Un nuevo ensayo controlado con placebo no ha mostrado ningún beneficio sobre el placebo para tres medicamentos diferentes de uso común para tratar la fatiga en pacientes con esclerosis múltiple (EM). El estudio TRIUMPHANT no encontró diferencias entre los efectos de la amantadina, el modafinilo, el metilfenidato y el placebo en la Escala de Impacto de la Fatiga Modificada (MFIS, por sus siglas en inglés) en un estudio en el que participaron 141 pacientes con EM.
Tampoco hubo diferencias entre ninguno de los fármacos y el placebo en ninguno de los subgrupos preestablecidos que incluían diferentes puntuaciones de la Escala Expandida del Estado de Discapacidad, puntuaciones depresivas, uso de terapia modificadora de la enfermedad o tipo de EM (remitente recidivante o progresiva).
La investigación se presentó en línea como parte de la edición de 2020 de la American Academy of Neurology Science Highlights.
«Estos tres fármacos son utilizados muy habitualmente para la fatiga de la EM por neurólogos, psiquiatras y médicos de atención primaria, pero no parecen ser mejores que el placebo. Todos ellos se asociaron a un aumento de los efectos secundarios en comparación con el placebo, incluso con un uso a corto plazo», afirmó el investigador principal, el doctor Bardia Nourbakhsh, profesor adjunto de neurología de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore.
Sin embargo, en un análisis post hoc se observó una mejora de la somnolencia diurna con dos de los fármacos: el metilfenidato y el modafinilo. «Estos dos agentes redujeron la somnolencia diurna en pacientes con altas puntuaciones de somnolencia diurna al inicio, con una diferencia de aproximadamente 4 puntos frente al placebo, lo que fue significativo. Pero como no se trataba de un análisis planificado de antemano, tenemos que ser cautos en su interpretación», dijo el Dr. Nourbakhsh. «Sin embargo, este hallazgo puede no ser demasiado sorprendente, ya que ambos fármacos están autorizados como estimulantes para su uso en pacientes con narcolepsia y somnolencia diurna excesiva».»
«Nuestras recomendaciones son que, como la amantadina no fue mejor que el placebo en ningún subgrupo, debe desaconsejarse su uso en la fatiga por EM», comentó el Dr. Nourbakhsh. «El modafinilo y el metilfenidato podrían considerarse para los pacientes de EM con somnolencia diurna excesiva, pero esto debería confirmarse realmente en estudios adicionales».
La fatiga es un síntoma común y debilitante de la EM, que se presenta en aproximadamente el 70%-80% de los pacientes con EM. No existe ningún tratamiento farmacológico aprobado. Sin embargo, las terapias no farmacológicas han tenido cierto éxito: los estudios sobre el ejercicio y la terapia cognitivo-conductual (TCC) han demostrado que pueden ser eficaces sin causar efectos secundarios, señaló el Dr. Nourbakhsh. «Así que deberíamos hacer que los pacientes probaran el ejercicio y la TCC antes de pasar a la medicación».
El Dr. Nourbakhsh dijo que estaba decepcionado con los resultados del estudio, pero que no estaba terriblemente sorprendido. «Usamos estos tres medicamentos con frecuencia en la clínica y no hemos observado grandes beneficios, por lo que nos preguntamos si eran realmente eficaces»
Dijo que el ensayo tenía la potencia adecuada y la pregunta ha sido respondida. «Estos son resultados valiosos: es de esperar que animen a los médicos a pensárselo dos veces antes de recetar estos medicamentos que podrían ser perjudiciales y no tener un beneficio claro», concluyó el Dr. Nourbakhsh.
Para el ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de cuatro secuencias y cuatro periodos cruzados, 141 pacientes con EM y fatiga recibieron amantadina oral dos veces al día (un máximo de 200 mg/día), modafinilo (un máximo de 200 mg/día), metilfenidato (un máximo de 20 mg/día) o placebo, cada uno de ellos administrado durante un máximo de 6 semanas con un lavado de 2 semanas entre cada medicación.
Los pacientes tenían una puntuación media inicial del MFIS de 51,3 y fueron asignados aleatoriamente a una de las cuatro secuencias de administración de la medicación. Se dispuso de datos de 136 participantes para el análisis del resultado primario (cambio en la puntuación del MFIS), y 111 participantes completaron los cuatro períodos de medicación.
En el análisis por intención de tratar, las medias de mínimos cuadrados de las puntuaciones totales del MFIS en la dosis máxima tolerada fueron las siguientes: 40,7 con placebo, 41,2 con amantadina, 39,0 con modafinilo y 38,7 con metilfenidato (P = 0,20 para el efecto global de la medicación; P > 0,05 para todas las comparaciones por pares). «Todos los medicamentos y el placebo redujeron la puntuación de la fatiga de la EM entre 10 y 12 puntos con respecto a la línea de base, por lo que hubo un efecto placebo bastante importante», señaló el Dr. Nourbakhsh. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las subescalas físicas y cognitivas del MFIS ni en las medidas de calidad de vida entre ninguno de los medicamentos del estudio y el placebo. Los tres fármacos se asociaron a un aumento de los efectos adversos en comparación con el placebo.
El Dr. Nourbakhsh dice que tiene la esperanza de que este estudio negativo pueda estimular nuevas investigaciones sobre nuevos objetivos y medicamentos para la fatiga de la EM.
Su grupo ha llevado a cabo recientemente un estudio piloto sobre la ketamina intravenosa en la fatiga de la EM con algunos resultados alentadores, pero subrayó que es necesario probarla en un estudio más amplio antes de que se pueda recomendar su uso en la práctica clínica. «Aunque una medicación intravenosa no es lo ideal, el efecto pareció ser bastante duradero, con una diferencia todavía evidente a los 28 días, por lo que quizás podría dosificarse una vez al mes, lo que podría ser factible», dijo.
Al comentar el estudio TRIUMPHANT, el doctor Jeffrey Cohen, de la Clínica Cleveland, dijo que «la fatiga es un síntoma común, a menudo incapacitante, de la EM. No se conoce bien y probablemente engloba varios mecanismos. En la actualidad no existe un tratamiento generalmente eficaz para la fatiga relacionada con la EM».
«Estos resultados no son sorprendentes y confirman estudios anteriores», dijo el doctor Cohen. «A pesar de que estos medicamentos no aportan ningún beneficio a los pacientes como grupo, en ocasiones son útiles para pacientes individuales, por lo que se prueban con frecuencia de forma empírica.
«También es importante abordar cualquier factor, además de la EM, que pueda estar causando o contribuyendo a la fatiga, por ejemplo, la interrupción del sueño, los efectos secundarios de la medicación, la depresión, otras condiciones médicas como la anemia o el hipotiroidismo», añadió.
El Dr. Nourbakhsh ha informado de que ha recibido una compensación personal por ser consultor, formar parte de un consejo asesor científico, dar conferencias o realizar otras actividades para Jazz Pharmaceuticals.
Una versión de este artículo apareció originalmente en Medscape.com.