage van 80% tot 90% heeft ervaren met EMDR, hoewel ze eraan toevoegt dat omdat ze bekend staat om het aanbieden van de behandeling, veel van haar cliënten zeer gemotiveerd zijn.
Wie is het meest geschikt voor EMDR
“Net als alles, werkt het beter bij slachtoffers met een eenmalige episode”, zegt Greenwald. Hij zegt dat single-episode trauma vaak kan worden uitgewerkt in één EMDR-sessie, vooral als de cliënt een ondersteunende familie heeft en een over het algemeen positieve jeugd heeft ervaren.
Hoewel veel onderzoekers beweren dat EMDR niet geschikt is voor iemand met epileptische stoornissen, zegt Greenwald dat hij gelooft dat zowat iedereen een kandidaat kan zijn voor de behandeling. Hij zegt dat hij terughoudend zou zijn om het te gebruiken bij kinderen met autisme, omdat het fysiek pijnlijk voor hen kan zijn. Maar voor de meeste cliënten, zegt hij, is de echte vraag: “Is de cliënt goed voorbereid?” EMDR moet deel uitmaken van een grotere therapie. Het is een fasemodel van behandeling, en de cliënt moet stabiel zijn en op een veilige plaats zijn voordat hij met het proces begint.
Robinson zegt dat EMDR niet altijd de beste optie is voor kinderen, ook al heeft het de neiging sneller te werken dan andere behandelingen, omdat kinderen vaak nog in gevaar zijn als ze voor therapie komen. “Ze moeten in een veilig huis zijn en ze moeten je vertrouwen,” zegt ze. Ze zegt dat EMDR ook ongeschikt is als de cliënt in het ziekenhuis is opgenomen of medicijnen gebruikt.
Twombly is het daarmee eens, en merkt op dat een therapeut EMDR niet moet proberen met iemand die niet stabiel is, en het moet niet worden geprobeerd met dissociatieve stoornissen tenzij de therapeut ervaring heeft met dissociatie. “De meeste van mijn cliënten hebben meer dan 30 jaar behandeling voor trauma gehad,” voegt ze eraan toe, “en ze komen naar me toe omdat niets anders heeft gewerkt.”
Zij voegt er echter snel aan toe dat EMDR niet zal werken bij mensen die geen toegang hebben tot gevoelens. “Mensen die depressief of afgesloten zijn, zullen er niet op reageren,” zegt ze, omdat EMDR inhoudt dat cliënten in contact worden gebracht met hun emoties, zodat ze verlammende reacties op traumatische herinneringen kunnen overwinnen.
Hoe te beginnen
Greenwald adviseert EMDR-beoefenaars om hun cliënt te laten beginnen met iets kleins en behapbaars in plaats van meteen een extreem traumatische ervaring aan te pakken. “Soms is het het beste om te beginnen met de vroegste herinneringen en zo verder te werken,” zegt hij. “Als hetzelfde steeds weer gebeurt in iemands persoonlijke geschiedenis, hoef je niet elke herinnering door te nemen. Je kunt soortgelijke ervaringen groeperen.”
Robinson vraagt cliënten in wezen om hun traumatische herinneringen in een container te stoppen en ze er vervolgens uit te halen om ze stukje bij beetje te bekijken. Twombly zegt dat het containerconcept een belangrijke reden is waarom ze gelooft dat EMDR sneller en effectiever kan werken dan PET, dat dezelfde traumatische ervaringen herhaaldelijk bekijkt. “Je wilt niet iemand die een trauma heeft bovenop een trauma nemen en dat in één keer openmaken,” zegt ze. “Dit is waar EMDR kan helpen. Het heeft therapeuten een manier gegeven om met zoveel mensen te werken die op andere manieren niet door een trauma heen konden komen.”
– Deborah R. Huso is een freelance schrijfster gevestigd in Blue Grass, VA, die regelmatig schrijft over jeugd, familie en sociale kwesties.
Casusstudie: Natalie Robinson, LICSW, die Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) gebruikt in haar eigen praktijk en anderen traint in het gebruik ervan, zegt dat de beste manier om te begrijpen hoe de behandeling werkt, is om het in actie te zien. Enkele jaren geleden assisteerde zij bij het geval van een 10-jarige jongen die een incident van molestatie door een buurman had meegemaakt toen hij 4 jaar oud was. Terwijl het kind zes maanden nadat het incident had plaatsgevonden werd behandeld, kwam hij op 10-jarige leeftijd terug bij zijn therapeut met steeds terugkerende symptomen. Hij kon niet slapen; schreeuwde tegen geluiden in huis, waaronder de televisie; en leek vaak gestoord.
De therapeut van de jongen kwam naar Robinson met de vraag of zij EMDR met het kind wilde proberen. Zoals met al haar cliënten, leidde Robinson de jongen en zijn moeder eerst door het proces van EMDR, waarbij ze uitlegde hoe het werkte, en vervolgens vroeg ze de jongen om haar te helpen een zeer veilige plaats voor hem te vinden om naartoe te gaan wanneer een ervaring hem te veel werd. Het kind kwam met een diorama waarin hij werd beschermd door enkele van zijn favoriete superhelden. Als eerste stap vroeg Robinson de jongen om zich op die veilige plek voor te stellen. Daarna installeerde ze het beeld met behulp van EMDR, waarbij ze zijn ogen een licht heen en weer liet volgen.
Ze vroeg hem en zijn moeder vervolgens het verhaal van zijn molestatie te vertellen, waarbij ze de jongen vroeg haar een handsignaal te geven wanneer hij moest stoppen of naar zijn veilige plek moest gaan. Met de belofte dat hij Batman-gerelateerde voorwerpen zou krijgen, was de jongen overgehaald om naar de kelder van een buurman te gaan. Het belangrijkste probleem van de 10-jarige was dat hij vond dat het incident zijn schuld was, dat het niet zou zijn gebeurd als hij de Batman-attributen niet had gewild. Terwijl Robinson met het kind door zijn ervaring liep, vroeg ze hem na te denken over waar in zijn lichaam hij ongemak voelde. “Voor de rest geef ik geen commentaar,” legt ze uit. “Ik ga gewoon met hem mee op zijn reis.”
Geleidelijk aan werkte de jongen zich door de pijn van de episode heen, zichzelf voorhoudend dat het niet zijn schuld was. “Ik ben nog maar een kind,” zei hij. Telkens als hij een positieve oplossing bereikte, “installeerde” Robinson die met EMDR, door hem te vragen het licht met zijn ogen te volgen. Ze ontdekte ook dat de jongen zich zorgen maakte dat zijn broertje hetzelfde zou overkomen, maar hij besloot dat hij zijn broertje kon vertellen wat hij in een soortgelijk geval moest doen. “Ik weet nu wat ik moet doen,” vertelde hij Robinson aan het eind van de sessie.
Ze vroeg de jongen terug te komen voor een tweede sessie, waarna hij geen symptomen meer ervoer, aldus zijn moeder. “Het is heel zeldzaam dat het zo goed gaat,” voegt Robinson eraan toe. “Bij de meeste mensen duurt het wat langer, maar hij was een kind met een enkel incident en een ondersteunende familie.”
– DRH