WSTĘP
Choroba Chagasa lub trypanosomatoza amerykańska jest parazytozą wywodzącą się z kontynentu amerykańskiego. Carlos Chagas opisał tę chorobę na początku XX wieku i nadal stanowi ona jedno z najważniejszych wyzwań dla zdrowia publicznego w Ameryce Łacińskiej.
Tendencje epidemiologiczne w ciągu ostatnich 20 lat wyraźnie wskazują na ogólne zmniejszenie transmisji wektorowej dzięki programom kontroli i poprawie warunków mieszkaniowych na wsi, jak również przerwanie transmisji wektorowej w Chile, Urugwaju, a ostatnio w Brazylii, co przyczyniło się do zmniejszenia zachorowalności na całym kontynencie.1-3
W środowisku naturalnym Trypanosoma cruzi jest przenoszona przez różne gatunki pluskwiaków z rodzaju Triatomina, które pełnią rolę wektorów. Jednak opisano również inne, niewektorowe mechanizmy przenoszenia poprzez produkty krwiopochodne, przeszczepy narządów i transmisję wertykalną. W regionach, w których zakażenie jest endemiczne, opisano również przenoszenie drogą pokarmową poprzez spożycie pokarmu zanieczyszczonego odchodami zakażonych owadów.4,5
Obecnie choroba Chagasa dotyka 10 do 12 milionów osób na całym świecie.6 Jej rozmieszczenie geograficzne rozciąga się od 40 równoleżnika na północ, w południowej części Ameryki Północnej, do 45 równoleżnika na południe, w Argentynie i Chile.7 Urbanizacja Ameryki Łacińskiej, która nasiliła się w drugiej połowie XX wieku, zmieniła profil epidemiologiczny choroby, a ruchy migracyjne z krajów endemicznych doprowadziły do rozpoznania choroby Chagasa w regionach, w których nie jest ona endemiczna.8,9
Hiszpania stała się jednym z krajów europejskich, które przyjmują największą liczbę imigrantów z Ameryki Łacińskiej. Na dzień 31 grudnia 2005 r. blisko milion osób z Ameryki Łacińskiej figurowało w rejestrach obcokrajowców posiadających hiszpański dowód tożsamości10 , chociaż miejskie rejestry spisowe za rok 2005 wskazywały na wyższe liczby (1 445 796 osób). Jednostki i służby specjalizujące się w medycynie tropikalnej i zdrowiu międzynarodowym w Hiszpanii zaczęły już diagnozować i leczyć osoby z tą chorobą.11
Niedawne spotkanie Panamerykańskiej Organizacji Zdrowia w Montevideo omawiało tę sytuację i w swoim raporcie końcowym wspomniało o potrzebach krajów przyjmujących imigrantów z obszarów endemicznych, aby poradzić sobie z chorobą Chagasa i być w stanie zapewnić odpowiednie leczenie osobom dotkniętym tą chorobą, jak również zapobiegać wertykalnemu i krwiopochodnemu przenoszeniu T cruzi.12
PATHOGENESIS AND NATURAL HISTORY OF HEART DISEASE IN CHAGAS’ DISEASE
Po ostrej fazie zakażenia, nieleczona choroba Chagasa przechodzi w fazę przewlekłą, która początkowo jest bezobjawowa lub nierozpoznana. Następnie u 20%-30% pacjentów rozwijają się nieprawidłowości sercowe (postać sercowa), u 10% dolegliwości trawienne (postać trawienna) lub obie (postać mieszana), a u mniej niż 5% pacjentów rozwija się neurologiczna postać choroby. Pozostali pozostają bezobjawowi, bez manifestacji klinicznych przez całe życie.13
Z uwagi na potencjalną ciężkość powikłań sercowych choroby i ich częstość, drugie warsztaty na temat importowanej choroby Chagasa skupiły się na charakterystyce klinicznej przewlekłej choroby serca Chagasa i wymaganiach dotyczących prawidłowej diagnozy, postępowania i leczenia. Patogeneza choroby nie jest jasna, chociaż obecne rozumienie wskazuje na mieszaną etiologię, w której pasożyt jest bezpośrednio zaangażowany w wytwarzanie uszkodzeń mięśnia sercowego14,15 i towarzyszącego mu zjawiska autoimmunologicznego.16,17 Inne opisane mechanizmy patogenetyczne obejmują zmiany mikronaczyniowe i autonomiczną denerwację.18-21
Choroba serca Chagasa wykazuje pewne cechy charakterystyczne, które odróżniają ją od innych chorób serca częściej występujących w Hiszpanii:
Jest to choroba zwłóknieniowa, która jest na ogół zlokalizowana w tylno-dolnej i koniuszkowej części lewej komory, węźle zatokowym i układzie przewodzącym poniżej gałęzi pęczka Hisa, i prowadzi do przeważnie odcinkowych zaburzeń kurczliwości
Jest to kardiomiopatia rozstrzeniowa z tendencją do tworzenia tętniaków, Szczególnie w okolicy koniuszka
Ma silny potencjał arytmogenny i częste są komorowe zaburzenia rytmu, często związane z bradyarytmiami (pochodzenia przedsionkowo-komorowego lub powstające w węźle zatokowym)
Wiąże się z wysokim odsetkiem zdarzeń zakrzepowo-zatorowych
Może objawiać się bólem przedsercowym, na ogół nietypowym, chociaż czasami może naśladować chorobę niedokrwienną serca.
W naturalnym przebiegu choroby, nieprawidłowości sercowe pojawiają się stopniowo około 20 do 30 lat po zakażeniu.22 Jednak u 5% do 10% pacjentów w ostrej fazie choroby występuje zapalenie mięśnia sercowego, które szybko postępuje w kierunku ciężkiej postaci choroby serca Chagasa.23,24 Rzadziej u pacjentów w przewlekłej fazie choroby, z łagodnym zajęciem serca, może wystąpić nagłe zaostrzenie z nasiloną parazytemią i objawami ostrej niewydolności serca; leki immunosupresyjne również sprzyjają takim zaostrzeniom.25
ASESJA PACJENTÓW Z PODEJRZENIEM CHOROBY CHAGASA I CHOROBĄ SERCA
Diagnostyka zarażenia T cruzi
Diagnostyka choroby Chagasa w Hiszpanii została omówiona w dokumencie konsensusu z pierwszego warsztatu dotyczącego importowanej choroby Chagasa.26 Podsumowując, opiera się ono na spełnieniu 2 kryteriów:
Historia zgodna z epidemiologią choroby: historia pacjenta powinna zawierać co najmniej 1 element, który umożliwiłby przeniesienie T cruzi przez którąkolwiek z opisanych dróg zakażenia (osoby ze stref endemicznych lub dzieci matek ze stref endemicznych; podróżni z pobytami w regionach endemicznych i prowadzący tryb życia, który naraża ich na ryzyko zakażenia)
Rozpoznanie mikrobiologiczne: osoby uważa się za zarażone, gdy mają dodatni wynik w parazytologii lub 2 dodatnie wyniki przy zastosowaniu 2 technik serologicznych wykorzystujących różne antygeny. W przypadku niejednoznacznych lub niespójnych wyników, należy zastosować trzecią technikę. Istnieją różne testy serologiczne do diagnostyki choroby Chagasa, które wykorzystują różne techniki (enzymatyczny test immunosorbcyjny, zmodyfikowany ELISA lub ELISA z antygenami rekombinowanymi, immunofluorescencja, hemaglutynacja pośrednia oraz immunochromatografia). Łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR) jest prawdopodobnie najbardziej czułą techniką analizy parazytologicznej przewlekłej choroby Chagasa, ale jej zastosowanie nie eliminuje potrzeby wykonywania badań serologicznych
Podstawowe badanie serca u pacjentów z zakażeniem T cruzi
Aby wykluczyć zajęcie serca u pacjentów z zakażeniem T cruzi, należy przeprowadzić pełny wywiad i kompletne badanie fizykalne wraz z elektrokardiografią, radiografią klatki piersiowej i echokardiografią. Objawy i oznaki choroby serca Chagasa widoczne w badaniu fizykalnym są takie same jak w przypadku kardiomiopatii w ogóle i żadne z nich nie są charakterystyczne dla tej choroby.
Wywiad lekarski
Głównym celem wywiadu jest wykrycie objawów ewentualnej choroby serca. Tabela 1 przedstawia oznaki i objawy, które są najczęściej związane z chorobą serca wywołaną przez T cruzi. Ważna jest również ocena zaburzeń trawiennych (dysfagia, zaparcia, itp.), ponieważ obie formy mogą czasami współistnieć.
Podczas zbierania wywiadu należy pamiętać, że różnice językowe i kulturowe mogą zakłócać komunikację między pacjentem a lekarzem. Zdarza się, że pacjenci nie przypisują tego samego znaczenia poszczególnym słowom (np. terminom używanym w języku hiszpańskim na określenie duszności, zawrotów głowy czy kołatania serca) i w każdym przypadku może być konieczne zdefiniowanie, o czym mowa. Ponadto, imigranci często cierpią na trudności w adaptacji, tęsknotę za domem i zaburzenia nastroju związane z ich sytuacją społeczną i rodzinną27 , które mogą powodować problemy w dokładnym określeniu objawu kardynalnego lub powodu konsultacji. Wreszcie, niekorzystne warunki pracy muszą być również brane pod uwagę (długie godziny pracy, strach przed utratą pracy, nielegalne umowy itp. Ponieważ choroba ta jest znana tym pacjentom i wywołuje u nich niepokój, powiadomienie o dodatnim wyniku badania w kierunku zakażenia lub choroby Chagasa wymaga starannego procesu komunikacji, poprzez który buduje się zaufanie.12 Ważną rolę w tym procesie odgrywają mediatorzy kulturowi.
Badanie przedmiotowe
Należy przeprowadzić szczegółowe badanie przedmiotowe, zwracając szczególną uwagę na układ sercowo-naczyniowy. Szmery sercowe wynikające z dysfunkcji zastawek mogą pojawić się w wyniku poszerzenia komór. W bardziej zaawansowanych stadiach obserwuje się typowe objawy przekrwienia i hipoperfuzji obwodowej. Wyniszczenie serca jest również wskaźnikiem bardziej zaawansowanych stadiów choroby serca Chagasa i ma dużą wartość prognostyczną.
Elektrokardiogram
Konwencjonalny 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram (EKG) z długim zapisem (30 sekund) w DII powinien być wykonywany u wszystkich pacjentów z zakażeniem T cruzi. W fazie przewlekłej zakażenia zmiany w EKG pojawiają się na kilka lat przed wystąpieniem objawów i kardiomegalii (tab. 2). Chociaż nie ma charakterystycznego wzorca w EKG, zmiany te, zwłaszcza blok prawej odnogi pęczka Hisa, występujące pojedynczo lub w połączeniu z blokiem lewej odnogi przedniej u pacjentów z dodatnim wynikiem badania serologicznego, mogą być uważane za wskaźniki przewlekłej choroby serca Chagasa.28-30 Niemniej jednak, biorąc pod uwagę ich brak swoistości, rozpoznanie wymaga potwierdzenia, ponieważ ich obecność nie musi oznaczać etiologii chagasowskiej.
Prawidłowe EKG wyklucza obecność umiarkowanej lub ciężkiej dysfunkcji lewej komory, z ujemną wartością predykcyjną bliską 100%: Z drugiej strony, im większa liczba zmian w EKG, tym gorsza funkcja komory.31
Zmiany w przewodzeniu śródkomorowym i poszerzenie zespołu QRS pojawiają się wcześnie w przewlekłej chorobie serca Chagasa, kiedy nie występują jeszcze zaburzenia skurczu mięśnia sercowego, co oznacza, że nie mają one takiej wartości prognostycznej, jaką wykazują w innych chorobach serca.32
Radiografia klatki piersiowej
Radiografia klatki piersiowej ma małą czułość w wykrywaniu choroby serca Chagasa, ponieważ dysfunkcja komór może wystąpić przy jednoczesnym prawidłowym obrazie radiologicznym. Jednak dowody na obecność kardiomegalii mogą być predyktorem nagłego zgonu u pacjentów z przewlekłą chorobą Chagasa.33 Należy je wykonywać u pacjenta w sytuacji klinicznie wyrównanej, oceniając nadciśnienie żylno-kapilarne, poszerzenie komór lub wskaźnik sercowo-piersiowy powyżej 0,6 jako objawy dodatnie.
Echokardiografia
Zważywszy, że echokardiografia jest powszechnie dostępną techniką nieinwazyjną, bardzo przydatną do oceny czynności komór, wszyscy pacjenci z chorobą Chagasa są kandydatami do wykonania echokardiogramu wyjściowego.
Najczęstsze zmiany echokardiograficzne podsumowano w tabeli 3.34,35 Poniższe zalecenia są przydatne w badaniu echokardiograficznym:
Wskazane jest wykonanie konwencjonalnego przezklatkowego badania echokardiograficznego, zgodnie z określonym systemem.
1. Należy użyć przetwornika o wysokiej częstotliwości.
2. Należy wykonać echokardiogram poprzeczny (w celu segmentalnej analizy okolicy dolnej części klatki piersiowej), koniuszkowy widok 2-jamowy oraz widoki pośrednie między 2 a 4 komorą w celu wykrycia ewentualnych tętniaków koniuszkowych.
3. Szczególną uwagę należy zwrócić na tylno-dolną część lewej komory, w tym koniuszek serca, w celu identyfikacji odcinkowej hipokinezji lub akinezji oraz tętniaków koniuszkowych. Często obserwuje się również hiperechogeniczność i kurczliwość ścian, podobne do opisywanych w chorobie niedokrwiennej serca; jest to podłoże do rozwoju arytmii komorowych typu reentrant.
4. Zaleca się zwrócenie szczególnej uwagi na poszukiwanie spontanicznego kontrastu echa i istnienie skrzeplin w komorach.
5. U wszystkich pacjentów z podejrzeniem choroby Chagasa należy dokładnie ocenić funkcję rozkurczową i czynność prawej komory. Zmiany funkcji rozkurczowej lewej komory pojawiają się wcześnie w chorobie Chagasa, a ich nasilenie jest zwykle skorelowane ze stopniem dysfunkcji skurczowej.36,37
6. Badanie przezprzełykowe jest wskazane, gdy okno przezklatkowe nie pozwala na ocenę lewych komór.
Zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory, zwiększenie średnicy końcoworozkurczowej i restrykcyjny wzór przepływu mitralnego są najlepszymi wskaźnikami prognostycznymi uzyskanymi w badaniu echokardiograficznym u pacjentów z chorobą Chagasa.38,39
W zaawansowanych stadiach choroby, gdy obecna jest zastoinowa niewydolność serca, dominujący profil echokardiograficzny obejmuje rozproszoną hipokinezję obu komór z powiększeniem wszystkich 4 komór.
Inne badania kardiologiczne u pacjentów z podejrzeniem choroby serca Chagasa
Poza wymienionymi podstawowymi badaniami, inne badania uzupełniające mogą być przydatne u niektórych pacjentów lub w pewnych okolicznościach:
24-godzinne monitorowanie metodą Holtera
Czterdziestoczterogodzinne monitorowanie metodą Holtera jest zalecane u pacjentów z następującymi objawami:
Objawy sugerujące zaburzenia rytmu serca (omdlenia, omdlenia przedomdleniowe lub kołatanie serca)
Obecność pewnych zaburzeń rytmu serca w EKG, takich jak bradyarytmie zatokowe (ze średnią częstością akcji serca poniżej 40 uderzeń na minutę i/lub przedłużonymi pauzami zatokowymi), bloki przedsionkowo-komorowe II stopnia, oraz częste i/lub powtarzające się (bursts) ekstrasystole komorowe
Dwudziestoczterogodzinne monitorowanie metodą Holtera pozwoli na ocenę możliwego związku objawów z arytmią, identyfikację pacjentów zagrożonych nagłym zgonem oraz identyfikację dysfunkcji autonomicznej.33,40 Epizody nieutrwalonego częstoskurczu komorowego rejestruje się u około 90% pacjentów z chorobą serca Chagasa i dysfunkcją komór lub niewydolnością serca.41
Monitorowanie metodą Holtera należy wykonywać techniką konwencjonalną, najlepiej z użyciem systemu 3-kanałowego. Czułość zapisu holterowskiego jest niska, gdy epizody arytmii są rzadkie i w tych przypadkach można zastosować inne techniki, takie jak Holter wszczepialny.
Badanie elektrofizjologiczne
Celem badania elektrofizjologicznego u tych pacjentów jest identyfikacja zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego i śródkomorowego oraz ocena indukcji złośliwych arytmii komorowych. Wskazania są takie same jak w przypadku oceny innych zaburzeń obarczonych ryzykiem nagłego zgonu:
Pacjenci z objawami sugerującymi arytmię (omdlenia lub omdlenia przedomdleniowe) niepotwierdzonymi we wcześniejszych badaniach
Utrzymujący się częstoskurcz komorowy, z objawami lub bez objawów, niezależnie od stopnia czynności komór
Pacjent reanimowany z powodu nagłej śmierci
Pacjenci wykazujący zmiany w EKG lub monitorowaniu holterowskim, które są związane ze zwiększonym ryzykiem nagłej śmierci: powtarzające się lub sparowane ekstrasystole komorowe, epizody nieutrwalonego częstoskurczu komorowego oraz zwiększone wydłużenie odstępu QT związane z obecnością dysfunkcji komór.42 W tej podgrupie pacjentów, jeśli nie jest możliwe wykonanie badania elektrofizjologicznego, można zastosować empirycznie amiodaron, o ile nie ma przeciwwskazań.
Badania wysiłkowe
Badania wysiłkowe byłyby wskazane głównie w następujących przypadkach:
Ocena wydolności czynnościowej
Ocena odpowiedzi chronotropowej
W obecności bólu w klatce piersiowej i choroby serca Chagasa próba wysiłkowa jest mało przydatna w ustaleniu etiologii bólu; w tych przypadkach należy wykonać koronarografię
Angiografia wieńcowa
Angiografia wieńcowa jest wskazana zgodnie z kryteriami Hiszpańskiego Towarzystwa Kardiologicznego,43 biorąc pod uwagę rozważania dotyczące próby wysiłkowej.
Biopsja mięśnia sercowego
Biopsja mięśnia sercowego nie jest obecnie uważana za technikę diagnostyczną w chorobie serca Chagasa ze względu na jej ryzyko i ograniczoną swoistość.
PORADNICTWO U PACJENTÓW Z ZAKAŻENIEM T CRUZI
Bezobjawowi pacjenci z prawidłowym elektrokardiogramem i radiogramem klatki piersiowej
Ryzyko wystąpienia choroby serca Chagasa jest większe w drugiej i trzeciej dekadzie po zakażeniu.44 U pacjentów z dowodami zakażenia T cruzi i prawidłowym EKG lub minimalnymi nieprawidłowościami, które nie sugerują przewlekłej choroby serca Chagasa, roczne ryzyko progresji do choroby serca wynosi od 2% do 5%.45,46 W związku z tym zaleca się wykonanie echokardiogramu.
Asymptomatic Patients With ECG Abnormalities
Podstawowe badanie echokardiograficzne jest zalecane u bezobjawowych pacjentów z nieprawidłowościami w EKG. Wyniki są bardzo zróżnicowane, a dysfunkcja lewej komory (frakcja wyrzutowa poniżej 40%) jest wykrywana w około 30% przypadków. W tabeli 4 przedstawiono częstość występowania dysfunkcji lewej komory w zależności od wzorca EKG.47 Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie zależy od stopnia dysfunkcji komory.48
Częstość, z jaką należy powtarzać badanie echokardiograficzne, zależy od stanu klinicznego pacjenta. Mimo braku badań progresja choroby jest powolna u bezobjawowych pacjentów z prawidłowym echokardiogramem, dlatego w tej grupie wystarczy powtórzyć ocenę w ciągu kolejnych 5 lat, o ile nie wystąpią objawy. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w badaniu wyjściowym należy je powtórzyć za 1 rok do 3 lat ze względu na zwiększone ryzyko progresji,49 zwłaszcza jeśli występuje istotna dysfunkcja komór (frakcja wyrzutowa poniżej 40%). U każdego pacjenta pojawienie się nowych objawów lub nieprawidłowości w EKG należy uznać za wskazanie do wykonania nowego badania echokardiograficznego.
Celem obserwacji echokardiograficznej jest identyfikacja pacjentów z umiarkowaną lub ciężką dysfunkcją, którzy często pozostają bezobjawowi, ale którzy mogliby odnieść korzyści z wczesnego podania leków stosowanych w leczeniu chorób serca.50
Pacjenci z objawami
Pacjenci z objawową chorobą serca Chagasa (tab. 1) powinni być uważani za osoby o zwiększonym ryzyku nagłego zgonu. Takie niespecyficzne objawy, jak osłabienie czy chwiejność, mają w tym kontekście znacznie większe znaczenie, ponieważ mogą być predyktorem epizodu omdlenia. Należy pamiętać, że nagły zgon może być często pierwszą manifestacją choroby serca wywołanej przez Chagasa.51,52 W tabeli 5 podsumowano główne wskazania do wykonania badań diagnostycznych w ocenie choroby serca Chagasa.
OPIEKA NAD PACJENTAMI Z CHOROBĄ SERCA CHAGASA
Postępowanie w przypadku zaburzeń czynności komór i niewydolności serca
Ogólnie rzecz biorąc, postępowanie z tymi pacjentami ma wiele wspólnego z postępowaniem w przypadku innych chorób serca. Należy również wziąć pod uwagę, że w przypadku choroby serca Chagasa często stosuje się ogólne środki, które nie zostały specjalnie zatwierdzone do stosowania w tej chorobie. β-blokery (z zachowaniem środków ostrożności wymienionych w następnym akapicie) i inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) są lekami zalecanymi do stosowania u pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności komór (frakcja wyrzutowa 53
W chorobie serca Chagasa występują osobliwości, które należy wziąć pod uwagę w postępowaniu terapeutycznym u tych pacjentów:
Przewlekła choroba serca Chagasa wiąże się z wysokim odsetkiem bradyarytmii (blok przedsionkowo-komorowy, dysfunkcja węzła zatokowego itp.). W związku z tym, leki takie jak glikozydy naparstnicy, β-blokery, niektórzy antagoniści kanału wapniowego i amiodaron należy stosować ostrożnie, rozpoczynając leczenie od małych dawek i uważnie monitorując ewentualne pojawienie się powikłań
Pacjenci z oporną na leczenie niewydolnością serca mogą być oceniani jako kandydaci do przeszczepu serca. Pomimo opisów niektórych przypadków reaktywacji choroby Chagasa, opublikowane serie przypadków wskazują na zadowalające wyniki i lepsze przeżycie u tych pacjentów w porównaniu z pacjentami z chorobą niedokrwienną serca lub idiopatyczną kardiomiopatią rozstrzeniową54
Nie ma wskazań do kardiomioplastyki ani operacji rekonstrukcyjnych w tej chorobie
Przydatność terapii resynchronizującej u tych pacjentów jest nadal przedmiotem dyskusji, a kryteria echokardiograficzne i Do oceny jej wskazań należy stosować kryteria echokardiograficzne i EKG
Uzyskano pewne wstępne, niepublikowane wyniki dotyczące poprawy funkcji mięśnia sercowego poprzez zastosowanie komórek macierzystych u pacjentów z chorobą Chagasa
Zarządzanie i zapobieganie chorobie zakrzepowo-zatorowej
U pacjentów z chorobą Chagasa należy wziąć pod uwagę dużą częstość występowania zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. Większość z tych zdarzeń to mózgowe incydenty niedokrwienne, a u wielu pacjentów przyczyny sercowo-naczyniowe tłumaczą to zjawisko, choć w grę wchodzą również inne czynniki.55,56
W badaniu przeprowadzonym w Brazylii u pacjentów z podstawową chorobą serca Chagasa zidentyfikowano 4 predyktory zatorowego wypadku mózgowo-naczyniowego: wiek powyżej 48 lat, pierwotne zaburzenia repolaryzacji komór, tętniak koniuszka i frakcja wyrzutowa lewej komory poniżej 50%.57 Obecność tych 4 predyktorów wiązała się z roczną częstością występowania wypadku mózgowo-naczyniowego wynoszącą 4%. Wobec braku bardziej ostatecznych dowodów, w profilaktyce przeciwzakrzepowej u pacjentów z przewlekłą chorobą serca Chagasa należy jednak kierować się standardowymi zaleceniami klinicznymi: dotyczy to pacjentów z migotaniem przedsionków, wcześniejszymi zdarzeniami zatorowymi i/lub istnieniem skrzeplin przyściennych. Rola leków przeciwpłytkowych w zapobieganiu zdarzeniom zakrzepowo-zatorowym nie została jeszcze określona.
Zarządzanie bradyarytmiami
Bezobjawowe bradyarytmie są niekiedy kandydatami do wszczepienia stymulatora serca. Międzynarodowe wytyczne dotyczące implantacji rozrusznika serca są przydatne u pacjentów z chorobą serca Chagasa.
Zarządzanie arytmiami komorowymi
Pacjenci z chorobą serca Chagasa często prezentują ekstrasystole komorowe i częstoskurcze, najczęściej związane z uszkodzeniem mięśnia sercowego, które generuje zjawiska reentry. Większość utrzymujących się tachyarytmii komorowych u pacjentów z chorobą serca Chagasa nie pochodzi z tętniaka koniuszka lewej komory, ale raczej z okolicy dolno-bocznej.58,59
Ponieważ mamy do czynienia z postępującą nieprawidłowością z licznymi ogniskami arytmogennymi, ablacja prądem o częstotliwości radiowej nie powinna być uważana za technikę pierwszego wyboru.
W przeciwieństwie do tego i pomimo braku specyficznych badań dotyczących przewlekłej choroby serca Chagasa, zaleca się wszczepienie kardiowertera-defibrylatora w celu zmniejszenia ryzyka nagłego zgonu w następujących sytuacjach:
Utrzymujący się częstoskurcz komorowy. Ponadto u tych pacjentów zaleca się empiryczne podawanie amiodaronu w celu zmniejszenia częstości wyładowań i zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia burzy elektrycznej. Jeśli mimo takiego leczenia pacjent otrzymuje zbyt wiele wyładowań, należy rozważyć ablację prądem o częstotliwości radiowej60,61
Monomorficzny, utrwalony częstoskurcz komorowy podczas badania elektrofizjologicznego
Podanie amiodaronu jest możliwe u pacjentów z nieutrwalonym częstoskurczem komorowym i prawidłowym badaniem elektrofizjologicznym (noninducible).
Zarządzanie bólem dławicowym
Ból w klatce piersiowej czasami stanowi kliniczną manifestację choroby Chagasa dotyczącej serca, a nawet choroby Chagasa dotyczącej przełyku. Postuluje się, że mechanizmem patofizjologicznym leżącym u podłoża tego objawu jest nieprawidłowa mikrokrążenie mięśnia sercowego.
Jeśli ból w klatce piersiowej jest pierwotnym lub dominującym objawem choroby serca Chagasa, diagnostyka różnicowa powinna obejmować ocenę towarzyszącej choroby niedokrwiennej serca za pomocą cewnikowania serca. Można zastosować ocenę perfuzji mięśnia sercowego za pomocą technik wykorzystujących izotopy radioaktywne, chociaż ich przydatność w diagnostyce różnicowej bólu dławicowego jest ograniczona obecnością obszarów zwłóknienia mięśnia sercowego u pacjentów z chorobą serca Chagasa. W takich przypadkach nie jest dostępne specyficzne leczenie.
TERAPIA ETIOLOGICZNA W CHOROBIE CHAGASA
Wiadomo, że w fazie przewlekłej choroby odsetek wyleczeń u dorosłych wynosi od 8% do 25%.62 Zmniejszenie miana przeciwciał w surowicy jest stosowane jako marker wyleczenia, ale powolne tempo, w jakim zachodzą zmiany serologiczne, możliwość powtórnych zakażeń na obszarach endemicznych i brak markerów klinicznych utrudniły jednoznaczne określenie skuteczności leczenia. W związku z tym, a także z powodu potencjalnych działań niepożądanych leków, nie ma międzynarodowego konsensusu dotyczącego leczenia etiologicznego w tej fazie choroby. W jednym z ostatnich badań wykazano jednak zmniejszenie progresji choroby Chagasa u pacjentów leczonych benznidazolem.63 Zgodnie z dokumentem konsensusu z 2005 roku,26 pacjenci z dodatnimi wynikami badań parazytologicznych powinni otrzymać leczenie etiologiczne, a u pozostałych należy je rozważyć; należy ustalić porozumienie między lekarzem i pacjentem oraz dostarczyć odpowiednie informacje na temat potencjalnych działań niepożądanych leku.
KONSULTACJE DODATKOWE
Chorobę Chagasa należy podejrzewać u wszystkich pacjentów, u których wywiad jest zgodny z epidemiologią choroby i u których występują objawy zajęcia serca. Charakterystyka różnicowa choroby serca Chagasa, ograniczone informacje dostępne na temat tej choroby w Hiszpanii oraz wysoki odsetek arytmii i nagłych zgonów jako potencjalnych pierwotnych objawów choroby sprawiają, że priorytetem jest przygotowanie i rozpowszechnienie protokołów diagnostycznych i terapeutycznych dotyczących opieki nad tymi pacjentami w celu poprawy zrozumienia choroby przez pracowników służby zdrowia zaangażowanych w jej wykrywanie i leczenie.
W niektórych środowiskach techniki niezbędne do prawidłowej diagnostyki i leczenia pacjentów z podejrzeniem choroby Chagasa lub choroby serca Chagasa mogą być niedostępne. Jeśli u pacjenta z wywiadem zgodnym z epidemiologią choroby występują oznaki i objawy choroby serca, zaleca się skierowanie takiej osoby do specjalisty kardiologa i szpitala specjalizującego się w chorobach importowanych. W obu przypadkach skierowanie nie powinno oznaczać, że lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, który jest odpowiedzialny za wstępną ocenę pacjenta, nie zbiera dobrego wywiadu i nie przeprowadza oceny klinicznej, konwencjonalnego EKG i radiografii klatki piersiowej przed skierowaniem pacjenta.
Wyraźnie widać, że postępowanie w przewlekłej chorobie serca Chagasa było i nadal jest tematem dyskusji naukowych w krajach endemicznych. W celu uzyskania dalszych informacji czytelnicy są kierowani do raportów konsensusu Argentyńskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Brazylijskiego Towarzystwa Kardiologicznego64,65; dokumenty te są dostępne w Internecie.
Warsztaty dotyczące importowanej choroby Chagasa odbyły się 6 i 7 marca 2006 roku i były finansowane przez Agència de Gestió d’Ajuts Universitaris i de Recerca (AGAUR; 2005/ARCS2/00040) Regionalnego Rządu Katalonii, Hiszpańskie Ministerstwo Edukacji i Nauki (SAF-200524601-E) oraz Sieć Medycyny Tropikalnej Hiszpańskiego Funduszu Badań Zdrowotnych (RICET). Różne osoby zaangażowane w przygotowanie dokumentu konsensusu uczestniczą w sieci RICET i Katalońskiej Sieci Monitorowania Epidemiologicznego Chorób Tropikalnych i Importowanych (RIVEMTI).
Korespondencja: Dr. J. Gascón.
Secció Medicina Tropical. Centre de Salut Internacional. Hospital Clínic.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.
E-mail: [email protected]
.