Als academisch psychiater die mensen met angst en trauma behandelt, hoor ik vaak vragen over een specifieke klasse medicijnen, de benzodiazepinen. Ik krijg ook vaak verwijzingen voor patiënten die deze medicatie gebruiken en er niet mee willen stoppen.
Er is steeds meer aandacht voor de langetermijnrisico’s van benzodiazepinen, waaronder de kans op verslaving, overdosering en cognitieve stoornissen. Het sterftecijfer door overdosering bij patiënten die zowel benzodiazepinen als opioïden krijgen, is 10 keer hoger dan bij patiënten die alleen opioïden krijgen, en misbruik van benzo’s is een ernstige zorg.
Wat zijn benzodiazepinen?
Benzodiazepinen zijn een klasse van anti-angstmedicijnen, of anxiolytica, die de activiteit van de gamma-aminoboterzuurreceptoren in de hersenen verhogen. GABA is een neurotransmitter, een molecule die hersencellen, of neuronen, helpt met elkaar te communiceren. GABA-receptoren zijn overal in de hersenen beschikbaar, en benzodiazepinen werken om angst te verminderen door de remmende functie van GABA te versterken.
De benzo-familie omvat diazepam, of Valium; clonazepam, of Klonopin; lorazepam, of Ativan; chloordiazepoxide, of Librium; en degene die het meest bekend is in de popcultuur, alprazolan, of Xanax, onder anderen.
De verschillende benzo’s hebben vergelijkbare effecten, maar ze verschillen in sterkte, hoe lang het duurt voordat ze werken en de halfwaardetijd, een maat voor hoe lang de drug in je systeem blijft. Terwijl diazepam bijvoorbeeld een halfwaardetijd heeft tot 48 uur, kan de halfwaardetijd van alprazolam zo kort zijn als zes uur. Dit is belangrijk, omdat een kortere halfwaardetijd in verband wordt gebracht met een grotere kans op verslaving en afhankelijkheid. Dat is een van de redenen waarom artsen doorgaans niet enthousiast zijn over het voor langere tijd voorschrijven van Xanax.
Wanneer worden ze gebruikt?
Benzo’s worden vooral gebruikt om angststoornissen te behandelen, zoals fobieën, paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis. Ze worden meestal gebruikt voor een korte periode in het begin van de behandeling. Dat komt omdat het een paar weken kan duren voordat de belangrijkste farmacologische behandeling van angst, antidepressiva, aanslaat. Gedurende die tijd kunnen, als de angst ernstig en slopend is, benzodiazepinen worden voorgeschreven voor tijdelijk gebruik.
Benzos worden ook voorgeschreven voor incidentele situaties van grote angst, zoals die veroorzaakt door fobieën. De belangrijkste behandeling van fobieën, zoals overmatige angst voor dieren, plaatsen en sociale interacties, is psychotherapie. Soms kunnen fobieën echter slechts sporadisch iemands functioneren belemmeren, en is de persoon misschien niet geïnteresseerd in het investeren in therapie. Een persoon met vliegangst die één of twee keer per jaar een vliegtuig neemt, kan er bijvoorbeeld voor kiezen om een benzo te nemen voordat hij gaat vliegen. Maar voor een zakenman of -vrouw die meerdere keren per maand vliegt, wordt psychotherapie aanbevolen.
Benzos kunnen ook worden gebruikt voor situaties van kortstondige stress, zoals een stressvol sollicitatiegesprek.
Benzos worden ook gebruikt voor andere medische aandoeningen, zoals behandeling van epileptische aanvallen of alcoholontwenning in het ziekenhuis. Er is geen goed bewijs voor het gebruik van benzo’s bij posttraumatische stressstoornis.
Waarom dan die ongerustheid?
Nu komen we bij het deel over waarom ik en andere artsen niet staan te springen om benzodiazepinen voor langdurig gebruik voor te schrijven: We hebben een eed van Hippocrates dat we “niet mogen schaden”. Ik zeg soms tegen patiënten die erop staan benzo’s te krijgen: “Ik word niet anders betaald op basis van de medicatie die ik voorschrijf, en mijn leven zou veel gemakkelijker zijn als ik geen ruzie met u zou maken over deze medicatie. Ik doe dit omdat ik om u geef.”
Een groot risico van langdurig gebruik van benzo’s is verslaving. Dat betekent dat je afhankelijk kunt worden van deze medicijnen en dat je de dosis moet blijven verhogen om hetzelfde effect te krijgen. Eigenlijk hebben benzo’s, vooral Xanax, straatwaarde vanwege het aangename gevoel dat ze opwekken. In 2017 waren er meer dan 11.000 sterfgevallen waarbij benzo’s alleen of met andere drugs betrokken waren, en in 2015 had een vijfde van degenen die stierven aan een overdosis opioïden ook benzo’s in hun bloed.
Benzos tegen angst kunnen worden gezien als opioïden tegen pijn. Ze zijn beide meestal voor kort gebruik, hebben een potentieel voor verslaving en zijn geen remedie. Overdosering van benzo’s, vooral als ze worden gemengd met alcohol of opioïden, kan leiden tot ademhalingsvertraging en mogelijk tot de dood. Benzo misbruik kan ook leiden tot gebrek aan zelfbeheersing van agressief of impulsief gedrag.
Aangezien benzo’s kalmerende medicijnen zijn, verhogen zij ook het risico op ongelukken en vallen, vooral bij ouderen. Dit is erger wanneer ze worden gemengd met andere middelen die het centrale zenuwstelsel onderdrukken, zoals alcohol of opioïden.
De laatste tijd zijn we meer te weten gekomen over de mogelijke cognitieve, geheugen- en psychomotorische stoornissen bij langdurig gebruik van benzodiazepinen, vooral bij oudere volwassenen. Cognitieve functies die worden beïnvloed zijn onder andere verwerkingssnelheid en leren. Dergelijke effecten kunnen blijven bestaan, zelfs na het staken van langdurig gebruik van de benzo’s.
Abrupt stoppen met benzo’s, vooral bij hoge doseringen, kan ontwenningsverschijnselen veroorzaken, zoals rusteloosheid, prikkelbaarheid, slapeloosheid, spierspanning, wazig zien en een bonzend hart. Afkicken van hoge doses benzo’s, vooral die met een kortere werkingsduur, kan gevaarlijk zijn en leiden tot epileptische aanvallen, en het afkicken van deze medicijnen moet onder toezicht van een arts gebeuren.
Vermoedende opties in overvloed
Er zijn veiliger effectieve behandelingen voor angst, maar ze vereisen geduld om te werken. Een eerstelijnsbehandeling voor angststoornissen is psychotherapie, voornamelijk cognitieve gedragstherapie. Tijdens de therapie leert de persoon meer adaptieve copingvaardigheden, en corrigeert cognitieve vervormingen om stress te verminderen.
Blootstellingstherapie is een effectieve behandeling voor fobieën, sociale fobie, obsessieve compulsieve stoornis en PTSS. Tijdens exposure therapie wordt de persoon geleidelijk blootgesteld aan de gevreesde situatie onder begeleiding van de therapeut, totdat de situatie geen angst meer oproept. Belangrijk is dat de vaardigheden die tijdens de therapie worden aangeleerd, altijd kunnen worden gebruikt, waardoor het resultaat op lange termijn beter is dan dat van medicatie.
Medicatie wordt ook gebruikt voor de behandeling van angststoornissen. De belangrijkste groep van dergelijke medicijnen zijn selectieve serotonine heropname remmers, algemeen bekend als antidepressiva. Voorbeelden van dergelijke geneesmiddelen zijn fluoxetine, sertraline en citalopram. Vooral in combinatie met psychotherapie zijn deze medicijnen effectief en zijn het veiliger opties dan de benzo’s, en zonder risico op verslaving.