Wiele przepisów ustawy z 1996 roku przebudowującej narodowy system opieki społecznej wygaśnie na koniec bieżącego roku podatkowego 30 września. Proces reautoryzacji prawdopodobnie stworzy scenę dla poważnej debaty nad jednym z głównych celów ustawy, redukcją urodzeń pozamałżeńskich, oraz nad tym, jak najlepiej go osiągnąć. Konserwatyści społeczni popierają programy i polityki zachęcające do małżeństwa i promujące abstynencję od stosunków seksualnych poza małżeństwem dla ludzi w każdym wieku. Inni sugerują, że byłoby bardziej właściwe i skuteczniejsze dla decydentów politycznych skoncentrowanie się na znalezieniu sposobów na podtrzymanie ostatnich spadków liczby ciąż i urodzeń wśród nastolatek, ponieważ połowa pierwszych urodzeń pozamałżeńskich przypada na nastolatki, a prawie osiem na dziesięć ciąż wśród nastolatek jest niezamierzonych.
Spadki w ostatnich latach wskaźników ciąż i urodzeń wśród nastolatek są imponujące: Oba są teraz na rekordowo niskim poziomie. Jednak Stany Zjednoczone nadal pozostają daleko w tyle za innymi krajami rozwiniętymi, których wskaźniki spadły do znacznie niższych poziomów. Nowe badania sugerują, że idąc dalej, bardziej realistyczne spojrzenie na seksualność młodych ludzi i ich potrzeby, gdy przechodzą do dorosłości, wraz z bardziej kompleksowym podejściem do zaspokojenia tych potrzeb, może być w porządku.
Kluczowe trendy w czasie
Rozród dzieci. Wskaźnik rozrodczości wśród nastolatek w Stanach Zjednoczonych gwałtownie spadł od końca lat 50-tych, z rekordowego poziomu 96 urodzeń na 1000 kobiet w wieku 15-19 lat w 1957 roku do najniższego poziomu 49 w 2000 roku (patrz wykres poniżej). Wskaźniki urodzeń stale spadały w latach 60-tych i 70-tych; były dość stabilne na początku lat 80-tych, a następnie gwałtownie wzrosły w latach 1988-1991, po czym spadały przez całe lata 90-te. W ostatnich latach ta tendencja spadkowa wystąpiła wśród nastolatek w każdym wieku i każdej rasy.
Tendencje rozbieżne
Od lat pięćdziesiątych współczynnik urodzeń wśród nastolatek w USA spadł, podczas gdy wzrosła liczba urodzeń nieślubnych.
Uwaga: Dane za rok 2000 są wstępne. Źródło: National Center for Health Statistics, „Births to Teenagers in the United States, 1940-2000”, National Vital Statistics Report, 2001, Vol. 49, No. 10.
Unmarried childbearing. Mimo że ogólny odsetek nastolatek rodzących dzieci gwałtownie spadł w ciągu ostatniego półwiecza, równie dramatycznie wzrósł odsetek urodzeń pozamałżeńskich – z 13% w 1950 roku do 79% w 2000 roku (patrz wykres). W grę wchodzą tu dwa czynniki. Pierwszym z nich jest to, że małżeństwo w wieku nastoletnim, które nie było rzadkością w latach 50-tych, stało się już dość rzadkie. (W połowie lat 90. typowy wiek zawierania pierwszego małżeństwa w Stanach Zjednoczonych wzrósł do nieco ponad 25 lat dla kobiet i 27 lat dla mężczyzn). Po drugie, tendencja ta objęła również ciężarne nastolatki: W przeciwieństwie do czasów „małżeństwa z karabinu”, bardzo niewiele nastolatek, które zaszły w ciążę, obecnie wychodzi za mąż zanim urodzi się ich dziecko.
Aborcja. Liczba urodzeń rośnie i spada w wyniku zmian w tempie, w jakim kobiety zachodzą w ciążę lub rozwiązują ciążę poprzez aborcję, lub kombinacji obu tych czynników. Wśród nastolatek w Stanach Zjednoczonych, przynajmniej w ostatnich latach, spadający wskaźnik urodzeń nie jest wynikiem tego, że więcej ciężarnych nastolatek decyduje się na aborcję. Wskaźnik aborcji wśród nastolatek w USA wzrastał w latach 70-tych i utrzymywał się na stałym poziomie w latach 80-tych, po czym zaczął systematycznie spadać. Do 1997 r. wskaźnik ten wynosił 28 aborcji na 1000 kobiet w wieku 15-19 lat – 33% mniej niż dekadę wcześniej.
Ciąża. Ostatnie spadki liczby urodzeń wśród nastolatek można więc przypisać obniżeniu wskaźników ciąż. W latach 70-tych i wczesnych 80-tych, wskaźniki ciąż wśród nastolatek w USA wzrosły. Pozostały one na stałym poziomie w latach 80-tych, nawet gdy aktywność seksualna wśród nastolatków wzrosła, z powodu lepszego stosowania środków antykoncepcyjnych wśród tych nastolatków, którzy są aktywni seksualnie. Wskaźnik ten spadł o 19% z 117 ciąż na 1000 kobiet w wieku 15-19 lat w 1990 r. do 93 na 1000 w 1997 r. – najniższy wskaźnik od 20 lat. Ostatni spadek jest szczególnie zachęcający, ponieważ – tak jak w przypadku spadku wskaźnika urodzeń wśród nastolatek – wszystkie grupy ludności podążały za podobnym wzorcem, niezależnie od wieku młodych kobiet, stanu cywilnego, rasy czy pochodzenia etnicznego.
Dlaczego wskaźniki spadły
Jeśli ostatnie spadki w rozrodczości wśród nastolatek są wynikiem tego, że mniej z nich zachodzi w ciążę, oczywistym pytaniem jest: dlaczego? Czy mniej nastolatków unikanie ciąży przez powstrzymanie się od seksu, lub są te, które mają seks przy użyciu antykoncepcji bardziej skutecznie?
Nie jest zaskoczeniem, odpowiedź brzmi: oba. Ale dekonstrukcji tej odpowiedzi jest krytyczna, ponieważ idzie do serca wielu istotnych i aktualnych pytań polityki publicznej, wśród nich debaty na temat finansowania publicznego dla abstynencji tylko edukacji i bardziej kompleksowych podejść (patrz powiązana historia,).
W 1999 roku naukowcy z Instytutu Alana Guttmachera (AGI) przeanalizowali przyczyny ostatnich spadków w amerykańskim wskaźniku ciąż nastolatek, używając danych z dwóch porównywalnych, dużych badań rządowych, cykli 1988 i 1995 Narodowych Badań Rozwoju Rodziny, oraz ostatnich informacji o wskaźnikach ciąż nastolatek, urodzeń i aborcji. Metodologia AGI jest zgodna z konsensusem grupy, która została zwołana przez National Institute of Child Health and Human Development w celu zbadania kwestii pomiarowych dotyczących aktywności seksualnej nastolatków i stosowania środków antykoncepcyjnych, w skład której wchodzili badacze z AGI, National Center for Health Statistics, The Urban Institute, Child Trends i National Campaign to Prevent Teenage Pregnancy.
Analiza AGI stwierdziła, że około jedna czwarta spadku liczby ciąż u nastolatek w Stanach Zjednoczonych między 1988 a 1995 rokiem była spowodowana zwiększoną abstynencją. (Odsetek wszystkich nastolatek, które kiedykolwiek uprawiały seks, zmniejszył się nieznacznie, ale nieistotnie, w tym okresie z 53% do 51%). Około trzy czwarte tego spadku wynikało ze zmian w zachowaniu nastolatek doświadczonych seksualnie. (Wskaźnik ciąż wśród tej grupy spadł o 7%, z 211 na 1000 do 197.)
Badacze rozważali szereg zmian w zachowaniu, które mogłyby wyjaśnić, dlaczego mniejszy odsetek nastolatek doświadczonych seksualnie zaszedł w ciążę w 1995 roku niż w 1988 roku, w tym możliwość, że uprawiały one mniej seksu. Stwierdzili jednak, że ogólnie między tymi dwoma latami niewiele się zmieniło w tym, jak często nastolatki doświadczone seksualnie odbywały stosunek płciowy.
Zamiast tego badacze stwierdzili, że ogólne stosowanie środków antykoncepcyjnych wzrosło – ale tylko nieznacznie, z 78% w 1988 roku do 80% w 1995 roku. Co ważniejsze, nastolatki w 1995 r. wybierały bardziej skuteczne metody. Znaczna część z nich przestawiła się na długo działające metody hormonalne, które zostały wprowadzone na rynek amerykański na początku lat 90-tych, a mianowicie na wstrzykiwane środki antykoncepcyjne (Depo-Provera) i implant antykoncepcyjny (Norplant). Do 1995 roku więcej niż jedna na osiem nastolatek stosujących środki antykoncepcyjne (13%) używała długo działającej metody, a głównie dzięki tej zmianie nastolatki aktywne seksualnie coraz skuteczniej unikały ciąży.
U.S. Still Lags
Mimo tych wszystkich dobrych wiadomości faktem jest, że nastolatki w Stanach Zjednoczonych nadal doświadczają znacznie wyższych wskaźników ciąż i urodzeń niż nastolatki w innych zachodnich krajach uprzemysłowionych (patrz wykres). Na przykład wskaźnik ciąż wśród nastolatek w Stanach Zjednoczonych jest prawie dwukrotnie wyższy niż w Kanadzie i Wielkiej Brytanii, a około czterokrotnie wyższy niż we Francji i Szwecji. Co więcej, wskaźnik urodzeń wśród nastolatek spadł w Stanach Zjednoczonych mniej gwałtownie niż w innych krajach rozwiniętych w ciągu ostatnich trzech dekad.
Niekorzystne porównanie
Dzieciństwo nastolatków spadło mniej gwałtownie w Stanach Zjednoczonych niż w innych krajach rozwiniętych w latach 1970-2000.
*Dane dotyczą roku 1997 w Kanadzie, 1998 we Francji i 1999 w Anglii, Walii i Szwecji. Źródło: Darroch JE et al., Teenage Sexual and Reproductive Behavior in Developed Countries: Can More Progress Be Made? Occasional Report, New York: AGI, 2001, nr 3, s. 14.
Aby dowiedzieć się więcej, AGI rozpoczęła zakrojone na szeroką skalę badanie we współpracy z zespołami badawczymi w Kanadzie, Francji, Wielkiej Brytanii i Szwecji. W latach 1998-2001 każdy zespół przygotował raport z badania przypadku dla swojego kraju, zawierający dane ilościowe na temat zachowań seksualnych i reprodukcyjnych, informacje dokumentujące postawy społeczne i świadczenie usług oraz przykłady odpowiednich interwencji politycznych i programowych. AGI dokonała syntezy kluczowych ustaleń w raporcie zatytułowanym Teenage Sexual and Reproductive Behavior in Developed Countries: Can More Progress Be Made? opublikowanym w listopadzie 2001 roku.
Badania dotyczyły roli kilku kluczowych czynników, które miały przyczynić się do zróżnicowania między krajami, w tym dwóch powszechnie podawanych wyjaśnień, dlaczego wskaźniki są o wiele wyższe w Stanach Zjednoczonych: że amerykańskie nastolatki są bardziej aktywne seksualnie i że amerykańskie nastolatki są bardziej aktywne seksualnie. nastolatki są bardziej aktywne seksualnie i że Stany Zjednoczone mają większy odsetek mieszkańców żyjących w warunkach ubóstwa i niekorzystnej sytuacji społecznej.
W rzeczywistości badanie wykazało, że poziom aktywności seksualnej i wiek, w którym nastolatki rozpoczynają współżycie seksualne nie różnią się znacząco w poszczególnych krajach i są po prostu zbyt małe, aby wyjaśnić duże różnice w odsetku ciąż u nastolatek. Stwierdzono raczej, że poziom ciąż i rozrodczości wśród nastolatek jest wyższy w Stanach Zjednoczonych, głównie z powodu różnic w stosowaniu środków antykoncepcyjnych. Aktywne seksualnie nastolatki w Stanach Zjednoczonych rzadziej stosują jakąkolwiek metodę antykoncepcji, a zwłaszcza rzadziej stosują wysoce skuteczne metody hormonalne, przede wszystkim pigułkę, niż ich rówieśniczki w innych krajach (zob. wykres). Amerykańskie nastolatki, które zaszły w ciążę, rzadziej decydują się na aborcję, czy to ze względu na brak dostępu do aborcji, wyższy poziom nastrojów antyaborcyjnych, czy też większą akceptację dla nastoletniego macierzyństwa.
Nastolatki i antykoncepcja
Nastolatki w Stanach Zjednoczonych rzadziej stosują metodę antykoncepcyjną i metodę hormonalną niż nastolatki w innych krajach rozwiniętych.
*Dane dotyczą osób w wieku 18-19 lat. †Kategoria prezerwatyw obejmuje wszystkie metody inne niż pigułka, ale prezerwatywa jest dominującą „inną metodą”. ††Dane dotyczą osób w wieku 16-19 lat. Uwaga: Użytkowniczki zgłaszające więcej niż jedną metodę zostały sklasyfikowane według najskuteczniejszej metody. Dane dotyczą okresu od początku do połowy lat dziewięćdziesiątych. Źródło: Darroch JE et al., Teenage Sexual and Reproductive Behavior in Developed Countries: Can More Progress Be Made? Occasional Report, New York: AGI, 2001, nr 3, s. 33.
Badania te wykazały jednak, że we wszystkich krajach, których dotyczyły, młodzi ludzie dorastający w niekorzystnych warunkach ekonomicznych, rodzinnych i społecznych częściej niż ich lepiej sytuowani rówieśnicy angażują się w ryzykowne zachowania i mają dziecko w okresie dojrzewania. Prawdą jest zatem, że ciąża i poród są bardziej powszechne wśród amerykańskich nastolatków częściowo dlatego, że w Stanach Zjednoczonych jest większy odsetek rodzin znajdujących się w niekorzystnej sytuacji. (Podczas gdy Stany Zjednoczone mają najwyższy dochód na głowę mieszkańca spośród badanych krajów, mają też najwyższy odsetek ubogiej ludności). Jednak na wszystkich poziomach społeczno-ekonomicznych amerykańskie nastolatki rzadziej niż ich rówieśnicy z innych badanych krajów stosują środki antykoncepcyjne i częściej decydują się na posiadanie dziecka. Na przykład, amerykańskie nastolatki w podgrupie o najwyższych dochodach mają wskaźniki urodzeń o 14% wyższe niż podobne nastolatki w Wielkiej Brytanii i wskaźniki wyższe niż ogólne wskaźniki urodzeń wśród nastolatków w Szwecji i Francji.
Wyciągnięte wnioski
Badanie AGI dostarcza również cennych spostrzeżeń na temat powodów, dla których ciąża i urodzenie dziecka wśród nastolatków są tak bardzo rzadkie w innych krajach rozwiniętych.
Rozród dzieci uważany za zachowanie dorosłych. Istnieje silny konsensus w europejskich krajach badanych, jak również w Kanadzie, że rodzenie dzieci należy do dorosłości, ogólnie uważanej za taką, kiedy młodzi ludzie ukończyli edukację, stali się zatrudnieni i niezależni od swoich rodziców i żyją w stabilnych związkach. Badanie stwierdza, że w Stanach Zjednoczonych ta postawa jest znacznie mniej silna i znacznie bardziej zmienna w różnych grupach i obszarach kraju.
Jasne komunikaty na temat zachowań seksualnych. Podczas gdy dorośli w innych krajach zdecydowanie zachęcają nastolatków, aby poczekali z posiadaniem dzieci do czasu, aż się ustabilizują, są oni ogólnie bardziej akceptujący niż dorośli amerykańscy dla nastolatków uprawiających seks. Zwłaszcza we Francji i Szwecji ekspresja seksualna nastolatków jest postrzegana jako normalna i pozytywna, ale istnieje też powszechne oczekiwanie, że stosunki seksualne będą miały miejsce w zaangażowanych związkach. (W rzeczywistości związki amerykańskich nastolatków są bardziej sporadyczne i trwają krócej). Równie silne jest oczekiwanie, że młodzi ludzie uprawiający seks będą podejmować działania chroniące ich samych i ich partnerów przed ciążą i chorobami przenoszonymi drogą płciową. Zgodnie z tym poglądem w szkołach państwowych lub publicznych w Anglii i Walii, Francji i Szwecji oraz w większości krajów Kanady prowadzi się zajęcia z wychowania seksualnego i dostarcza się wyczerpujących informacji o profilaktyce. Ponadto media są częściej wykorzystywane w sponsorowanych przez rząd kampaniach promujących odpowiedzialne zachowania seksualne („Promoting Contraceptive Use and Choice: France’s Approach to Teen Pregnancy and Abortion”, TGR, czerwiec 2000).
Dla dorosłych w Stanach Zjednoczonych, z drugiej strony, fakt, że młodzi ludzie uprawiają seks jest częściej uważany za, per se, „problem”. Ponieważ nastolatki są często postrzegane i przedstawiane jako niezdolne do skutecznego stosowania antykoncepcji, uprawianie seksu jest często utożsamiane z zajściem w ciążę i byciem nastoletnim rodzicem; hasło jednej ze stanowych kampanii na rzecz ciąż nastolatków brzmi: „Grasz, płacisz”. Co więcej, Stany Zjednoczone są jedynym krajem o formalnej polityce kierującej fundusze stanowe i federalne na programy edukacyjne, których jedynym celem jest promocja abstynencji. Ponad jedna trzecia (35%) wszystkich lokalnych okręgów szkolnych w USA, które mają politykę w zakresie edukacji seksualnej, wymaga, aby abstynencja była nauczana jako jedyna właściwa opcja dla osób niezamężnych i aby antykoncepcja była przedstawiana jako nieskuteczna w zapobieganiu ciąży lub nie była w ogóle omawiana. Wśród okręgów szkolnych na Południu – gdzie wskaźniki urodzeń są znacznie wyższe niż średnia krajowa – odsetek ten wynosi 55%.
Dostęp do usług planowania rodziny. W krajach, które w większym stopniu akceptują związki seksualne nastolatków, mają oni również łatwiejszy dostęp do usług z zakresu zdrowia reprodukcyjnego. W Kanadzie, Francji, Wielkiej Brytanii i Szwecji usługi antykoncepcyjne są zintegrowane z innymi rodzajami podstawowej opieki zdrowotnej i są dostępne bezpłatnie lub za niewielką opłatą dla wszystkich nastolatków. Ogólnie rzecz biorąc, nastolatki wiedzą, gdzie uzyskać informacje i usługi oraz otrzymują poufną i nieoceniającą opiekę, jak wynika z badania.
W Stanach Zjednoczonych, gdzie postawy dotyczące relacji seksualnych nastolatków są bardziej skonfliktowane, nastolatkom trudniej jest uzyskać dostęp do usług antykoncepcyjnych. Wiele z nich nie posiada ubezpieczenia zdrowotnego lub nie może uzyskać kontroli urodzeń w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Duża część z nich zwraca się do klinik planowania rodziny, gdzie koszt antykoncepcji jest niższy i gdzie, zgodnie z obowiązującym prawem federalnym, gwarantowana jest poufność. (Przez wiele lat podejmowano liczne próby odwrócenia tej polityki.) Nawet gwarancja poufności może być mieczem obosiecznym. Chroni ona nastolatków (badania wykazały, że poufność ma zasadnicze znaczenie dla chęci wielu nastolatków do korzystania z usług), ale ponieważ nie jest to koniecznie normą w bardziej „głównym nurcie”, w sektorze prywatnym, może również wzmocnić przekonanie, że szukając usług, nastolatki robią coś „złego”.”
Rozwój młodzieży. Badanie wykazało, że wszystkie kraje objęte badaniem są zaangażowane, choć w różnym stopniu, w ideę „państwa opiekuńczego” i niektóre z nich zapewniają młodym ludziom znaczną pomoc w celu ułatwienia im przejścia od okresu dojrzewania do dorosłości. Francja, Szwecja i w pewnym stopniu Wielka Brytania i Kanada starają się pomóc wszystkim nastolatkom poprzez szkolenia zawodowe i edukację oraz pomoc w znalezieniu pracy i zasiłków dla bezrobotnych. Wsparcie to, jak twierdzą badacze, zwiększa zdolność nastolatków do planowania przyszłości oraz ich motywację do opóźniania ciąży i rodzenia dzieci.
Podejście amerykańskie, z drugiej strony, kładzie nacisk na indywidualną odpowiedzialność za własny dobrobyt. Edukacja, szkolenia i zatrudnienie są generalnie zależne od samych nastolatków, z pomocą ich rodzin. Zgodnie z tą tradycją, pomoc rządowa dla nastolatków w Stanach Zjednoczonych skierowana jest przede wszystkim do tych, którzy już porzucili szkołę lub w inny sposób „prześlizgnęli się przez szczeliny”. Programy te mogą mieć kluczowe znaczenie dla dobrobytu i perspektyw na przyszłość niewielkiej liczby bardzo wrażliwych nastolatków, ale jest mało prawdopodobne, by odegrały one dużą rolę, jeśli w ogóle, w zachowaniach i decyzjach reprodukcyjnych amerykańskich nastolatków w ogóle.
Polityczne implikacje
Gdy w tym roku rozpocznie się na poważnie odnawianie ustawy o opiece społecznej z 1996 roku, jak również podczas corocznego procesu przyznawania środków, będzie toczyła się głośna debata nad propozycjami, entuzjastycznie popieranymi przez administrację Busha, aby uruchomić nowe inicjatywy promujące małżeństwo i rozszerzyć programowanie edukacji abstynenckiej. Wielu naukowców i adwokatów nie jest jednak zadowolonych z koncepcji rządu jako „pośrednika w zawieraniu małżeństw”. Wątpią oni również, czy rząd może – a nawet powinien – wydawać swój kapitał na oparte na moralności kampanie mające przekonać ludzi, którzy nie są w związku małżeńskim, by nie uprawiali seksu. Przedstawione tu badania wskazują, że takie podejście jest napędzane bardziej przez ideologię niż dowody. Mocno sugerują, że bardziej realistyczne podejście do seksualności młodych ludzi i bardziej kompleksowe odpowiedzi na ich potrzeby, szeroko pojęte, podczas przechodzenia z okresu dojrzewania do dorosłości byłyby bardziej odpowiednim podejściem.
Rep. Benjamin L. Cardin (D-MD) jest jednym z członków Kongresu, który to rozumie. Cardin jest mniejszościowym członkiem Podkomisji Zasobów Ludzkich w Komitecie ds. dróg i środków, który będzie odgrywał kluczową rolę w procesie odnowy opieki społecznej. W listopadzie 2001 roku, podczas przesłuchania w sprawie ciąż nastolatek, Cardin wyraził swoje zdanie na temat tego, co jego zdaniem rząd powinien zrobić, aby wykorzystać obecny postęp: „Powiedziałbym, że powinniśmy nadal skupiać się na osobistej odpowiedzialności; powinniśmy wykonać lepszą pracę, nie tylko finansując lokalne wysiłki w walce z ciążami nastolatek, ale także podkreślając udane programy; powinniśmy zwiększyć dostęp do rozwoju młodzieży i programów pozaszkolnych, które dają nastolatkom produktywne zajęcia do wykonania; i powinniśmy promować wartość abstynencji bez podważania naszego zobowiązania do zapewnienia dostępu i informacji o antykoncepcji.