Communicatie met artsen die de systemische ziekte van de patiënt beheren, is van cruciaal belang.
Abonneren
Klik hier om uw e-mail alerts te beheren
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio
Terug naar Healio
Vrouwen hebben maar liefst 50 keer meer kans op bepaalde auto-immuunziekten dan mannen, en deze ziekten hebben vaak oculaire manifestaties waar oogartsen zich bewust van moeten zijn bij het onderzoeken van hun vrouwelijke patiënten, zeggen deskundigen.
“Auto-immuunziekten zijn het nr. 1 voorbeeld van het hogere risico” dat vrouwen dragen voor bepaalde ziekten als gevolg van geslacht, zei Janine A. Smith, MD, van het National Eye Institute. “Er zijn veel auto-immuunziekten, en bijna elke ziekte treft vrouwen meer dan mannen.”
Er is geen definitief bekende reden voor dit verschil tussen de seksen, zei ze.
Dr. Smith zei dat het syndroom van Sjögren, met zijn symptomen van droge ogen en droge mond, een uitstekend voorbeeld is van een auto-immuunziekte die vaker bij vrouwen voorkomt. Bovendien, zei ze, systemische lupus erythematosus, reumatoïde artritis en schildklierziekte treffen allemaal onevenredig veel vrouwen, en alle kunnen oogheelkundige manifestaties hebben.
“Het immuunsysteem van mannen en vrouwen is verschillend,” legde Dr. Smith uit. “Zelfs de manier waarop mannen reageren op virussen en vrouwen reageren op infecties, zijn er verschillen.”
Eén theorie, zei ze, is dat omdat oestrogenen van nature pro-inflammatoir zijn en androgenen, specifiek testosteron, worden beschouwd als anti-inflammatoir, vrouwen meer vatbaar zijn voor het ontwikkelen van auto-immuunproblemen.
OSN sprak met Dr. Smith en andere deskundigen over de oculaire complicaties van auto-immuunziekten, wat kan worden gedaan om ze te behandelen en hoe te werken met interne geneeskunde specialisten en anderen bij het beheer van patiënten met deze ziekten.
Lupus
Systemische lupus erythematosus, een collageen vasculaire ziekte, treft vrouwen negen keer zo vaak als mannen. Typisch jonge vrouwen van middelbare leeftijd worden getroffen, zei C. Stephen Foster, MD.
Lupus veroorzaakt vaak droge ogen, waarvoor de behandeling veel lijkt op die voor het syndroom van Sjögren, maar er zijn ook andere mogelijke oculaire complicaties. Gewoonlijk, zei Dr. Foster, zijn deze complicaties ontstekingsverschijnselen.
“Het kan iets betrekkelijk onbeduidends zijn als uitslag, een subtiele dermatitis van lage graad op het ooglid, of iets dat rechtstreeks verband houdt met de oogbol zelf met episodes van oppervlakkige ontsteking,” zei hij. “Deze oppervlakkige ontsteking kan alleen het bindvlies aantasten of, meer prominent, het zal episodische ontsteking zijn van de weefsels dieper dan het bindvlies, zoals de episclera of sclera.”
Recidiverende episcleritis is een “triviale” maar veel voorkomende oculaire complicatie van lupus, zei Dr. Foster. Hoewel het zelden een agressieve therapie vereist, worden episodes vaak behandeld met corticosteroïdedruppels, wat gevolgen op lange termijn kan hebben, legde hij uit.
“Uiteindelijk is er een prijs te betalen, vooral met betrekking tot de ontwikkeling tot cataract,” zei hij. “Wij geloven dat het nemen van een oraal niet-steroïde ontstekingsremmend medicijn de meest productieve en geschikte manier is om dat aan te pakken.”
Keratitis is een andere oculaire manifestatie van lupus. Patiënten kunnen perifere keratitis of multifocale oppervlakkige hoornvliesontsteking ontwikkelen, waarbij kleine neveltjes in het oppervlakkige hoornvliesstroma achterblijven.
“Beide worden geassocieerd met lichtgevoeligheid en fotofobie. Beiden zijn belangrijk omdat ze een beetje meer prognostische betekenis hebben dan episcleritis of conjunctivitis,” legde Dr. Foster uit. “Beide zijn tamelijk invaliderend vanwege de fotofobie.”
Kathryn Colby
Hij zei dat, nogmaals, corticosteroïden meestal worden gebruikt voor de behandeling, maar dat de oplossing op lange termijn voor keratitis ligt in het aanpakken van de onderliggende lupus met systemische medicatie.
De systemische manifestaties van lupus maken het een potentieel levensbedreigende aandoening, zei Kathryn Colby, MD, PhD.
“De behandeling is eerst identificatie van de systemische ziekte die ermee gepaard gaat,” zei ze. “Vaak zal het beheer van de systemische ziekte helpen met de oculaire manifestaties.”
Helaas, zeiden Drs. Colby en Foster, Plaquenil (hydroxychloroquine, Sanofi Winthrop), de traditionele systemische behandeling voor lupus, kan schade aan het netvlies veroorzaken wanneer het in hoge dosering wordt gebruikt.
“Er is een gevaarsdosis, die wordt gemeten in milligrammen per kilogram, dus een kleiner persoon zou meer kans hebben om op die gevaarsdosis te zitten bij gebruik van een gewone dosis Plaquenil,” zei Dr. Colby. “Het veroorzaakt een retinopathie, in feite een disfunctie van de netvliescellen.”
De plaats voor enkele van de meest ernstige oculaire complicaties van lupus is het netvlies, zei Dr. Foster.
“Patiënten met lupus kunnen een immuuncomplex vasculitis ontwikkelen waarbij zich immuuncomplexen vormen in de vasculatuur, zowel in het vaatvlies als in de retinale vasculatuur zelf,” legde hij uit.
Deze oogheelkundige noodsituatie kan permanent gezichtsverlies veroorzaken, maar het kan ook een aanleiding zijn om systemische lupus te testen bij een nog niet gediagnosticeerde patiënt of een teken van soortgelijke immuuncomplexen in andere gebieden van het lichaam.
“Oogartsen hebben een spectaculaire kans om niet alleen de situatie te beïnvloeden, maar ook om levensredders te zijn als ze de diagnose van lupus bij de patiënt stellen,” zei Dr. Foster. “De aanwezigheid van lupus retinopathie met retinale vasculitis of choroidopathie is een geweldig betrouwbaar kenmerk van de aanwezigheid van deze immuuncomplexen die zich ook op andere gebieden nestelen, met name de hersenen en de nieren. De kans dat de patiënt overlijdt aan een van deze plaatsen die zijn aangetast door lupus nefropathie of lupus die het centrale zenuwstelsel aantast, is zeer groot bij de patiënt met lupus retinopathie die niet goed, gepast en agressief wordt behandeld.”
Rheumatoïde artritis
Rheumatoïde artritis, een andere collageen vasculaire ziekte, komt vier keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en geeft problemen die vergelijkbaar zijn met die van lupus, waaronder droge ogen.
“Je kunt ook scleritis en vrij ernstige ontstekingsaandoeningen krijgen, dingen zoals het smelten van het perifere hoornvlies,” zei Dr. Colby. “Er is veel overlap met lupus.”
Dr. Foster zei dat de aanpak van droge ogen of secundaire Sjögren’s bij reumatoïde artritispatiënten veel lijkt op die bij lupus, inclusief het gebruik van Restasis (cyclosporine oogheelkundige emulsie, Allergan) samen met warmte en massage om de functie van de meibomian klieren te verbeteren.
Bovendien, zei hij, moet de oogarts op de hoogte zijn van het systemische ziektebeheer van de patiënt om de oculaire manifestaties het best te kunnen behandelen.
“Kijk of er enig bewijs is dat de onderliggende reumatoïde ziekte actief is, bij wijze van spreken, zelfs als het niet actief is in de gewrichten,” zei Dr. Foster. “Zijn er markers in het bloed die erop wijzen dat er chronische laaggradige ontstekingsactiviteit gaande is? Als dat zo is, pak dat dan systemisch aan met een verbetering van het systemische medicatieprogramma.”
Dr. Foster zei dat scleritis en perifere keratitis allemaal “absoluut vreselijke” oculaire manifestaties van reumatoïde ziekte zijn die systemische therapie vereisen, vaak agressief.
Dr. Colby voegde daaraan toe: “Het belangrijke met de systemische ziekten is, hoe beter de systemische ziekten worden beheerd, hoe gemakkelijker het is om de oogheelkundige manifestaties te beheren. Ik kan iemands reumatoïde geassocieerde droge oog behandelen wat ik wil, maar als hun systemische reumatoïde ziekte niet onder controle is, is het alsof je je vinger in de dijk steekt.”
Sclerodermie
Drie keer zoveel vrouwen als mannen krijgen te maken met sclerodermie, of progressieve systemische sclerose, een bindweefselziekte.
C. Stephen Foster
“Sclerodermie is een heel ander beestje dan lupus en reumatoïde ziekte, en er is tot nu toe minder over bekend en minder ontdekt in termen van een routinematig zeer effectieve therapie,” zei Dr. Foster. “Er worden doorbraken gemaakt, en er is een toenemend optimisme onder de medische gemeenschap met betrekking tot het kunnen overwinnen van sommige van de meer meedogenloze manifestaties van sclerodermie.”
Patiënten met sclerodermie ontwikkelen waarschijnlijk droge ogen, die worden behandeld zoals bij andere auto-immuunziekten. De aandoening veroorzaakt ook krimp van delen van de huid, waaronder het bindvlies, zei Dr. Foster.
“Patiënten ontwikkelen soms krimp van het bindvlies met een verkorting van de inferieure fornix,” zei hij. “Het heeft waarschijnlijk te maken met het afzetten van nieuw collageen, misschien type 3 collageen of embryonaal collageen. Dit trekt samen en je krijgt krimp.”
Choroidopathie en vasculaire occlusie kunnen ook optreden.
“Net als bij lupus is dit een wake-up call dat de sclerodermie van de patiënt een nare wending heeft genomen,” zei Dr. Foster.
Helaas, zei hij, is er geen behandeling voor het krimpen van het bindvlies, en klinische studies voor de behandeling van vasculaire occlusies zijn “gekmakend moeilijk” vanwege het kleine aantal patiënten in een bepaald centrum.
“Men zou kunnen speculeren dat dezelfde aanpak die is toegepast in het scleroderma longonderzoek, namelijk met hoge dosis cyclofosfamide therapie intraveneus en andere soorten agressieve immunosuppressieve therapie, gunstig zou kunnen zijn voor patiënten die de scleroderma choroidopathie ontwikkelen, maar eerlijk gezegd is het niet bekend,” zei Dr. Foster.
Hyperthyreoïditis
Hyperthyreoïditis treft vrouwen zeven keer zo vaak als mannen. De belangrijkste oculaire manifestatie is Graves’ orbitopathie.
“Dat is vaak relatief mild en in principe cosmetisch,” zei Dr. Foster, “maar het wordt gegradeerd en er worden verschillende gradaties aan toegekend, waarbij de ernst en de bedreiging van het gezichtsvermogen groter zijn naarmate de graad van de oogziekte van de schildklier hoger is.”
Dr. Colby legde uit dat bij Graves’ orbitopathie infiltratie van ontstekingscellen binnen de extraoculaire spieren proptosis veroorzaakt.
“Je kunt blootstelling van het hoornvlies hebben, wat kan leiden tot hoornvlieszweren. Ernstiger nog, als de spieren erg geïnfiltreerd zijn, kan ‘verdringing’ van de oogkas de oogzenuw samendrukken, wat gezichtsverlies kan veroorzaken,” zei ze. “De ziekte van Graves kan ook dubbelzien veroorzaken, omdat als de spieren erg geïnfiltreerd zijn, ze niet goed bewegen.”
Milde blootstelling kan worden behandeld met zalf of tapen van de oogleden, zei Dr. Colby. Meer gevorderde ziekte kan een gedeeltelijke tarsorrhaphy vereisen. In extreme gevallen kan een orbitale decompressie operatie nodig zijn.
Dr. Foster zei: “Naarmate de ruimte die wordt ingenomen door de infiltrerende cellen, de woekerende fibroblasten, gestaag toeneemt, is er maar zo weinig ruimte in de oogkas, en kunnen de oogzenuwen steeds meer in de verdrukking komen. Dat is iets wat typisch chirurgisch wordt aangepakt met decompressiechirurgie.”
Werken met andere artsen
Gezien het feit dat oculaire manifestaties van auto-immuunziekten gerelateerd zijn aan de status van de systemische ziekte, zeiden Drs. Foster en Colby dat oogartsen relaties moeten onderhouden met de oculaire immunoloog of reumatoloog van de patiënt tijdens de behandeling.
“Bij elk van deze ziekten is het systemische beheer echt de sleutel,” zei Dr. Colby. “Vaak als het oog niet onder controle is, betekent dit dat het lichaam niet onder controle is, zelfs als de patiënt geen systemische symptomen heeft.”
Ze stelde voor dat oogartsen ervoor zorgen om duidelijk te spreken met samenwerkende artsen, door termen te gebruiken die de andere specialist zal begrijpen.
“Het is belangrijk om echt overtuigd te zijn van het concept dat gepast systemisch management het leven van de oogarts alleen maar gemakkelijker zal maken en het gemakkelijker zal maken om de problemen van patiënten te beheren,” zei Dr. Colby.
“Communicatie is van cruciaal belang,” beaamde Dr. Foster.
Hij zei dat goede communicatie een rol gaat spelen wanneer het oog diepere problemen in het lichaam onthult. Als dat het geval is, is het de verantwoordelijkheid van de oogarts om dat aan de reumatoloog te laten zien en ervoor te zorgen dat de patiënt de juiste systemische zorg krijgt.
“De patiënt kan, vanuit het standpunt van de reumatoloog, nog steeds in remissie zijn,” zei Dr. Foster. “De oogarts heeft de plicht, naar mijn mening, om die reumatoloog ervan te overtuigen dat dit niet zo is – dat het oog, hoewel het misschien triviaal lijkt, uiterst belangrijk is en je vertelt: ‘Word wakker, let op, verhoog de agressieve therapie.’ Als je dat niet doet, krijg je over 6 maanden spijt omdat de nier of de long in de problemen komt.”
Voor meer informatie:
- Janine A. Smith, MD, is te bereiken bij het National Eye Institute 31 Center Drive, MSC 2510, Bethesda, MD, 20892; 301-496-9058; fax: 301-496-2297.
- Kathryn Colby, MD, PhD, is te bereiken bij de Massachusetts Eye and Ear Infirmary, 243 Charles St., Suite 808, Boston, MA 02114; 617-573-5537; fax: 617-573-3364. Dr. Colby heeft geen direct financieel belang bij de producten die in dit artikel worden besproken, noch is zij een betaalde consultant voor de genoemde bedrijven.
- C. Stephen Foster, MD, is te bereiken bij Ocular Immunology and Uveitis Foundation, Massachusetts Eye Research Surgery Institute, 5 Cambridge Center, Eighth Floor, Cambridge, MA 02142; 617-742-6377; fax: 617-227-1185.
- Katrina Altersitz is een OSN Staff Writer die alle aspecten van de oogheelkunde behandelt.
Abonneren
Klik hier om uw e-mail alerts te beheren
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio
Terug naar Healio