Ostateczna identyfikacja genomu wirusa zapalenia wątroby typu C w 1989 roku doprowadziła do potwierdzenia, że wirus ten stanowi ogólnoświatowy problem zdrowotny.(1) Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) jest jedną z najczęstszych przyczyn przewlekłej choroby wątroby i stanowi jedno z głównych wskazań do transplantacji wątroby. Szacuje się, że około czterech milionów Amerykanów jest nosicielami przeciwciał zapalenia wątroby typu C. Wirus jest obecny we krwi trzech milionów Amerykanów i występuje najczęściej u osób w wieku od 40 do 60 lat.1,2
Wirusy zapalenia wątroby typu A, B i C należą do rodziny Flaviviridae. Wirus składa się z pojedynczego łańcucha RNA otoczonego otoczką z błony gospodarza, do której zostały wprowadzone glikoproteiny. Sześć genotypów HCV zostało zidentyfikowanych filogenetycznie.2
Czynniki ryzyka
HCV jest przenoszony drogą pozajelitową, z czego najczęstszą jest transfuzja krwi i dożylne podawanie leków. Przed 1992 rokiem, kiedy wprowadzono badania przesiewowe dawców krwi w kierunku wirusowego zapalenia wątroby, transfuzje krwi lub produktów krwiopochodnych zwiększały ryzyko przeniesienia HCV.4-6 Inne potencjalne drogi, którymi może dojść do zakażenia HCV, to tatuowanie, stosowanie kokainy donosowej, przekłuwanie ciała i przypadkowe zranienia zakażonymi igłami. Tatuaże wymagają szczególnej uwagi, ponieważ ryzyko zakażenia HCV wydaje się zależeć od wielkości, liczby i miejsca wykonania tatuaży.7,8
Wspólne czynniki ryzyka wirusowego zapalenia wątroby typu C to:
- –
dożylne stosowanie narkotyków,
- –
transfuzje krwi przeprowadzone przed 1992 rokiem,
- –
przypadkowe nakłucia zakażonymi igłami,
- –
przenoszenie drogą perinatalną,
- –
hemofilia,
- –
hemodializa, i
- –
transplantacje przeprowadzone przed 1992 rokiem.
Nietypowymi czynnikami ryzyka wirusowego zapalenia wątroby typu C są:
- –
intranasalne stosowanie kokainy,
- –
przebijanie ciała,
- –
tatuaże,
- –
wspólny sprzęt do golenia,
- –
aktywność seksualna,
- –
nadżerka knykci bokserów, oraz
- –
przeniesienie z pracowników służby zdrowia na pacjentów.
Zgłaszano przypadki przeniesienia zapalenia wątroby typu C z pracowników służby zdrowia na pacjentów pozostających pod ich opieką, ale są one rzadkie.9 Bardziej prawdopodobne jest przeniesienie zapalenia wątroby z pacjentów na pracowników służby zdrowia podczas zabiegów inwazyjnych, takich jak kolonoskopia lub zabiegi kardiochirurgiczne.10,14 Wirus może zostać przeniesiony na pracowników służby zdrowia przez przypadkowe nakłucie skóry; częstość przenoszenia zapalenia wątroby typu C tą drogą jest niższa niż w przypadku zapalenia wątroby typu B, ale wyższa niż w przypadku zakażenia wirusem HIV. Wprawdzie odporność przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B można przejściowo wzmocnić przez podanie globuliny gamma, ale w przypadku możliwości przeniesienia HCV w wyniku przypadkowego nakłucia skóry można jedynie obserwować, czy dojdzie do rozwoju choroby. Obciążenie wirusowe u osoby zakażonej wskazuje na ryzyko przeniesienia wirusa na osobę niezakażoną. Przeniesienie jest mało prawdopodobne, jeśli u pacjenta źródłowego nie wykryto RNA zapalenia wątroby typu C, ale jeśli nie można ustalić wiremii u pacjenta źródłowego lub jeśli wynik testu jest dodatni dla HCV RNA, osoba, która doznała urazu, powinna być zbadana w kierunku HCV i leczona, jeśli wynik jest dodatni.8
Seksualne przeniesienie zapalenia wątroby typu C występuje w mniej niż 5% przypadków,1 ale częstość przenoszenia zwiększa się w przypadku wielu partnerów seksualnych, seksu z prostytutkami, seksu analnego, seksu traumatycznego, seksu podczas menstruacji lub seksu bez odpowiedniego smarowania pochwy. U par małżeńskich ryzyko przeniesienia zwiększa się z czasem,10 ale nie określono wpływu powszechnie stosowanych ostrzy do golenia.11
Ponieważ HCV rzadko występuje w nasieniu lub płynie pochwowym, ryzyko przeniesienia HCV drogą płciową jest bardzo małe. Ryzyko zakażenia osoby, która przez 20 lat utrzymuje stosunki seksualne bez zabezpieczenia z osobą zakażoną HCV, wynosi 2,5%. Dlatego z reguły metody barierowe nie są zalecane parom monogamicznym. Według niektórych badań, ryzyko przeniesienia zakażenia drogą płciową jest większe, gdy dochodzi do niego z mężczyzny na kobietę niż z kobiety na mężczyznę. Ryzyko transmisji związane z seksem analnym jest większe, ponieważ jest on bardziej traumatyczny. Obecność owrzodzeń narządów płciowych może zwiększać ryzyko przeniesienia HCV. Seks oralny nie stanowi ryzyka, z wyjątkiem sytuacji, gdy obecne są owrzodzenia jamy ustnej lub krwawienie z dziąseł.12, 13
Kontrowersje budzi konieczność stosowania prezerwatyw profilaktycznych przez partnerów w relacjach seksualnych z chorymi na WZW C. Autorzy europejscy uważają, że prezerwatywy są mniej ważne niż autorzy amerykańscy. Ci ostatni popierają stosowanie prezerwatyw ze względu na ryzyko przeniesienia innych chorób przenoszonych drogą płciową, gdy dana osoba ma wielu partnerów. Skuteczność prezerwatyw lateksowych w zapobieganiu zakażeniu HCV jest jednak nieznana.13
Perinatalne przeniesienie zapalenia wątroby występuje u 3% do 5% niemowląt urodzonych przez matki zakażone HCV. Ryzyko transmisji okołoporodowej jest większe u matek z wysoką wiremią, anty-HCV IgM w momencie porodu lub zakażonych wirusem HIV.14 W badaniu stwierdzono, że ryzyko transmisji okołoporodowej jest mniejsze w przypadku porodu przez cesarskie cięcie niż w przypadku porodu przez kanał pochwowy. Niemowlęta urodzone przez matki zakażone HCV mogą nabyć przeciwciała anty-HCV poprzez transfer przezłożyskowy. Przeciwciała takie utrzymują się przez pierwszy rok życia, a następnie zanikają. Dlatego też wykrycie HCV RNA w surowicy noworodków jest niezbędne do postawienia pozytywnej diagnozy HCV. Ponieważ w niektórych badaniach wykazano, że niemowlęta karmione piersią przez matki zakażone HCV nie ulegały zakażeniu, nie należy zapobiegać karmieniu piersią.15,16
Zalecenia panelu konsensusu
Jaka była główna droga transmisji dominujących przypadków wirusowego zapalenia wątroby typu C w Ameryce Łacińskiej?
Badania wykazują, że transmisja HCV w dominujących przypadkach w Ameryce Łacińskiej odbywała się głównie poprzez transfuzję krwi lub produktów pochodzących z krwi. Jednak częstość zakażeń nabywanych tą drogą powinna się zmniejszyć w miarę upowszechniania się przepisów wymuszających obowiązkowe badania przesiewowe próbek pobranych z banków krwi w kierunku HCV. Transmisja przez igły używane do dożylnego podawania narkotyków, obecnie uważana za drugą najważniejszą drogę transmisji, stanie się w przyszłości główną drogą przenoszenia HCV.
Jakość dowodów dla tego zalecenia oceniono na 2
Czy powinniśmy zalecać wykonywanie badań przesiewowych u pacjentów z czynnikami ryzyka w wywiadzie, takimi jak tatuaże?
Panel zaleca wykonywanie badań przesiewowych w kierunku HCV u wszystkich osób z tatuażami, przekłuwaniem ciała lub dożylnym podawaniem narkotyków w wywiadzie. Jakość dowodów dla tego zalecenia oceniono na 2.
Testy przesiewowe nie są zalecane u osób z historią zabiegów odontologicznych, poważnych zabiegów chirurgicznych lub współżycia wewnątrzrodzinnego z pacjentami, którzy są anty-HCV dodatnimi. Jakość dowodów dla tego zalecenia oceniono na 3.
Czy zalecać rutynowe stosowanie profilaktyki u par pozostających w długotrwałych związkach?
Zaleca się stosowanie profilaktyki, chociaż częstość przenoszenia HCV drogą płciową jest mała.
Jakość dowodów dla tego zalecenia otrzymała ocenę 2
Czy należy zalecać rodzinom osób HCV-dodatnich wdrażanie uniwersalnych środków profilaktycznych?
Należy przekazać pacjentom i ich rodzinom pełne informacje na temat uniwersalnych środków zapobiegania zakażeniu HCV, takich jak nie dzielenie się szczoteczkami do zębów, cążkami do paznokci, nożyczkami, ostrzami do golenia lub innymi przedmiotami do nakłuwania oraz produktami do pielęgnacji paznokci.
Jakość dowodów dla tego zalecenia oceniono na 2
Czy należy przeprowadzać badania przesiewowe u noworodków od matek przewlekle zakażonych HCV?
Zaleca się przeprowadzenie jakościowego pomiaru HCV RNA w wieku 12 miesięcy u niemowląt urodzonych przez matki, u których stwierdzono dodatni wynik oznaczenia przeciwciał anty-HCV.
Jakość dowodów dla tego zalecenia oceniono na 2
Czy należy zapobiegać karmieniu piersią u matek anty-HCV-dodatnich?
Nie należy zapobiegać karmieniu piersią u matek anty-HCV-dodatnich, z wyjątkiem przypadków chorób lub czynników powodujących brak ciągłości tkanki gruczołu sutkowego.
Jakość dowodów dotyczących tego zalecenia oceniono na 2
Czy dzieci matek HCV-dodatnich powinny być rodzone drogą pochwową czy przez cesarskie cięcie?
Panel konsensusu nie sformułował zaleceń w tej kwestii. Droga porodu może być jednak nieistotna.