- De ECG-diagnose
- Belang van AV-dissociatie
- Breedte van het QRS-complex
- QRS-as in het frontale vlak
- Configurational characteristics of the QRS complex
- Leads V1 and V6
- Interval begin QRS tot nadir van S-golf in precordiale afleidingen
- Concordant patroon
- Tachycardie QRS nauwer dan sinus QRS
- Aanwezigheid van QR-complexen
De ECG-diagnose
Belang van AV-dissociatie
Hoewel dissociatie tussen atriale en ventriculaire activiteit tijdens de tachycardie een kenmerk is van VT (fig. 2), kan er tijdens VT sprake zijn van enige vorm van VA-geleiding, vooral bij trage VT-snelheden (fig. 3).4 P-golven kunnen moeilijk te herkennen zijn tijdens een brede QRS-tachycardie en het is altijd nuttig te zoeken naar niet-elektrocardiografische tekenen, zoals variaties in jugulaire pulsaties, de luidheid van de eerste hartslag en veranderingen in de systolische bloeddruk.5
Twee typen VT (paneel A en B) bij dezelfde patiënt (paneel C tijdens sinusritme). Atrioventriculaire dissociatie is aanwezig tijdens beide VTs. Let op het effect van de as in het frontale vlak op de R:S-verhouding in afleiding V6 bij VT met RBBB-vorm. R:S < 1 is aanwezig in geval van een superieure as (paneel B), maar R:S > 1 bij een inferieure as (paneel A).
Eén op één ventriculo-atriale geleiding tijdens VT. De p-golven zijn negatief in de afleidingen II, III, en avf en volgen elk QRS-complex. Links paneel-VT; rechts paneel- zelfde patiënt tijdens sinusritme.
Bij patiënten met een trage VT kan incidentele geleiding van atrium naar ventrikel over het AV-knoop-bundeltaksysteem plaatsvinden, resulterend in “capture” of “fusion” slagen (fig. 4). Plotselinge vernauwing van een QRS-complex tijdens VT kan ook het gevolg zijn van een premature ventriculaire depolarisatie die ontstaat in de ventrikel waarin de tachycardie haar oorsprong vindt, of kan optreden wanneer retrograde geleiding tijdens VT een ventriculaire echoslag veroorzaakt die tot fusie met het VT QRS-complex leidt.5 Zeer zelden komt AV-dissociatie voor bij andere tachycardieën dan VT. Het kan voorkomen bij AV junctionele tachycardie met BBB na hartchirurgie of tijdens digitalis intoxicatie.
“Capture” (QRS complexen: 5, 13, en 15) en “fusion” slagen (QRS complex nummer 8) tijdens VT.
Breedte van het QRS-complex
Zoals in fig. 5 is te zien, speelt de plaats van ontstaan van de VT een rol bij de breedte van het QRS-complex. Wanneer de aritmie ontstaat in de laterale vrije wand van de ventrikels treedt sequentiële activering van de ventrikels op met als gevolg een zeer breed QRS. Het QRS complex zal kleiner zijn wanneer de VT zijn oorsprong heeft in of dicht bij het interventriculaire septum. Natuurlijk spelen ook andere factoren een rol bij de QRS breedte tijdens VT, zoals littekenweefsel (na myocardinfarct), ventriculaire hypertrofie, en spierontregeling (zoals bij hypertrofische cardiomyopathie). Het is van belang dat een QRS-breedte van meer dan 0,14 seconden bij rechter BBB (RBBB) tachycardieën en 0,16 seconden bij linker BBB (LBBB) pleit voor een VT.4 Maar een QRS-breedte onder deze waarden kan voorkomen bij VT’s die hun oorsprong in of dicht bij het interventriculaire septum hebben. Uiteraard is de QRS-breedte niet nuttig om VT te onderscheiden van een tachycardie met AV-geleiding via een accessoire AV-baan, omdat een dergelijke baan in de ventrikel insereert, hetgeen leidt tot excentrische ventriculaire activering en een breed QRS-complex (fig. 6).
VT-oorsprong en QRS-breedte. Bovenste paneel: een oorsprong dicht bij het interventriculaire septum resulteert in meer gelijktijdige rechter en linker ventriculaire activering en daardoor een smaller QRS complex. Daarentegen (onderste paneel) resulteert een VT-oorsprong in de laterale ventriculaire wand in sequentiële ventriculaire activering en een breder QRS-complex.
Een antidromische circusbewegingstachycardie met AV-geleiding over een rechtszijdige accessoire pathway. De insertie van de accessoire pathway in de vrije wand van de rechter ventrikel resulteert in sequentiële (van rechts naar links) ventriculaire activatie en een breed QRS complex.
Een SVT kan onder drie omstandigheden een QRS-breedte hebben van meer dan 0,14 (RBBB) of 0,16 (LBBB) seconden: (1) in aanwezigheid van pre-existente BBB bij ouderen met fibrose in het bundeltaksysteem en ventriculaire myocard; (2) wanneer tijdens SVT AV geleiding optreedt over een accessoire AV pathway; (3) wanneer klasse IC geneesmiddelen (vooral flecaïnide) aanwezig zijn tijdens SVT.
QRS-as in het frontale vlak
De QRS-as is niet alleen belangrijk voor de differentiatie van de brede QRS-tachycardie, maar ook om de plaats van oorsprong en de etiologie ervan te identificeren. Zoals te zien is in fig. 7, heeft een VT die zijn oorsprong vindt in het apicale deel van de hartkamer een superieure as (links van -30). Een inferieure as is aanwezig wanneer de VT zijn oorsprong heeft in het basale deel van de hartkamer. Uit eerder werk4 is gebleken dat de aanwezigheid van een superieure as bij patiënten met een RBBB-vormig QRS zeer sterk wijst op VT. Dit geldt niet voor een LBBB-vormige tachycardie. Integendeel, de aanwezigheid van een inferieure as bij LBBB-vormige QRS-tachycardie pleit voor een VT die ontstaat in het uitstroomtraject van de rechter ventrikel.
VT-oorsprong en QRS-as. Een apicale oorsprong resulteert in een superieur gerichte as in het frontale vlak. Een basale oorsprong leidt daarentegen tot een inferieure QRS-as (onderste paneel).
Configurational characteristics of the QRS complex
Leads V1 and V6
Marriott6 beschreef dat bij RBBB-vormige tachycardie de aanwezigheid van een qR- of R-complex in afleiding V1 sterk pleitte voor een ventriculaire oorsprong van de tachycardie, terwijl een driefasig (RSR) patroon een supraventriculaire oorsprong suggereerde. Naast afleiding V1 kan ook afleiding V6 zeer nuttig zijn voor het correct onderscheiden van RBBB-vormige tachycardie. Wanneer in V6 de R:S-ratio < 1 is, is een VT zeer waarschijnlijk.4 Zoals te zien is in fig. 2B wordt een R:S-ratio < 1 in V6 typisch gevonden wanneer er sprake is van een linkerasdeviatie in het frontale vlak. Als de as inferieur gericht is, vertoont afleiding V6 vaak een R:S-verhouding > 1 (fig. 2A). Bij VT met LBBB-vorm vertoont afleiding V1 (en ook V2) (fig. 8): een aanvankelijk positief QRS met een positiviteit van meer dan 0,03 seconden; slurring of notching van de neergaande slag van de S-golf; en een interval tussen het begin van het QRS en het nadir van de S-golf van 0,07 seconden of meer.7 Wanneer afleiding V6 een qR-patroon vertoont tijdens een LBBB-vormige tachycardie, is VT zeer waarschijnlijk. Bij SVT met LBBB vertoont afleiding V1 geen of minimale initiële positiviteit, een zeer snelle neergaande slag van de S-golf, en een kort interval tussen het begin van de QRS en het nadir van de S-golf (fig. 9).
Verkenningen in afleiding V1 en V2 tijdens LBBB-vormige tachycardie die wijzen op een ventriculaire oorsprong (zie tekst).
SVT met LBBB. In paneel A verandert LBBB tijdens de tachycardie in een smal QRS na een ventriculaire premature slag. Zoals beschreven in de tekst, vertoont afleiding V1 tijdens LBBB duidelijk tekenen die wijzen op een supraventriculaire oorsprong van de tachycardie.
Interval begin QRS tot nadir van S-golf in precordiale afleidingen
Brugada en collega’s8 suggereerden dat een RS-interval > 100 ms in één of meer precordiale afleidingen zeer suggestief is voor VT. Men moet echter voorzichtig zijn, want een dergelijke duur kan voorkomen bij SVT met AV-geleiding over een accessoire baan, SVT tijdens toediening van geneesmiddelen die de intraventriculaire geleiding vertragen (met name flecaïnide), en bij SVT met pre-existente BBB, vooral LBBB.
Concordant patroon
Wanneer alle precordiale afleidingen negatieve of positieve QRS-complexen vertonen, spreekt men van negatieve of positieve concordantie. Negatieve concordantie is diagnostisch voor een VT die ontstaat in het apicale gebied van het hart (fig. 10). Positieve concordantie betekent dat in het horizontale vlak de ventriculaire activatie links posterior begint. Dit kan worden aangetroffen bij VT die zijn oorsprong vindt in de linker achterwand of bij tachycardieën die gebruik maken van een links-posterior accessoire AV-weg voor AV-geleiding (fig. 10).
Concordant patroon. Het linkerpaneel toont een VT ontstaan in het apicale gebied van de linker ventrikel resulterend in negatieve concordantie van alle precordiale afleidingen. In het rechterpaneel begint de ventriculaire activering in het linker posteriore gebied, wat resulteert in positieve concordantie van alle precordiale afleidingen. Dit laatste kan worden aangetroffen bij links-posterior VT, maar ook bij SVT met AV-geleiding over een links-posterior accessoire baan.
Tachycardie QRS nauwer dan sinus QRS
Wanneer tijdens de tachycardie het QRS nauwer is dan tijdens het sinusritme moet een VT worden gediagnosticeerd. Zoals te zien is in fig. 11, is een zeer breed QRS aanwezig tijdens het sinusritme door de opeenvolgende activering van eerst de rechter en dan de linker ventrikel. Tijdens de tachycardie is het QRS smaller. Dit kan alleen verklaard worden door een ventriculaire oorsprong dicht bij het intraventriculaire septum, waardoor een meer gelijktijdige activatie van de rechter en linker ventrikel optreedt dan tijdens het sinusritme.
Tachycardie QRS smaller dan QRS tijdens sinusritme. Links is sinusritme aanwezig met een zeer wijde QRS als gevolg van anterolateraal myocardinfarct en uitgesproken vertraging in linker ventrikelactivatie. Rechts resulteert een VT ontstaan aan de rechterzijde van het interventriculaire septum in meer gelijktijdige activering van de rechter en linker ventrikel dan tijdens sinusritme en daardoor een kleiner QRS complex.
Aanwezigheid van QR-complexen
Coumel en collega’s9 vestigden de aandacht op het belang van een QR-complex (maar geen QS-complex) tijdens een brede QRS-tachycardie, en toonden aan dat hun aanwezigheid wijst op een litteken in het myocardium, gewoonlijk veroorzaakt door een myocardinfarct. Figuur 12 geeft een voorbeeld van QR-complexen tijdens VT bij patiënten met een anterieur (paneel A) en een oud inferieur myocardinfarct (paneel B). QR-complexen tijdens VT zijn aanwezig in ongeveer 40% van de VT’s na een myocardinfarct.10
QRS-complexen tijdens VT die wijzen op een myocardiaal litteken. Zoals uit de bijbehorende tracing blijkt, is tijdens sinusritme in het linker paneel een voorwand myocardinfarct aanwezig en in het rechter paneel een binnenwand myocardinfarct.