Uitslagen bij ouderen: een overzicht

Herzien: Juni 2020 Gepubliceerd: Februari 2013

Inleiding

Onze huid is een complexe structuur van cellen en eiwitten die voortdurend in actie komen om het lichaam te beschermen en de normale functie van het lichaam in stand te houden. Bij een ouder wordende huid neemt het vermogen van de huid om deze processen adequaat te ondersteunen geleidelijk af. De opperhuid wordt dunner en de hoeveelheid collageen, die vroeger in overvloed aanwezig was in de lederhuid, neemt gestaag af. Er ontstaan karakteristieke rimpels en de huid wordt steeds kwetsbaarder. Het aantal Langerhanscellen in de basale laag van de epidermis daalt, waardoor de kans op huidinfecties toeneemt. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de prevalentie van verschillende huidaandoeningen varieert met de leeftijd.

Diagnosticeren van een huiduitslag

Het tijdsverloop van een huiduitslag kan een nuttige leidraad zijn voor de waarschijnlijke differentiële diagnose. Infectieziekten en medicijnreacties geven waarschijnlijk een korte voorgeschiedenis, terwijl psoriasis en eczeem waarschijnlijk al langer aanwezig zijn (Kader 1).

Een aanvullend onderscheid dat nuttige diagnostische informatie oplevert, is de aanwezigheid en de kwaliteit van de jeuk (Kader 2). Premaligne of maligne aandoeningen zoals de ziekte van Bowen zullen meestal asymptomatisch zijn. Psoriasis kan vaak gepaard gaan met lichte jeuk, maar zal zelden slaapverlies door krabben veroorzaken. Toch is slaapverlies door jeuk kenmerkend voor eczeem.

• More than just skin deep: considerations when managing ageing skin

Generaliseerde jeuk (pruritus) is een veel voorkomende klacht bij ouderen. De meest voorkomende oorzaak van gegeneraliseerde pruritus is xerose (droge huid), die gemakkelijk te behandelen is door zeepproducten te vermijden en meer verzachtende middelen te gebruiken. Het is van cruciaal belang om een onderscheid te maken tussen gevallen van wijdverspreide jeuk met een primaire huidziekte (meestal inflammatoir) en die met een secundaire huidziekte veroorzaakt door trauma als gevolg van chronisch krabben (kader 3). De behandeling van pruritus berust op de identificatie van de onderliggende oorzaak, hoewel dit niet altijd mogelijk is (bv. seniele pruritus).

Een waterige crème met 1% menthol is in de meeste gevallen nuttig om de jeuk te verlichten, terwijl behandelingen zoals fototherapie in specifieke gevallen geschikt kunnen zijn. Bij gegeneraliseerde pruritus met excoriaties, is de centrale rugzijde gespaard omdat de patiënt niet in staat is dit gebied te bereiken om te krabben zonder het gebruik van een werktuig (figuur 1). Bij chronisch krabben kunnen zich karakteristieke geërodeerde knobbeltjes ontwikkelen (nodulaire prurigo), die meestal op de benen en armen worden gezien. Kenmerkend is een overheersende aanwezigheid aan de niet dominante zijde. Plaatselijke jeuk kan ook optreden als gevolg van chronisch krabben, resulterend in een focale zone van lichenificatie en hyperkeratose (lichen simplex).

Belangrijke pruritische dermatosen bij ouderen

Scabiës is een intens jeukende infestatie door mens-specifieke mijten. Verspreiding vindt voornamelijk plaats via huid-op-huid contact, hoewel mijten enkele dagen kunnen overleven op kleding en linnengoed. Snelle verspreiding binnen ziekenhuizen en andere instellingen is gebruikelijk, vooral onder ouderen en andere immuno-incompetente personen. Jeuk wordt veroorzaakt door allergische sensibilisatie voor de mijten, uitwerpselen of eieren, die gewoonlijk 2-6 weken na de besmetting duurt. Latere besmettingen geven aanleiding tot een sneller optreden van de huiduitslag en de symptomen. Erythematische papels en excoriaties zijn kenmerkend. Het karakteristieke hol van de schurftmijt is een lineaire grijze draadvormige laesie, vaak met een blaasje aan één uiteinde, en vertegenwoordigt de weg van de vrouwelijke mijt.

Cutane laesies zijn symmetrisch verdeeld en treffen meestal de inter-digitale webruimten, het flexurale aspect van de polsen, de oksels en het middel. Nodules op het scrotum en de penis, of rond areolae zijn bijna pathognomonisch. Het gezicht wordt meestal gespaard. Oudere patiënten die immuungecompromitteerd of immobiel zijn, zijn vatbaar voor besmetting door zeer grote aantallen mijten, die dikke schilferende plaques kunnen veroorzaken. Deze vorm van schurft is algemeen bekend als Noorse of korstschurft en is zeer besmettelijk. Verrassend genoeg is de bijbehorende jeuk vaak minder hevig. De atypische presentatie kan vaak leiden tot een vertraagde diagnose.

Als de diagnose scabiës is gesteld, moeten de patiënt en alle huiscontacten dezelfde dag worden behandeld met permethrin 5% lotion of crème. Dit moet op het hele lichaam worden aangebracht, inclusief hoofd en nek bij ouderen en mensen met immunodeficiëntie. Er moet in het bijzonder op worden gelet dat het product onder de nagels en tussen de vingers en tenen wordt aangebracht. Na het aanbrengen moet het 8 tot 12 uur blijven zitten alvorens te worden afgewassen. Beddengoed, badstof en kleding moeten worden gewassen boven 50oC. Het proces wordt vervolgens een week later herhaald. In geval van allergie voor of resistentie tegen permethrin kan malathion 0,5% waterige vloeistof worden gebruikt. Na uitroeiing kan crotamiton of topische corticosteroïden worden gebruikt om de jeuk, die na succesvolle behandeling nog enkele weken kan aanhouden, onder controle te houden.1

Psoriasis

Het ontstaan van psoriasis vertoont een bimodaal patroon. Laat ontstane psoriasis (piek bij 55 jaar) vertoont vaak niet de karakteristieke goed begrensde, schilferende erythemateuze plaques op de strekspieren, de hoofdhuid, postauriculaire plaatsen en de navel (figuur 2). Laat ontstane psoriasis vertoont ook een zwakkere genetische predispositie. Specifieke klinische bevindingen zoals nagelveranderingen en koebnerisatie zijn nuttige positieve bevindingen. Solitaire psoriasisplaques moeten worden onderscheiden van de ziekte van Bowen, oppervlakkig basaalcelcarcinoom en dermatofytinfecties.

Seborrhoeïsche dermatitis

Seborrhoeïsche dermatitis is een veel voorkomende aandoening die zich meestal beperkt tot plaatsen met een verhoogde talgproductie. De pathogenese van deze aandoening blijft onduidelijk, maar een associatie met verhoogde aantallen malassezia (pityrosporum) gisten wordt onderkend. Seborroïsche dermatitis geassocieerd met de ziekte van Parkinson, stemmingsstoornissen en HIV is vaak meer therapieresistent.2 De hoofdhuid is de meest getroffen plaats en presenteert zich met een fijne witte schaal en een diffuus mild erytheem.

Faciale betrokkenheid is vaak opvallend door zijn symmetrie, met een slecht gedefinieerde vettige schaal van het voorhoofd, binnenste wenkbrauwen, nasolabiale plooien en oren, externe gehoorgang en post-auriculaire gebieden. Op de borst en in de intertrigineuze zones (oksels, liezen en inframamma) zijn de letsels oranjebruin van kleur en kunnen ze lijken op flexurale psoriasis. In zeldzamere gevallen kan een gegeneraliseerde vorm van de aandoening optreden, die aanleiding geeft tot erytrodermie. De behandeling is gericht op het verminderen van de ontsteking en het tegengaan van de overgroei van gist. Plaatselijke steroïden met een lage sterkte, zoals hydrocortison 1% crème, in combinatie met een imidazol voor de laesies in het gezicht en de intertrigineuze zones is gunstig. Twee keer per week gebruik van ketoconazol shampoo op de hoofdhuid, het gezicht en de romp helpt om de remissie te behouden. Tweedelijnstherapieën omvatten corticosteroïden met matige potentie, calcineurineremmers (tacrolimus of pimecrolimus) en systemische imidazolen.

Asteatotisch eczeem

Onbehandelde droge huid kan overgaan in asteatotisch eczeem, dat vaak gelokaliseerd is aan de onderbenen en gekenmerkt wordt door een netwerk van ondiepe barstjes in de huid die lijken op crazy paving (eczeem craquelé). In uitgebreidere gevallen vindt uitbreiding plaats met een vlekkerige betrokkenheid van de dijen en de romp. De mate van pruritus varieert van patiënt tot patiënt. Laat beginnend eczeem bij ouderen is vaak niet geassocieerd met atopie. Het is belangrijk om in deze gevallen mogelijke onderliggende oorzaken te overwegen zoals pre-bullous pemphigoid, overgevoeligheid voor geneesmiddelen en paraneoplastische ziekte. Het vermijden van zeep en irriterende stoffen, een regelmatige emolliërende therapie en topische corticosteroïden vormen de basis van de behandeling. In ernstige gevallen kan systemische behandeling met oraal prednisolon of steroïdsparende immunosuppressiva nodig zijn.

Mycosis fungoides

Mycosis fungoides is de meest voorkomende vorm van cutaan T-cel lymfoom (CTCL), met een mediane leeftijd van begin 55 jaar. Typisch zijn de klonale T-celpopulaties beperkt tot de huid, waardoor er sprake is van een “goedaardig” huidbeperkt lymfoom. De ziekte is meestal licht jeukerig en evolueert van erythemateuze, fijne schilferende vlekken, meestal op niet-blootgestelde plaatsen, naar plaques en tumoren van de huid. De laesies variëren in grootte en zijn soms moeilijk te onderscheiden van tinea corporis, eczeem of psoriasis. Een fijn gerimpeld aspect van het oppervlak van de aangetaste huid is een belangrijke diagnostische aanwijzing (figuur 3). In ernstige gevallen kunnen klonale T-celpopulaties in het bloed of beenmerg worden gedetecteerd en is de prognose slechter.3

Drugsuitslag

Drugsuitslag veroorzaakt door overgevoeligheid is de meest voorkomende oorzaak van nieuwe huiduitslag bij ziekenhuispatiënten. Geneesmiddelen die vaak in verband worden gebracht met overgevoeligheidsreacties zijn bèta-lactam antibiotica, anti-convulsiva, allopurinol en sulfonamiden. De typische presentatie is die van een mild pruritische maculopapuleuze huiduitslag die één tot drie weken na het innemen van een nieuw geneesmiddel begint. Aanvankelijk verschijnt de uitslag op het bovenlichaam en verspreidt zich acraal, vaak confluent wordend. In een beperkt aantal gevallen kan de uitslag uitgroeien tot een volledige erythrodermie. De aanwezigheid van koorts, een gevoelige huid, blaarvorming, aantasting van het slijmvlies of systemische ontregeling zijn belangrijke markers voor de ernst.

Een snelle stopzetting van het veroorzakend geneesmiddel is essentieel om te voorkomen dat de ziekte evolueert naar een ernstiger geneesmiddelreactie zoals Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS), Stevens-Johnson-syndroom of Toxic Epidermal Necrolysis. In zeldzame gevallen kan overgevoeligheidsuitslag ontstaan enkele weken na het staken van het gebruik van een geneesmiddel. Kruisreactiviteit tussen geneesmiddelen van dezelfde groep of met een gelijkaardige structuur kan binnen enkele dagen na blootstelling tot overgevoeligheidsuitslag leiden, ook al is men nooit eerder met het geneesmiddel in contact geweest.4

Contactdermatitis

Contactdermatitis kan worden onderverdeeld in irriterende contactdermatitis (ICD; huidbarrièrestoornis) of allergische contactdermatitis (ACD; type IV T-celgemedieerde overgevoeligheid). Beide vormen kunnen een probleem vormen bij ouderen, maar ICD komt in deze leeftijdsgroep net als bij de jongere bevolking in de meeste gevallen voor. ICD treft meestal de handen als gevolg van het wassen van de handen. In het ziekenhuis kan irriterende dermatitis worden veroorzaakt door de toepassing van antiseptica (chloorhexidine) en een lage luchtvochtigheid.

Bij ouderen met een verminderde mobiliteit kan fecale en urinaire incontinentie aanleiding geven tot ernstige dermatitis van de liezen, genitaliën of billen. In tegenstelling tot ICD, is ACD meer jeukerig. Erytheem en schilfering zijn typisch, met af en toe vesiculatie. Oudere patiënten met chronische beenulcera lopen een hoog risico op overgevoeligheid voor lokale geneesmiddelen of verbandmiddelen en presenteren zich vaak met erytheem van de onderste ledematen.

Patch tests moeten worden overwogen bij dermatitis met een goed gedefinieerde grens, of als het gezicht, handen of genitaliën betreft, omdat klinische evaluatie vaak onbetrouwbaar is. Vermijden van de irriterende/allergene stof en regelmatig aanbrengen van een vettig emolliënt (zoals 30% gele zachte paraffine/30% emulgerende was) is vaak afdoende. In ernstige gevallen kunnen topische corticosteroïdenzalfjes nuttig zijn.6

Andere belangrijke huiduitslag

De ontwikkeling van een paraneoplastische huiduitslag kan de eerste aanwijzing zijn dat een individu een onderliggend neoplasma heeft.

Tinea corporis en tinea cruris

Dermatofytische (schimmel)infecties van de huid en de nagels komen vaak voor bij volwassenen van alle leeftijden. De huidlaesies worden gekenmerkt door een jeukende, erythemateuze en schilferende laesie (“ringworm”), behalve in gevallen die niet naar behoren worden behandeld met topische steroïden (tinea incognito). De laesies breiden zich meestal uit met een centrale klaring en een goed gedefinieerde voorrand, waardoor ze er ringvormig of arcuaat uitzien. Afhankelijk van de mate van ontsteking kunnen er ook pustels aanwezig zijn aan de rand van de laesie. De plaats moet voorzichtig worden afgeschraapt met een mesje en de schaal moet worden opgestuurd voor microscopie en mycologische cultuur. Een beperkte infectie kan plaatselijk worden behandeld met crèmes zoals clotrimazol of terbinafine.

Superficieel basaalcelcarcinoom en de ziekte van Bowen

Superficieel basaalcelcarcinoom (BCC) en de ziekte van Bowen (plaveiselcelcarcinoom in situ; figuur 4) zijn beide gelokaliseerde, goed begrensde schijfvormige zones van schilferige huid, gewoonlijk 1-3 cm in diameter. Differentiële diagnose is onder meer tinea corporis, eczeem of psoriasis. Oppervlakkige BCCs hebben een voorkeur voor de romp, terwijl de ziekte van Bowen meestal voorkomt op plaatsen die aan de zon zijn blootgesteld, zoals het gezicht, de onderarmen en de scheenbenen. BCCs vertonen meestal een opstaande rand die het best te zien is als de huid wordt opgerekt. In lastigere gevallen is een biopsie nuttig om de diagnose vast te stellen. Behandeling met lokale chemotherapieën zoals 5-fluoruracil of lokaal imiquimod is vaak succesvol. Chirurgie of fotodynamische therapie worden ook toegepast.

Conclusie

Huidaandoeningen bij ouderen vormen een belangrijk deel van de presentaties aan medici. Dit artikel wil de lezer een stevige basis geven voor het behandelen van dermatosen bij deze leeftijdsgroep. Een grondig onderzoek van patiënten met rode schilferende huiduitslag is essentieel om een succesvolle diagnose te stellen en de symptomen van de patiënt te verlichten, maar ook om ervoor te zorgen dat de kenmerken die wijzen op ernstige onderliggende pathologie niet worden gemist.

Adam Fityan, Michael R Ardern-Jones, Dermatologie, University Hospital Southampton

Conflict of interest: none declared

1. NHS Clinical Knowledge Summaries – Scabies Management.http://www.cks.nhs.uk/scabies/ management/detailed_answers/ managing_scabies/choice_of_ insecticide#-262664
2. Malassezia, roos en seborrhoeic dermatitis: een overzicht. RJ Hay. British Journal of Dermatology 2011: 165 (suppl. 2): 2-8
3. Joint British Association of Dermatologists and U.K. Cutaneous Lymphoma Group guidelines for the management of primary cutaneous T-cell lymphomas. SJ Whittaker. British Journal of Dermatology 2003; 149: 1095-1107
4. Huidmanifestaties van geneesmiddelenallergie. M Ardern-Jones. Br J Clin Pharmacol 2011: 71(5): 672-83
5. Acrale violaceous erythema and hyperkeratosis. A Fityan. Clin Exp Dermatol 2011; 36(3): 320-21
6. Guidelines for the management of contact dermatitis: an update. J. Bourke. British Journal of Dermatology 2009; 160: 946-54