Timothy C. Hain, MD – Strona ostatnio modyfikowana: September 12, 2017
Witaminowy niedobór B12 jest powszechny w populacji powyżej 80 roku życia (około 10%). Może być przyczyną niestabilnego chodu (ataksja), któremu czasem towarzyszy niedokrwistość (makrocytarna), oraz utraty poczucia pozycji. W połączeniu z chorobą rdzenia kręgowego określana jest czasem jako „podostre zwyrodnienie skojarzone”. Ataksja nazywana jest „ataksją czuciową”, ponieważ wydaje się być związana z utratą czucia pozycji w stopach. Poniżej znajduje się lista chorób, które mogą dawać podobny obraz:
- Podostre zwyrodnienie mieszane (niedobór B12)
- Tabes Dorsalis (neurosyphilis)
- Ataksja Fredreicha (zaburzenie móżdżku), z uszkodzeniem z czuciowym wejściem do móżdżku. Zobacz również „CANVAS”.
- Neuropatia obwodowa (częsta)
- Uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym (bardzo rzadkie)
- Podostra utrata czucia (rzadki zespół paranowotworowy).
Termin podostre zwyrodnienie mieszane został ukuty przez Russella, Battena i Colliera w 1900 roku w celu opisania zmian patologicznych w rdzeniu kręgowym. Podczas gdy zmiany w tylnych kolumnach są podkreślane w relacjach klinicznych, patologicznie boczne i przednie kolumny są również często dotknięte. Nerwy obwodowe są na ogół nieuszkodzone. Niedobór B12 jest czynnikiem ryzyka dla pogorszenia funkcji poznawczych (tj. demencji) według Tagney i wsp. (2009).
Przyczyny niedoboru B12
- Zmniejszone spożycie (np.g. wegetarianie)
- Malabsorpcja
- Autoimmunologiczne (niedokrwistość złośliwa)
- Zaburzenia żołądka i jelita cienkiego (np.
- Interakcje z lekami (np. metformina, leki zmniejszające kwasowość żołądka)
- Nadmierne spożycie (ślepa pętla)
B12 jest dostępna tylko ze źródeł zwierzęcych, a zatem ścisli wegetarianie są narażeni na ryzyko niedoboru. B12 jest związana z białkiem zwierzęcym i uwalniana przez kwas żołądkowy. Kiedy jest przyjmowana jako część żywności, B12 jest uwalniana z żywności przez połączenie kwasu żołądkowego i pepsyny (enzymu). Następnie wiąże się z substancjami wiążącymi „R”, uwalnianymi przez żołądek. Czynnik wewnętrzny (IF) jest również uwalniany przez żołądek. Następnie enzymy trzustkowe degradują kompleks „R” – spoiwo/B12 i umożliwiają utworzenie kompleksu IF/B12. Kompleks czynnik samoistny/B12 jest wchłaniany w końcowym odcinku jelita krętego (koniec jelita cienkiego, tuż przed jelitem grubym).
Lek na cukrzycę, metformina, zmniejsza wchłanianie B12 (Tagney i wsp., 2009).
Stany żołądkowe przyczyniające się do niedoboru B12 obejmują różne choroby żołądka, które upośledzają uwalnianie B12 z żywności lub produkcję czynnika wewnętrznego (takie jak gastrektomia, leki zobojętniające kwas żołądkowy lub zapalenie żołądka), stany niedoboru trzustki, które upośledzają tworzenie kompleksu b12/czynnik wewnętrzny, choroby jelita krętego (np. choroba Crohna), przerost bakterii w jelicie i inne różne przyczyny złego wchłaniania. Lam i wsp. (2013) niedawno zgłosili związek między niedoborem B12 a spożyciem leków zmniejszających wydzielanie kwasu żołądkowego, takich jak inhibitory pompy protonowej i antagoniści receptora H2 (Prevacid jest powszechnym IPP, Prilosec/Nexium są powszechnymi H2-blokerami).
Niedokrwistość psotna (PA) stanowi 15-70% niedoboru B12. Jest to zaburzenie autoimmunologiczne, w którym przeciwciała są wytwarzane do czynnika wewnętrznego. Doustne suplementy są mniej skuteczne w PA niż inne sposoby podawania.
Diagnozowanie niedoboru B12
Niedobór B12 jest zwykle wykrywany poprzez badanie poziomu B12 we krwi. Typowa dolna granica normy to 200 pg/ml. Poziomy pomiędzy 150 a 300 powinny być potwierdzone za pomocą drugorzędowych markerów zastępczych (patrz poniżej). Badanie CBC może wykazać niedokrwistość makrocytarną. Nie jest to wymagane do postawienia diagnozy, a brak niedokrwistości nie powinien odwodzić lekarza od rozważenia niedoboru B12. Preferujemy pacjentów, u których stężenie B12 wynosi około 500 i często sugerujemy doustne suplementy, gdy jest niższe.
Ponieważ B12 jest przechowywana w wątrobie, potrzeba około 2 lat po nagłym zaprzestaniu przyjmowania, aby pojawiły się oznaki niedoboru.
Zespół przerostu bakteryjnego może być wykryty przez górny odcinek przewodu pokarmowego, stężenie mleczanu D w surowicy i poziom alkoholu we krwi. Biopsja jelita cienkiego jest czasami pomocna w wykluczeniu celiakii (podobnie jak przeciwciała anty-Gliaden), jak również choroby Whipplesa. Celiakia może być szczególnie istotna, ponieważ niektórzy pacjenci z celiakią również mają niestabilność. Infekcja H-pylori może być zbadana za pomocą badania krwi. Dostępne są testy na obecność czynnika wewnętrznego i przeciwciał przeciwko komórkom ciemieniowym.
Surrogate markery niedoboru B12 obejmują kwas metylomalonowy (MMA) i homocysteinę. MMA jest podwyższony u 90-98% pacjentów z niedoborem B12. Test ten może być zbyt czuły, ponieważ 25-20% pacjentów powyżej 70 roku życia ma podwyższony poziom MMA, ale 25-33% z nich nie ma niedoboru B12. Z tego powodu badanie MMA nie jest rutynowo zalecane u osób starszych. Homocysteina jest również podwyższona w niedoborze B12, a badanie stężenia homocysteiny w osoczu krwi (tHcy) może być stosowane jako badanie przesiewowe. Inne markery obejmują test przeciwciał blokujących IF (dla autoimmunologicznego niedoboru B12) i test holo-TC II (znaczenie niskiej wartości dla tego testu nie jest całkowicie zrozumiałe).
Test Schillingsa — wypadł z łask:
W przeszłości test Schillinga był zalecany jako metoda określania, czy wymagana będzie doustna vs donosowa lub domięśniowa suplementacja B12. W teście Schillinga można określić, czy doustna B12 jest wchłanialna, czy nie, stosując test radiowy. Jeden mikrogram radioaktywnej B12 jest podawany doustnie. Godzinę później podaje się 1 mg nieradioaktywnej B12 jako „dawkę przepłukującą”, aby zapobiec dalszemu wchłanianiu. Radioaktywna B12 jest liczona we krwi i moczu. Test można również wykonać z dodatkiem czynnika wewnętrznego, ekstraktu trzustkowego oraz po próbach terapeutycznych mających na celu poprawę wchłaniania (takich jak dieta bezglutenowa, stosowanie antybiotyków).
Test Schillingsa jest drogi i niewygodny. Kliniczna korzyść z testu Schillingsa jest również czasami trudna do śledzenia, ponieważ koszt testu znacznie przekracza koszt uzupełnienia B12 i ponownego sprawdzenia B12 później. Niektórzy autorzy postulują po prostu dostarczanie B12 pacjentowi drogą doustną lub donosową, a następnie ponowne badanie pacjenta po kilku miesiącach jako prostszą i bardziej bezpośrednią metodę określenia, czy będą potrzebne zastrzyki.
Leczenie niedoboru B12
Obecnie istnieje wiele różnych opcji.
- Terapia doustna polega na podawaniu 1 do 2 mg (1000 mcg) B12 dziennie. Terapia doustna jest zazwyczaj równie skuteczna jak inne, wymienione poniżej (Butler et al, 2006).
- Tradycyjne są comiesięczne zastrzyki z B12. Pierwszy zastrzyk to zazwyczaj 1000ug, a kolejne to 100.
- Nasal B12 jest również obecnie dostępny jako alternatywa dla zastrzyków u osób, które nie reagują na terapię doustną.
Wszystkie sposoby leczenia powinny zawierać metodę sprawdzania odpowiedzi (tj. poziom B12, kliniczna obserwacja). Jeśli zespoły kliniczne nie ulegają poprawie po doustnej suplementacji B12, a poziom B12 ulega normalizacji (szukamy poziomu około 500), należy ocenić markery zastępcze (MMA, homocysteina).
W sytuacjach, w których istnieje uleczalna przyczyna złego wchłaniania, leczenie powinno być również ukierunkowane na tę przyczynę.
Przykład niedoboru B12:
45-letni mężczyzna zgłaszał się z zawrotami głowy. Zwykłe badania, w tym audiometria, ENG i MRI były w normie. W trakcie oceny zapalenia błony śluzowej żołądka ustalono, że był on zakażony H-pylori. Sprawdzono poziom B12 i stwierdzono, że jest niski (100). Jego zawroty głowy ostatecznie ustąpiły po podaniu zastrzyków z B12.
- Butler CC, Vidal-Alaball J, Cannings-John R, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency: a systemic review of randomized controlled trials. Fam Pract 2006; 23:279-285.
- Leopold L. Niedobór witaminy B12. Audiodigest Volume 47, Issue 26, June 1999
- Russel JSR, Batten FE, Collier J. Subacute combined degeneration of the spinal cord. Brain 23:239-110, 1900.
- Tangeney C i inni. Biochemiczne wskaźniki witaminy B12 i folianów insufficiencty i poznawczej decline. Neurology 2009:72:361-367
- Lam J i wsp. Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor agonist use and vitamin B12 deficiency. JAMA 2013:310(22):2435-2442
.