Jaren geleden werden antibiotica gebruikt om acne te behandelen omdat men dacht dat de aandoening een infectieziekte was, aldus Dr. Hilary Baldwin van de Rutgers Robert Wood Johnson Medical School in New Jersey. Men realiseert zich nu echter dat, hoewel Propionibacterium (P) acnes betrokken is bij de pathofysiologie van de aandoening door het produceren van een ontstekingscascade, acne niet het resultaat is van een bacteriële infectie omdat alle volwassenen P. acnes in follikels hebben en de ernst van acne niet correleert met het aantal P. acnes.
En, het is niet zo dat antibiotica niet werken, geeft ze toe. “Soms kunnen we mensen niet beter maken zonder hen. Het punt is dat we moeten proberen ze waar mogelijk te vermijden.”
Toenemende antimicrobiële resistentie en een schaarste aan nieuwe antibiotica betekent dat het gebruik van antibiotica waar mogelijk moet worden vermeden in de hele gezondheidszorg en in de diergeneeskundige praktijk, maar de meerderheid van de dermatologen die acne behandelen, omarmen nog steeds de antibiotic stewardship-agenda, zegt Dr. Baldwin, die ook medisch directeur is van het Acne Treatment and Research Center in Morristown, N.J. Ze sprak over het gebruik van antibiotica voor de behandeling van acne op de Skin of Color Seminar Series die in mei in New York werd gehouden.
Dermatologen maken minder dan 1% van de Amerikaanse artsen uit, maar ze schrijven 5% van alle recepten voor orale antibiotica uit. “In mijn ervaring heeft misschien minder dan 50% het concept gekocht dat ze deel uitmaken van het probleem, dus het is nog steeds een zware klim om mensen echt te overtuigen dat hoewel antibiotica mensen op de lange termijn beter maken, ze ons schade berokkenen”, zegt ze.
Deze dermatologen denken niet na over antimicrobiële resistentie, of ze veronderstellen dat er net om de hoek een ander antibioticum is, gelooft ze, vooral de oudere generatie die gewend was aan elk jaar een nieuw antibioticum toen ze voor het eerst in de praktijk begonnen. Maar de waarheid is dat er geen nieuw antibioticum voor acne is geweest sinds daptomycine eind jaren tachtig op de markt kwam.
Gebruik van ANTIBIOTICA
Topische erytromycine moet volledig worden vermeden voor de behandeling van acne, benadrukt Dr. Baldwin, “Topische erytromycines werken niet meer in de Verenigde Staten, omdat P. acnes er zo resistent tegen is geworden, en als je topische erytromycines gebruikt, behandelt het acne niet. Het enige wat het doet is de resistentie verhogen van alle bacteriën die toevallig op de huid zitten.”
Topische clindamycine verliest zijn effectiviteit na ongeveer twee maanden, tenzij het wordt gecombineerd met benzoylperoxide, legt ze uit. “Benzoylperoxide vermindert de ontwikkeling van resistente organismen wanneer het wordt gebruikt in combinatie met zowel topische als orale antibiotica, dus als je clindamycine gaat gebruiken, zou het naar mijn mening in de tube moeten zitten samen met de benzoylperoxide.”
In feite zou elke keer dat een oraal of topisch antibioticum wordt voorgeschreven, het moeten worden gecombineerd met benzoylperoxide, zegt ze. “Elke keer, zonder mankeren.”
Maar omdat patiënten niet van benzoylperoxide houden omdat het stof bleekt, raden dermatologen het niet aan omdat ze niet geconfronteerd willen worden met patiënten die zich ergeren aan het feit dat hun lakens en kussenslopen vlekkerig zijn geworden, zegt ze.
“Je moet de extra moeite nemen om de patiënten voor te lichten, zodat ze dit zeer belangrijke product gebruiken,” zegt ze.
Ongeacht welke andere behandelingen ze krijgen, zou elke acne-patiënt een retinoïde moeten gebruiken, voegt Dr. Baldwin eraan toe. “Veel niet-dermatologen proberen acne te behandelen zonder de topische retinoïden en het werkt gewoon niet. Iedereen moet worden behandeld met een actueel retinoïde om de follikels te ontstoppen en de pre-puistjes te verminderen.”
Het grootste probleem met antibiotica, als ze al werken, is dat patiënten er jaren mee blijven zitten, legt ze uit. “Patiënten willen er niet vanaf komen, dus is het onze verantwoordelijkheid om erop aan te dringen en natuurlijk willen mensen dat niet doen, want het kost veel tijd, het kost veel medicijnen en de patiënten zijn er niet blij mee, ze willen er op blijven, omdat het zo goed werkt,” zegt dr. Baldwin zegt.
Van ANTIBIOTICA AFKOMEN
Wanneer het nodig is om antibiotica aan te bieden, moeten dermatologen ervoor zorgen dat ze een exit-strategie op zijn plaats zetten door de patiënt te informeren dat ze alleen op korte termijn antibiotica zullen krijgen. Zeg hen: “Je krijgt dit maar twee maanden, aan het einde van de twee maanden haal ik je er vanaf, punt, en de topische medicatie die ik je geef, gaat voorkomen dat je terugvalt,” zegt Dr. Baldwin. “Nooit mag een patiënt alleen een oraal antibioticum krijgen. Ze moeten op zijn minst benzoylperoxide hebben en ze moeten een retinoïde gebruiken,” zegt ze.
“Er zijn een heleboel patiënten die zich realiseren dat pillen een stuk makkelijker zijn dan crèmes. Dan komt de dag dat ik stop met de orale antibiotica en het duurt een maand of twee voor de topicals werken, zodat ze opflakkeren. Als ze al die tijd aan de topicals gewend zijn geweest, zullen ze in staat zijn om van hun antibiotica af te komen.”
Als patiënten echt niet van de antibiotica af kunnen komen, kunnen ze misschien worden gedowngraded van een antibioticumdosis naar de ontstekingsremmende dosis doxycycline (40 mg doxycycline met vertraagde afgifte), suggereert ze.
ANDERE OPTIES
Dermatologen moeten alles wat ze kunnen in hun medicatiegereedschapskist gebruiken om het gebruik van antibiotica te vermijden, zegt Dr. Baldwin.
Voor vrouwen stelt ze voor spironolacton en orale anticonceptiemiddelen te proberen. Spironolacton heeft echter anti-androgene effecten, dus ze beveelt vroegtijdig gebruik van isotretinoïne aan.
Producten in de pijplijn die zouden kunnen worden gebruikt in plaats van bestaande antibiotica, zijn onder meer topische minocycline-gel en sarecycline, een oraal antibioticum met een beperkter spectrum dat niet zoveel organismen in de darm doodt en dus minder risico kan opleveren in termen van het verhogen van antimicrobiële resistentie.
Twee andere middelen die veelbelovend leken – een topische talgregremmer en een stikstofmonoxide-gel – deden het niet goed in fase drie-onderzoeken, zegt ze.