Donepezil (Aricept) heeft mogelijk voordeel bij het vertragen van het risico op progressie naar de ziekte van Alzheimer in het eerste jaar van behandeling, maar dit voordeel wordt niet gezien na 3 jaar. Donepezil verbetert het geheugen niet bij patiënten met milde cognitieve stoornissen (sterkte van aanbeveling: B).
Donepezil’s kosten, beperkt bewezen voordeel, bijwerkingen pleiten tegen het als standaard van zorg
Robert K. Persons, DO, FAAFP
Air Armament Center Family Medicine Residency, 96 Medical Group, Eglin Air Force Base, Eglin, Fla
De neerwaartse spiraal van een patiënt met de ziekte van Alzheimer is hartverscheurend, dus elke mogelijkheid om dit proces te vertragen is welkom. Veel artsen, uitgedaagd door de wens om de patiënt met milde cognitieve stoornissen en hun familie bij te staan, bekijken de gegevens die aantonen dat donepezil de progressie van de ziekte van Alzheimer vertraagt, evenals kortdurende progressie van milde cognitieve stoornissen naar de ziekte van Alzheimer. Zij bespreken met de familie de onnauwkeurige aard van de diagnose,1 de risico’s versus de voordelen van therapie, en beginnen een 8 weken durende proeftherapie. Als de familie verbetering (of stabilisatie) opmerkt, kan de behandeling worden voortgezet. De kosten van de medicatie, het beperkte bewezen voordeel, en het bijwerkingenprofiel pleiten echter tegen een duidelijke standaard van zorg.
Evidence summary
Mild cognitive impairment wordt gedefinieerd als geheugenverlies dat niet in verhouding staat tot wat verwacht wordt voor iemands leeftijd, maar dat niet voldoet aan de klinische criteria voor dementie. De diagnose dementie vereist cognitieve stoornissen plus functionele stoornissen. Bij milde cognitieve stoornissen blijft de functie per definitie behouden.
Verschillende studies hebben aangetoond dat patiënten met milde cognitieve stoornissen sneller tot de ziekte van Alzheimer evolueren dan normale bejaarde patiënten.2,3 Onderzoek heeft zich toegespitst op therapieën die een positief voordeel hebben aangetoond voor patiënten met de ziekte van Alzheimer.4,5 Cholinesteraseremmers, waaronder donepezil, hebben enig voordeel aangetoond voor cognitie en functie bij patiënten met milde tot matige ziekte van Alzheimer. Twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) richten zich op het effect van donepezil op milde cognitieve stoornissen.
Het National Institute of Aging voerde een dubbelblind RCT-multicenteronderzoek uit, waaraan in totaal 769 proefpersonen met milde cognitieve stoornissen deelnamen. Het primaire resultaat was de ontwikkeling van mogelijke of waarschijnlijke ziekte van Alzheimer, en secundaire uitkomsten waren cognitie en functie. Proefpersonen werden willekeurig toegewezen om gedurende 3 jaar dagelijks 2000 IE vitamine E, 10 mg donepezil, of placebo te krijgen. Van het totaal kregen 214 (28%) van de proefpersonen dementie, waarbij 212 werden geclassificeerd als mogelijke of waarschijnlijke ziekte van Alzheimer. Analyse van de behandelingseffecten met tussenpozen van 6 maanden toonde een verminderde kans op progressie naar de ziekte van Alzheimer in de donepezilgroep tijdens de eerste 12 maanden van de studie, vergeleken met placebo (14,7% vs 6,3%; P=,04; number needed to treat =12), maar deze verandering hield niet aan tot 3 jaar.
Verschillende van de psychometrische tests toonden statistisch significante verschillen (scores voor Mini-Mental State Examination , Clinical Dementia Rating sum of boxes, Global Deterioration Scale, en modified Alzheimer’s disease Assessment Scale-cognitive subscale ) vroeg in de studie, maar het effect werd alleen in de eerste 12 maanden van de studie waargenomen.6,7 De donepezilgroep had significant hogere percentages diarree, spierkrampen, slapeloosheid, misselijkheid, en abnormale dromen (P<.01). Er was geen verschil in stopzettingspercentages tussen de groepen.7
De tweede studie was een 24 weken durende multicenter RCT, die 270 patiënten met amnestische milde cognitieve stoornis includeerde. De patiënten werden gerandomiseerd naar placebo of donepezil (5 mg/d gedurende 42 dagen, gevolgd door 10 mg/d). De primaire eindpunten waren veranderingen op de New York University Paragraph Delayed Recall test en de Alzheimer’s disease Cooperative Study Clinician’s Global Impression of Change for Mild Cognitive Impairment (ADCS CGIC-MCI). Er werden geen significante verschillen gevonden in de primaire eindpunten na 24 weken-32,6% in de donepezilgroep versus 24,3% in de placebogroep vertoonde minimale of matige verbetering, en 51,7% in de donepezilgroep versus 60,4% in de placebogroep vertoonde geen verandering. Secundaire eindpunten waren onder meer de gemodificeerde ADAS-cog, de Patient Global Assessment (PGA) en andere neuropsychologische tests.