Complications Post Amputation

Wprowadzenie

Jak w przypadku każdej operacji, amputacja niesie ze sobą ryzyko powikłań. Chirurdzy będą dążyć do jak najlepszej rekonstrukcji kończyny, biorąc pod uwagę żywotność tkanek miękkich, długość kości i inne względy anatomiczne. Jednak stan choroby podstawowej i postępowanie pooperacyjne mogą prowadzić do powikłań, z których najczęstsze to:

• Obrzęk
• Rany i zakażenie
• Ból
• Słabość mięśni i przykurcze
• Niestabilność stawu
• Dysfunkcja autonomiczna
• Powikłania specyficzne dla esointegracji

Low i wsp. dokonali przeglądu danych 2879 pacjentów w USA, u których wykonano główne amputacje kończyn dolnych w następstwie urazów kończyn dolnych. Stwierdzili oni wysoki odsetek powikłań w tej grupie pacjentów, a co najmniej 41,8% z nich musiało przejść co najmniej jedną amputację rewizyjną. Pacjenci ci przebywali w szpitalu o 5,5 dnia dłużej w porównaniu z pacjentami, u których nie wykonano rewizji. W tej populacji zespół przedziałów po pierwotnym urazie był istotnym czynnikiem predykcyjnym powikłań pooperacyjnych.

Obrzęk

Obrzęk kikuta powstaje w wyniku urazu i nieumiejętnego obchodzenia się z tkankami podczas operacji. Po amputacji dochodzi do zachwiania równowagi pomiędzy przenoszeniem płynów przez błony kapilarne a wchłanianiem zwrotnym w układzie limfatycznym. To, w połączeniu z obniżonym napięciem mięśni i bezczynności, może prowadzić do obrzęku kikuta. Powikłania, które mogą wynikać z obrzęku kikuta obejmują rozpad rany, ból, zmniejszenie mobilności i trudności z dopasowaniem protezy.

Liczba interwencji jest stosowana w celu zarządzania i zapobiegania pooperacyjnemu obrzękowi kikuta, w tym, skarpety uciskowe, sztywne opatrunki usuwalne, ćwiczenia, płyty kikuta na wózku inwalidzkim i wspomaganie PPAM. Wytyczne BACPAR dotyczące obrzęku pooperacyjnego (2012) szczegółowo omawiają dowody dotyczące tych interwencji i zalecają stosowanie sztywnych, zdejmowanych opatrunków, o ile pozwala na to wiedza specjalistyczna, czas i zasoby. Zgodnie z tymi wytycznymi również pomoc PPAM, deski kikutowe i skarpety uciskowe mają pewne dowody na kontrolowanie obrzęku, ale nie jest to ich główna funkcja. Więcej informacji można znaleźć w części Ostre postępowanie pooperacyjne u osoby po amputacji.

Rany i zakażenia

Zakażenie miejsca operowanego po amputacji jest powszechne i oprócz zwiększenia zachorowalności pacjenta może mieć negatywny wpływ na gojenie, ból fantomowy i czas do dopasowania protezy. Czynniki ryzyka zakażenia kikuta obejmują cukrzycę, podeszły wiek i palenie tytoniu, które są wspólnymi mianownikami wśród osób po amputacji. Decyzja o założeniu drenu i zastosowaniu klipsów zamiast szwów jest również związana ze zwiększonym ryzykiem zakażenia.

Literatura sugeruje, że wskaźnik infekcji pooperacyjnych waha się od 12-70% w Wielkiej Brytanii, ale jest to w dużej mierze spowodowane różnicami w klasyfikacji ran kikuta. Kryteria Centre for Disease Control (CDC) Surgical Site Infection (SSI) Criteria (2008) mają na celu większą standaryzację tej klasyfikacji:

Potencjalne konsekwencje zakażenia obejmują terapię szczepionkami, usuwanie rany i operację rewizyjną. Może to zwiększyć długość pobytu w szpitalu i ryzyko wtórnych chorób, takich jak zapalenie płuc lub ograniczenie funkcji. Rany powinny być regularnie kontrolowane, aby można było wykryć wszelkie oznaki infekcji.

Rana może również otworzyć się wzdłuż linii chirurgicznej (dehiscencja). Dzieje się tak, gdy rana nie jest wystarczająco mocna, aby oprzeć się siłom działającym na nią i może spowodować odsłonięcie mięśni i kości. Siły te obejmują bezpośredni upadek (najczęstsze), uraz lub ścinanie. Innymi przyczynami mogą być zbyt szybkie zdjęcie szwów lub obrzęk kończyny szczątkowej. Interwencja chirurgiczna jest zwykle wskazana w przypadku całkowitej dehiscencji.

Można spotkać się z następującymi rodzajami ran:

Nekroza tkanek

Zła perfuzja tkanek prowadzi do niedokrwienia i martwicy. Można zaobserwować ciemne zmiany skórne, cętkowane odbarwienia i łuszczenie się skóry. Może to prowadzić do późniejszego rozejścia się rany i jej rozejścia. W zależności od rozległości tkanki nieżywotnej, często konieczne jest usunięcie rany lub operacja rewizyjna.

Pęcherze skórne

Obrzęk rany, zmniejszona elastyczność lub ciasne opatrunki na kikutach oraz opatrunki przylepne stosowane z napięciem mogą zwiększać tarcie naskórka i powodować powstawanie pęcherzy na skórze. Pęcherze mogą również powstawać w wyniku infekcji, trakcji i reakcji alergicznej.

Zatoki i zapalenie kości

Głęboka, zakażona zatoka może często maskować zapalenie kości i opóźniać gojenie. Zatoka może rozciągać się od skóry do tkanki podskórnej, a leczenie często obejmuje agresywną antybiotykoterapię. Czasami rozwiązaniem jest zabieg chirurgiczny, jednak może on mieć wpływ na kształt kikuta i wyniki rehabilitacji

Więcej informacji na temat gojenia się ran po amputacji kończyny dolnej od The American Academy of Orthotists & Prosthetists.

Ból

Ból jest nieuniknioną konsekwencją amputacji. Istnieje kilka rodzajów doznań po amputacji, które powinny być omówione w odniesieniu do bólu po amputacji. Niektóre z nich są niezwykle bolesne i strasznie nieprzyjemne; inne są po prostu dziwne lub niepokojące. W takiej czy innej formie są one doświadczane przez większość ludzi po amputacji.

Ból po amputacji może być izolowany do kończyny szczątkowej lub może wystąpić jako ból fantomowy. Dla wielu osób, ból nie będzie wynikał tylko z urazu pooperacyjnego, ale będzie również zawierał neuropatyczną prezentację znaną jako ból fantomowy kończyny (PLP). Jeśli amputacja nastąpiła w wyniku urazu, np. w wyniku katastrofy, może to być skomplikowane przez współistniejące obrażenia tej samej kończyny lub innych części ciała. Dla fizjoterapeutów zajmujących się wczesnymi i ostrymi etapami rehabilitacji wyzwaniem jest określenie przyczyn nocyceptywnych i neuropatycznych, które wymagają uwagi w celu prowadzenia pacjenta i umożliwienia skutecznej rehabilitacji.

1. Ból po amputacji: Ból po amputacji w miejscu rany powinien być odróżniony od bólu w kończynie szczątkowej i fantomowej. Po amputacji wszystkie trzy mogą występować razem
2. Ból resztkowy kończyny (Residual Limb Pain, RLP): Pacjenci często mogą odczuwać ból lub wrażenia w obszarach przyległych do amputowanej części ciała. Jest to znane jako ból resztkowy kończyny (RLP) lub ból kikuta. Jest on często mylony z PLP, a jego intensywność jest często dodatnio skorelowana z PLP.
3. Odczuwanie kończyny fantomowej: Jest to normalne doznanie u większości osób po amputacji, ale nie jest to doznanie szkodliwe, które może być opisane przez pacjenta jako nieprzyjemne. Często można je opisać jako lekkie mrowienie, a w takich przypadkach kluczem jest uspokojenie pacjenta.
4. Ból fantomowy kończyn (PLP): Klasyfikowany jako ból neuropatyczny, podczas gdy RLP i ból poamputacyjny są klasyfikowane jako ból nocyceptywny. PLP jest często bardziej intensywny w dystalnej części kończyny fantomowej i może być nasilany lub wywoływany przez czynniki fizyczne (nacisk na kończynę resztkową, pora dnia, pogoda) oraz czynniki psychologiczne, takie jak stres emocjonalny. Powszechnie stosowane deskryptory obejmują ostry, skurczowy, palący, elektryczny, przeskakujący, miażdżący i skurczowy.

Oprócz tych 4 rodzajów bólu, które mogą być odczuwane po amputacji, klinicyści powinni być również świadomi bólu, który może być spowodowany współistniejącą patologią:

1. Ból naczyniowy – taki jak klaudynacja wywołana wysiłkiem fizycznym lub ból spowodowany chorobą naczyniową
2. Ból mięśniowo-szkieletowy – ból spowodowany innymi urazami doznanymi podczas amputacji urazowej, ból mięśniowo-szkieletowy spowodowany nieprawidłowym wzorcem chodu, ból spowodowany normalnymi procesami starzenia się lub nadmiernym zużyciem stawów i tkanek miękkich kończyny resztkowej.
3. Nerwiaki – zlokalizowany ból, ostry/strzały/znieczulenie odtwarzane przez palpację miejscową i objaw Tinela, złagodzone przez wstrzyknięcie LA.

Ból protetyczny jest również problemem i może być spowodowany przez:

1. Złe dopasowanie panewki – brak kontaktu dystalnego, niewystarczające odciążenie kostne, zbyt ciasna, zbyt luźna, tłok powodujący tarcie/pęcherze
2. Nieprawidłowe ustawienie i rozkład nacisku
3. Nieprawidłowo założona proteza, w tym liczba/grubość skarpet
4. Nadmierna potliwość/rozpad skóry Przerost brodawkowaty

Leczenie

Wielka różnorodność metod medycznych/chirurgicznych i niemedycznych istnieje w leczeniu bólu poamputacyjnego:

• Odpowiednia analgezja pooperacyjna
• Edukacja pacjenta
• Zmniejszenie obrzęku
• Zapobieganie przykurczom
• Zapobieganie osłabieniu mięśniowo-szkieletowemu i zaburzeniom równowagi
• Desensytyzacja – masaż/bandażowanie
• Zapewnienie pacjentowi ruchu, Rozproszenie uwagi pomaga
• Wczesne szkolenie protetyczne

Poniżej Peter Le Feurve, fizjoterapeuta zainteresowany bólem, mówi o leczeniu bólu u osób po amputacjach;

Czytaj więcej o leczeniu bólu u osób po amputacjach

Czytaj o fantomowym bólu kończyn

Czytaj o terapii lustrzanej i stopniowanej wyobraźni ruchowej

Słabość mięśni, Skurcze i niestabilność stawów

Po amputacji nierzadko pacjenci doświadczają bólu, osłabienia mięśni lub niestabilności w strukturach niezwiązanych bezpośrednio z amputacją. Te struktury kompensacyjne to mięśnie i stawy, które są wymagane do wykonywania dodatkowych funkcji po amputacji, co często skutkuje sztywnością, skurczem lub bólem.

Wpływ odpoczynku w łóżku i zmniejszonej mobilności jest również dobrze udokumentowany. Dekondycjonowanie powoduje zmniejszenie masy mięśniowej, skrócenie sarkomerów, zmniejszenie siły mięśniowej i zmiany w strukturach chrzęstnych. Dlatego tak ważne jest, aby pacjenci po amputacji rozpoczęli rehabilitację funkcjonalną i zindywidualizowane programy ćwiczeń już od pierwszego dnia po operacji. Przykurcze zgięciowe biodra i kolana są częstymi powikłaniami po amputacji i mogą mieć znaczący wpływ na rehabilitację protetyczną.

Ćwiczenia ROM powinny być włączone w celu uniknięcia przykurczów, jak również leżenie na brzuchu, aby zapobiec przykurczom zgięciowym biodra, poduszka z piaskiem może być umieszczona obok residuum, aby zapobiec przykurczom abdukcyjnym biodra. Poduszka z piaskiem może być również umieszczona na dolnej części residuum transtibialnego, gdy pacjent leży na brzuchu, aby zapobiec przykurczom zgięciowym stawu biodrowego.

Schematy fizjoterapii powinny składać się z następujących elementów:

• Ćwiczenia zakresu ruchu
• Ćwiczenia wzmacniające
• Rozciąganie
• Ćwiczenia stabilności rdzenia
• Praktyka wczesnej mobilności
• Praktyka przenoszenia
• Ćwiczenia równowagi
• Pomoc w poruszaniu się i re- chód.edukacja

Dysfunkcje autonomiczne

Kompleksowe regionalne zespoły bólowe (CRPS) są neuropatycznymi zaburzeniami bólowymi rozwijającymi się jako nieproporcjonalna konsekwencja urazu kończyn. Objawy obejmują ból dystalny, allodynię oraz dysfunkcję autonomiczną i motoryczną. Kończyna szczątkowa może wydawać się gorąca, obrzęknięta i troficzna z powodu zmienionej kontroli współczulnego układu nerwowego.

Osseointegracja specyficzne powikłania u pacjentów z implantami przezkrętarzowymi

Rzadkie poważne powikłania

• Mechaniczne: złamania śrub zaczepowych, zaczepów, mocowań, obluzowanie implantu

Częste drobne powikłania:

• Najczęstsze jest powierzchowne zakażenie i powikłania tkanek miękkich

Źródła

Musculoskeletal Complications in Amputees: Their Prevention and Management

1. 1.0 1.1 Low EE, Inkellis E, Morshed S. Complications and revision amputation following trauma-related lower limb loss. Injury. 2017 Feb 1;48(2):364-70. (streszczenie)
2. Elizabeth Bouch, Katie Burns, Elizabeth Geer, Matthew Fuller and Anna Rose. Guidance for the multi disciplinary team on the management of postoperative residuum oedema in lower limb amputees. BACPAR
3. Airaksinen, O., Kolari, P.J., Herve, R. and Holopainen, R. (1988) Treatment of post- traumatic oedema in lower legs using intermittent pneumatic compression. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 20(1), pp.25-28
4. Engstrom, B and Van de Ven, C (1999). Therapy for Amputees. Churchill Livingstone.
5. Bouch E, Burns K, Geer E, Fuller M, Rose A. Guidance for the mulfi-disciplinary team on the management of post-operafive residuum oedema in lower limb amputees. BACPAR post operative oedema guidance (2012)
6. Coulston, J E, Tuff V, Twine C P, Chester J F, Eyers P S and Stewart A H R (2012) Surgical Factors in the Prevention of Infection Following Major Lower Limb Amputation. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 43 (5), pp.556-560
7. 7.0 7.1 Mcintosh J and Earnshaw J J (2009) Antibiotic Prophylaxis for the Prevention of Infection after Major Limb Amputation. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 37 (6) pp.696-703
8. http://www.cdc.gov/HAI/ssi/ssi.html
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Harker J. Wound healing complications associated with lower limb amputation. World Wide Wounds. 2006 Sep;9. Available at: www.worldwidewounds.com
10. CM, Kooijmana Dijkstra PU, Geertzena JHB, et al. Phantom pain and phantom sensations in upper limb amputees: an epidemiological study. Pain 2000;87:33-41
11. MacIver K, Lloyd DM, Kelly S, et al. Phantom limb pain, cortical reorganization and the therapeutic effect of mental imagery. Brain 2008;131:2181-91.
12. Le Feuvre P, Aldington D. Know Pain Know Gain: propozycja podejścia do leczenia bólu kończyny fantomowej. J R Army Med Corps 2014; 160(1):16-21
13. Gillis A i Macdonald B (2005) Deconditioning in the hospitalised elderly. Canadian Nurse. Vol 101 (6)pp. 16-20
14. Pasquina PF, Miller M, Carvalho AJ, Corcoran M, Vandersea J, Johnson E, Chen YT. Special considerations for multiple limb amputation. Current physical medicine and rehabilitation reports. 2014 Dec 1;2(4):273-89. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4228106/ (Accessed 11 Nov 2017)
15. Ottobock. Przykurcze mięśniowe po amputacji. Jan 2019.
16. Ottobock. Jak zapobiegać przykurczom mięśniowym po amputacji za pomocą ćwiczeń rozciągających? Jan 2019
17. Wasner G, Schattsneider J, Binder A and Baron R (2003) Complex regional pain syndrome-diagnostic mechanisms, CNS involvement and therapy. Spinal Cord. Vol 41. pp. 61-75
18. Max MB et al. Effects of desipramine, amitriptyline, and fluoxetine on pain in diabetic neuropathy. N Engl J Med 1992; 326: 1250
19. 19.0 19.1 Li Y, Brånemark R. Osseointegrated prostheses for rehabilitation following amputation. Der Unfallchirurg. 2017 Apr 1;120(4):285-92.
20. 20,0 20,1 Atallah R, Leijendekkers RA, Hoogeboom TJ, Frölke JP. Complications of bone-anchored protheses for individuals with an extremity amputation: A systematic review. PloS one. 2018 Aug 9;13(8):e0201821.