L’identification définitive du génome de l’hépatite C en 1989 a permis de confirmer que ce virus est un problème de santé mondial.(1) Le virus de l’hépatite C (VHC) est l’une des causes les plus fréquentes de maladies chroniques du foie et l’une des principales indications de la transplantation hépatique. On estime qu’environ quatre millions d’Américains sont porteurs d’anticorps de l’hépatite C. Le virus est présent dans le sang de trois millions d’Américains et est le plus répandu chez les personnes âgées de 40 à 60 ans.1,2
Les virus de l’hépatite A, B et C sont membres des Flaviviridae. Le virus est constitué d’une seule chaîne d’ARN entourée d’une enveloppe de membrane hôte dans laquelle des glycoprotéines ont été insérées. Six génotypes du VHC ont été identifiés de manière philogénétique.2
Facteurs de risque
Le VHC est transmis par voie parentérale, dont la transfusion sanguine et l’administration intraveineuse de médicaments sont les plus fréquentes. Avant 1992, lorsque le dépistage de l’hépatite chez les donneurs de sang a été introduit, les transfusions de sang ou de produits dérivés du sang augmentaient le risque de transmission du VHC.4-6 Les autres voies potentielles de transmission du VHC sont le tatouage, l’utilisation de cocaïne intranasale, le perçage corporel et les blessures accidentelles avec des aiguilles infectées. Les tatouages nécessitent une attention particulière car le risque d’infection par le VHC semble dépendre de la taille, du nombre et du site des tatouages.7,8
Les facteurs de risque courants de l’hépatite C sont :
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l’utilisation de drogues par voie intraveineuse,
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les transfusions sanguines réalisées avant 1992,
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la ponction accidentelle avec des aiguilles infectées,
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la transmission périnatale,
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l’hémophilie,
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l’hémodialyse, et
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les transplantations effectuées avant 1992.
Les facteurs de risque peu courants de l’hépatite C sont :
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l’usage intranasal de cocaïne,
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le piercing corporel,
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les tatouages,
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le partage de matériel de rasage,
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l’activité sexuelle,
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l’érosion des articulations des boxeurs, et
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la transmission du personnel de santé aux patients.
La transmission de l’hépatite C des travailleurs de la santé aux patients dont ils ont la charge a été signalée mais elle est rare9. Il est plus probable que l’hépatite soit transmise des patients aux agents de santé lors de procédures invasives telles que la coloscopie ou la chirurgie cardiothoracique.10,14 Le virus peut être transmis aux agents de santé par une piqûre accidentelle de la peau ; le taux de transmission de l’hépatite C par cette voie est inférieur à celui de l’hépatite de type B mais supérieur à celui du VIH. Bien que l’immunité contre le virus de l’hépatite B puisse être temporairement renforcée par l’administration de gammaglobulines, tout ce que l’on peut faire lorsqu’il existe un risque de transmission du VHC à la suite d’une ponction accidentelle est d’observer si la maladie se développe. La charge virale chez la personne infectée est une indication du risque de transmission à la personne non infectée. La transmission est improbable si le patient source n’a pas d’ARN d’hépatite C détectable, mais si la charge virale du patient source ne peut être établie ou si le test est positif pour l’ARN du VHC, la personne qui a subi la blessure doit être examinée pour le VHC et traitée si elle est positive8.
La transmission sexuelle de l’hépatite C se produit dans moins de 5% des cas,1 mais le taux de transmission est augmenté dans les cas de partenaires sexuels multiples, de rapports sexuels avec des prostituées, de rapports sexuels anaux, de rapports sexuels traumatiques, de rapports sexuels pendant les menstruations ou de rapports sexuels sans lubrification vaginale appropriée. Chez les couples mariés, le risque de transmission augmente avec le temps,10 mais l’effet des lames de rasage courantes n’a pas été déterminé.11
Comme le VHC est rarement présent dans le sperme ou le fluide vaginal, le risque de transmission sexuelle du VHC est très faible. Le risque d’infection pour une personne qui a une relation sexuelle sans protection pendant 20 ans avec une personne infectée par le VHC est de 2,5%. Par conséquent, en règle générale, les méthodes de barrière ne sont pas recommandées pour les couples monogames. Selon certaines études, le risque de transmission sexuelle est plus élevé lorsqu’elle se produit d’un homme à une femme que lorsqu’elle se produit d’une femme à un homme. Le risque de transmission associé au sexe anal est plus important car il est plus traumatisant. La présence d’ulcères génitaux peut augmenter le risque de transmission du VHC. Les rapports sexuels oraux ne constituent pas un risque, sauf en cas d’aphtes ou de saignements gingivaux.12, 13
La nécessité pour les partenaires d’une relation sexuelle avec des patients atteints d’hépatite C d’utiliser des préservatifs prophylactiques est controversée. Les auteurs européens considèrent que les préservatifs sont moins importants que les auteurs américains. Ces derniers soutiennent l’utilisation de préservatifs en raison du risque de transmission d’autres maladies sexuellement transmissibles lorsqu’une personne a des partenaires multiples. Cependant, l’efficacité des préservatifs en latex pour prévenir l’infection par le VHC est inconnue.13
La transmission périnatale de l’hépatite survient chez 3 à 5 % des nourrissons nés de mères infectées par le VHC. Le risque de transmission périnatale est plus élevé chez les mères ayant une charge virale élevée, des IgM anti-VHC au moment de l’accouchement ou le VIH.14 Une étude a révélé que le risque de transmission périnatale est moindre lorsque l’accouchement se fait par césarienne que lorsqu’il se fait par voie vaginale. Les nourrissons nés de mères infectées par le VHC peuvent acquérir des anticorps anti-VHC par transfert transplacentaire. Ces anticorps persistent pendant la première année de vie et disparaissent ensuite. Par conséquent, la détection de l’ARN du VHC dans le sérum des nouveau-nés est nécessaire pour établir un diagnostic positif du VHC. Comme certaines études ont montré que les nourrissons qui ont été allaités par des mères infectées par le VHC n’ont pas été infectés, il ne faut pas empêcher l’allaitement.15,16
Recommandations du panel de consensus
Quelle était la principale voie de transmission des cas dominants d’hépatite C en Amérique latine ?
Les études montrent que la transmission du VHC dans les cas dominants en Amérique latine s’est faite principalement par transfusion de sang ou de produits dérivés du sang. Cependant, la fréquence des infections acquises par cette voie devrait diminuer avec la promulgation de lois imposant le dépistage obligatoire du VHC dans les échantillons des banques de sang. La transmission par les aiguilles utilisées pour l’administration de drogues par voie intraveineuse, actuellement considérée comme la deuxième voie de transmission la plus importante, deviendra la principale voie de transmission du VHC à l’avenir.
La qualité des preuves pour cette recommandation a reçu une note de 2
Devons-nous recommander que des tests de dépistage soient effectués pour les patients ayant des antécédents de facteurs de risque tels que le tatouage ?
Le groupe recommande des tests de dépistage du VHC pour toute personne ayant des antécédents de tatouage, de perçage corporel ou d’utilisation de drogues par voie intraveineuse. La qualité des preuves pour cette recommandation a reçu une note de 2.
Les tests de dépistage ne sont pas recommandés pour les personnes ayant des antécédents d’interventions odontologiques, de chirurgie majeure ou de cohabitation intrafamiliale avec des patients anti-VHC positifs. La qualité des preuves pour cette recommandation a reçu une note de 3.
Devons-nous recommander l’utilisation systématique de prophylactiques pour les couples ayant des relations à long terme ?
L’utilisation de prophylactiques est recommandée, bien que l’incidence de la transmission sexuelle du VHC soit faible.
La qualité des preuves pour cette recommandation a reçu une note de 2
Devons-nous recommander aux familles des personnes séropositives pour le VHC de mettre en œuvre des mesures préventives universelles ?
Des informations complètes doivent être fournies aux patients et à leurs familles sur les mesures universelles de prévention de l’infection par le VHC, telles que le fait de ne pas partager les brosses à dents, les coupe-ongles, les ciseaux, les lames de rasoir ou autres objets coupants et les produits de soins des ongles.
La qualité des preuves pour cette recommandation a reçu une note de 2
Doit-on réaliser des tests de dépistage chez les nouveau-nés de mères infectées chroniquement par le VHC ?
Il est recommandé de réaliser une mesure qualitative de l’ARN du VHC à l’âge de 12 mois chez les nourrissons nés de mères positives aux anticorps anti-VHC.
La qualité des preuves pour cette recommandation a reçu une note de 2
Doit-on empêcher l’allaitement chez les mères anti-VHC positives ?
L’allaitement chez les mères anti-VHC positives ne doit pas être empêché, sauf en cas de maladies ou de facteurs entraînant une discontinuité du tissu mammaire.
La qualité des preuves pour cette recommandation a reçu une note de 2
Les enfants de mères anti-VHC positives doivent-ils être mis au monde par voie vaginale ou par césarienne ?
Le groupe de consensus n’a fait aucune recommandation sur cette question. Cependant, la voie d’accouchement peut ne pas être pertinente
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