Muchas de las disposiciones de la ley de 1996 que revisa el sistema de bienestar social de la nación expirarán al final del actual año fiscal, el 30 de septiembre. El proceso de reautorización probablemente sentará las bases para un importante debate sobre uno de los principales objetivos de la ley, la reducción de los nacimientos fuera del matrimonio, y la mejor manera de lograrlo. Los conservadores sociales están a favor de programas y políticas que fomenten el matrimonio y promuevan la abstinencia de relaciones sexuales fuera del matrimonio para personas de todas las edades. Otros sugieren que sería más apropiado y más eficaz que los responsables políticos se concentraran en encontrar formas de mantener los recientes descensos en los embarazos y la natalidad de las adolescentes, ya que la mitad de los primeros nacimientos no matrimoniales son de adolescentes y casi ocho de cada 10 embarazos de adolescentes no son deseados.
Los descensos de los últimos años en las tasas de embarazo y natalidad de las adolescentes son impresionantes: Ambas se sitúan ahora en niveles mínimos históricos. Sin embargo, Estados Unidos sigue estando muy por detrás de otros países desarrollados, cuyas tasas han caído a niveles mucho más bajos. Nuevas investigaciones sugieren que, en el futuro, puede ser necesario adoptar una visión más realista de la sexualidad de los jóvenes y de sus necesidades en la transición a la edad adulta, junto con enfoques más completos para satisfacer esas necesidades.
Tendencias clave a lo largo del tiempo
La maternidad. La tasa de maternidad de las adolescentes en Estados Unidos ha disminuido considerablemente desde finales de la década de 1950, pasando de un máximo histórico de 96 nacimientos por cada 1.000 mujeres de entre 15 y 19 años en 1957 a un mínimo histórico de 49 en 2000 (véase el gráfico siguiente). Las tasas de natalidad disminuyeron de forma constante durante las décadas de 1960 y 1970; se mantuvieron bastante estables a principios de la década de 1980 y luego aumentaron bruscamente entre 1988 y 1991, antes de descender a lo largo de la década de 1990. En los últimos años, esta tendencia a la baja se ha producido entre los adolescentes de todas las edades y razas.
Tendencias divergentes
Desde la década de 1950, la tasa de natalidad de las adolescentes de EE.UU. ha disminuido, mientras que la proporción de nacimientos no matrimoniales ha aumentado.
Nota: Los datos de 2000 son preliminares. Fuente: Centro Nacional de Estadísticas de Salud, «Births to Teenagers in the United States, 1940-2000», National Vital Statistics Report, 2001, Vol. 49, No. 10.
Unmarried childbearing. Aunque la maternidad de las adolescentes en general ha disminuido considerablemente durante el último medio siglo, la proporción de todos los nacimientos de adolescentes que no están casados ha aumentado de forma igualmente espectacular, del 13% en 1950 al 79% en 2000 (véase el gráfico). Hay dos factores en juego. El primero es que el matrimonio en la adolescencia, que no era infrecuente en la década de 1950, se ha convertido en algo bastante raro. (A mediados de los años 90, la edad típica del primer matrimonio en Estados Unidos había subido a poco más de 25 años para las mujeres y 27 para los hombres). La segunda es que esta tendencia se ha extendido también a las adolescentes embarazadas: En contraste con los días del «matrimonio escopeta», muy pocas adolescentes que se quedan embarazadas hoy en día se casan antes de que nazca su bebé.
Aborto. Las tasas de natalidad suben y bajan como resultado de los cambios en el ritmo al que las mujeres se quedan embarazadas o resuelven sus embarazos en un aborto, o una combinación de ambos. Entre las adolescentes de Estados Unidos, al menos en los últimos años, el descenso de las tasas de natalidad no se debe a que haya más adolescentes embarazadas que opten por abortar. La tasa de abortos en adolescentes en Estados Unidos, después de aumentar en la década de 1970 y mantenerse bastante constante durante la década de 1980, comenzó un descenso constante. En 1997, la tasa era de 28 abortos por cada 1.000 mujeres de 15 a 19 años, un 33% menos que la tasa de la década anterior.
Embarazo. Los recientes descensos en las tasas de natalidad de las adolescentes, por tanto, son atribuibles a las reducciones en las tasas de embarazo. En los años 70 y principios de los 80, las tasas de embarazo de las adolescentes estadounidenses aumentaron. Se mantuvieron estables a lo largo de la década de 1980, incluso cuando la actividad sexual entre los adolescentes aumentó, debido a la mejora del uso de anticonceptivos entre los adolescentes que son sexualmente activos. Las tasas descendieron un 19%, pasando de 117 embarazos por cada 1.000 mujeres de 15 a 19 años en 1990 a 93 por cada 1.000 en 1997, la tasa más baja en 20 años. El reciente descenso es especialmente alentador porque, al igual que en el caso de la tasa de natalidad de las adolescentes, todos los grupos de población siguieron una pauta similar, independientemente de la edad, el estado civil, la raza o el origen étnico de las jóvenes.
¿Por qué han bajado las tasas
Si los recientes descensos en la natalidad de las adolescentes son el resultado de que se quedan embarazadas menos, la siguiente pregunta obvia es: ¿por qué? ¿Son menos las adolescentes que evitan el embarazo absteniéndose de tener relaciones sexuales, o las que las tienen están utilizando métodos anticonceptivos con más éxito?
No es sorprendente que la respuesta sea: ambas cosas. Pero la deconstrucción de esa respuesta es fundamental, ya que llega al corazón de una serie de cuestiones de política pública relevantes y oportunas, entre ellas el debate sobre la financiación pública de la educación basada en la abstinencia y de enfoques más completos (véase la historia relacionada,).
En 1999, los investigadores del Instituto Alan Guttmacher (AGI) analizaron las razones de los recientes descensos en la tasa de embarazos de adolescentes en Estados Unidos, utilizando datos de dos encuestas gubernamentales comparables a gran escala, los ciclos de 1988 y 1995 de las Encuestas Nacionales de Crecimiento Familiar, e información reciente sobre las tasas de embarazos, nacimientos y abortos de adolescentes. La metodología de AGI sigue el consenso de un grupo que fue convocado por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano para examinar las cuestiones de medición relativas a la actividad sexual de los adolescentes y el uso de anticonceptivos, que incluía a investigadores de AGI, el Centro Nacional de Estadísticas de Salud, el Instituto Urbano, Child Trends y la Campaña Nacional para la Prevención de Embarazos en Adolescentes.
El análisis de AGI llegó a la conclusión de que aproximadamente una cuarta parte del descenso de los embarazos en adolescentes en Estados Unidos entre 1988 y 1995 se debió al aumento de la abstinencia. (La proporción de todos los adolescentes que habían tenido relaciones sexuales alguna vez disminuyó ligeramente, pero de forma no significativa, durante este período, del 53% al 51%). Aproximadamente tres cuartas partes del descenso se debieron a cambios en el comportamiento de los adolescentes con experiencia sexual. (La tasa de embarazo entre este grupo había descendido un 7%, de 211 por cada 1.000 a 197.)
Los investigadores consideraron una serie de cambios de comportamiento que podrían explicar por qué una menor proporción de mujeres adolescentes con experiencia sexual se quedó embarazada en 1995 que en 1988, incluyendo la posibilidad de que estuvieran teniendo menos relaciones sexuales. Sin embargo, descubrieron que, en general, había pocos cambios entre los dos años en la frecuencia con la que las adolescentes con experiencia sexual mantenían relaciones sexuales.
En cambio, los investigadores descubrieron que el uso general de anticonceptivos aumentó, pero sólo ligeramente, del 78% en 1988 al 80% en 1995. Y lo que es más importante, los adolescentes de 1995 elegían métodos más eficaces. Una proporción significativa había cambiado a métodos hormonales de acción prolongada que se introdujeron en el mercado estadounidense a principios de la década de 1990, a saber, el anticonceptivo inyectable (Depo-Provera) y el implante anticonceptivo (Norplant). En 1995, más de una de cada ocho usuarias de anticonceptivos (el 13%) utilizaba un método de acción prolongada y, sobre todo, gracias a este cambio, las adolescentes sexualmente activas tuvieron cada vez más éxito a la hora de evitar el embarazo.
Estados Unidos sigue estando a la cola
A pesar de todas estas buenas noticias, el hecho es que las adolescentes de Estados Unidos siguen experimentando tasas de embarazo y de natalidad sustancialmente más altas que las de otros países occidentales industrializados (véase el gráfico). La tasa de embarazo adolescente en Estados Unidos, por ejemplo, es casi el doble de la de Canadá y Gran Bretaña y aproximadamente cuatro veces la de Francia y Suecia. Además, la tasa de natalidad de las adolescentes ha descendido menos en Estados Unidos que en otros países desarrollados en las últimas tres décadas.
Comparación desfavorable
Las tasas de natalidad en adolescentes disminuyeron menos en Estados Unidos que en otros países desarrollados entre 1970 y 2000.
*Los datos corresponden a 1997 en Canadá, 1998 en Francia y 1999 en Inglaterra, Gales y Suecia. Fuente: Darroch JE y otros, Teenage Sexual and Reproductive Behavior in Developed Countries: ¿Pueden hacerse más progresos? Informe ocasional, Nueva York: AGI, 2001, nº 3, página 14.
Para saber más, AGI inició una investigación a gran escala en colaboración con equipos de investigación de Canadá, Francia, Gran Bretaña y Suecia. Entre 1998 y 2001, cada equipo preparó un informe de estudio de caso para su país, que incluía datos cuantitativos sobre el comportamiento sexual y reproductivo, información que documentaba las actitudes sociales y la prestación de servicios, y ejemplos de intervenciones políticas y programáticas relevantes. AGI sintetizó las principales conclusiones en un informe, Teenage Sexual and Reproductive Behavior in Developed Countries: ¿Pueden hacerse más progresos? publicado en noviembre de 2001.
La investigación exploró los roles de varios factores clave que se espera contribuyan a la variación entre países, incluyendo dos explicaciones comúnmente dadas de por qué las tasas son mucho más altas en los Estados Unidos: que los adolescentes estadounidenses son más activos sexualmente y que los adolescentes de los Estados Unidos son más activos sexualmente. En realidad, el estudio descubrió que los niveles de actividad sexual y la edad a la que los adolescentes se inician en el sexo no varían de forma apreciable entre los países y son demasiado pequeños para explicar las grandes variaciones en las tasas de embarazo adolescente. Más bien, los niveles de embarazo y maternidad en adolescentes son más elevados en Estados Unidos, según descubrieron, en gran parte debido a las diferencias en el uso de anticonceptivos. Las adolescentes sexualmente activas de Estados Unidos tienen menos probabilidades de utilizar cualquier método anticonceptivo y, sobre todo, menos probabilidades de utilizar métodos hormonales altamente eficaces, principalmente la píldora, que sus compañeras de otros países (véase el gráfico). Las adolescentes estadounidenses que se quedan embarazadas también son menos propensas a optar por el aborto, ya sea debido a la falta de acceso al aborto, a los mayores niveles de sentimiento antiabortista o a la mayor aceptación de la maternidad adolescente.
Los adolescentes y la anticoncepción
Los adolescentes estadounidenses tienen menos probabilidades de utilizar un método anticonceptivo, y de utilizar un método hormonal, que los adolescentes de otros países desarrollados.
*Los datos corresponden a jóvenes de 18-19 años. †La categoría del preservativo incluye todos los métodos distintos de la píldora, pero el preservativo es el «otro método» predominante. ††Los datos son para jóvenes de 16 a 19 años. Nota: Las usuarias que declaran más de un método fueron clasificadas por el método más eficaz. Los datos son de principios a mediados de la década de 1990. Fuente: Darroch JE y otros, Teenage Sexual and Reproductive Behavior in Developed Countries: ¿Pueden hacerse más progresos? Informe ocasional, Nueva York: AGI, 2001, nº 3, página 33.
Sin embargo, el estudio reveló que, en todos los países estudiados, los jóvenes que crecen en circunstancias económicas, familiares y sociales desfavorecidas tienen más probabilidades que sus compañeros más acomodados de adoptar comportamientos de riesgo y tener un hijo durante la adolescencia. Es cierto, por tanto, que el embarazo y el parto son más comunes entre los adolescentes estadounidenses en parte porque Estados Unidos tiene una mayor proporción de familias desfavorecidas. (Aunque Estados Unidos tiene la mayor renta per cápita de los países del estudio, también tiene el mayor porcentaje de población pobre). Sin embargo, en todos los niveles socioeconómicos, los adolescentes estadounidenses tienen menos probabilidades de utilizar anticonceptivos que sus compañeros de los otros países del estudio y más probabilidades de tener un hijo. Por ejemplo, las adolescentes estadounidenses del subgrupo de ingresos más altos tienen tasas de natalidad un 14% más altas que las adolescentes similares de Gran Bretaña y tasas más altas que las tasas generales de natalidad en adolescentes de Suecia y Francia.
Lecciones aprendidas
El estudio AGI también proporciona información valiosa sobre las razones por las que el embarazo y la natalidad entre las adolescentes son mucho menos comunes en otros países desarrollados.
La maternidad se considera un comportamiento adulto. Existe un fuerte consenso en los países europeos del estudio, así como en Canadá, de que la maternidad pertenece a la edad adulta, generalmente considerada cuando los jóvenes han completado su educación, han conseguido un empleo y se han independizado de sus padres y viven en relaciones estables. El estudio concluye que en Estados Unidos esta actitud es mucho menos fuerte y mucho más variable entre grupos y zonas del país.
Mensajes claros sobre el comportamiento sexual. Aunque los adultos de los demás países animan encarecidamente a los adolescentes a esperar hasta que se hayan establecido antes de tener hijos, en general aceptan mejor que los adultos estadounidenses que los adolescentes tengan relaciones sexuales. En Francia y Suecia, en particular, la expresión sexual de los adolescentes se considera normal y positiva, pero también existe una expectativa generalizada de que las relaciones sexuales se produzcan dentro de relaciones comprometidas. (De hecho, las relaciones entre los adolescentes estadounidenses tienden a ser más esporádicas y de menor duración). Igualmente fuerte es la expectativa de que los jóvenes que mantienen relaciones sexuales tomarán medidas para protegerse a sí mismos y a sus parejas del embarazo y de las enfermedades de transmisión sexual. En consonancia con este punto de vista, las escuelas estatales o públicas de Inglaterra y Gales, Francia y Suecia, así como de la mayor parte de Canadá, imparten educación sexual y proporcionan información exhaustiva sobre la prevención. Además, los medios de comunicación se utilizan con más frecuencia en las campañas patrocinadas por el gobierno para promover un comportamiento sexual responsable («Promoting Contraceptive Use and Choice: France’s Approach to Teen Pregnancy and Abortion», TGR, junio de 2000).
Para los adultos de Estados Unidos, en cambio, el hecho de que los jóvenes mantengan relaciones sexuales se considera más a menudo, per se, el «problema». Dado que a menudo se considera y se presenta a los adolescentes como incapaces de utilizar los métodos anticonceptivos de forma eficaz, tener relaciones sexuales se equipara a menudo con quedarse embarazada y ser padre o madre adolescente; el eslogan de la actual campaña sobre el embarazo adolescente de un estado es «Tú juegas, tú pagas.» Además, Estados Unidos es el único país con políticas formales que dirigen fondos estatales y federales hacia programas educativos que tienen como único objetivo la promoción de la abstinencia. Más de un tercio (35%) de todos los distritos escolares locales de Estados Unidos que tienen políticas de educación sexual exigen que se enseñe la abstinencia como la única opción apropiada para las personas no casadas y que los anticonceptivos se presenten como inefectivos para prevenir el embarazo o no se cubran en absoluto. Entre los distritos escolares del Sur -donde las tasas de natalidad son significativamente más altas que la media nacional- esa proporción es del 55%.
Acceso a servicios de planificación familiar. En los países que aceptan mejor las relaciones sexuales de los adolescentes, éstos también tienen un acceso más fácil a los servicios de salud reproductiva. En Canadá, Francia, Gran Bretaña y Suecia, los servicios de anticoncepción están integrados en otros tipos de atención primaria y están disponibles de forma gratuita o a bajo coste para todos los adolescentes. En general, los adolescentes saben dónde obtener información y servicios y reciben una atención confidencial y sin prejuicios, informa el estudio.
En Estados Unidos, donde las actitudes sobre las relaciones sexuales de los adolescentes son más conflictivas, los adolescentes tienen más dificultades para obtener servicios anticonceptivos. Muchos no tienen seguro médico o no pueden obtener anticonceptivos como parte de su atención médica básica. Una gran proporción acude a las clínicas de planificación familiar, donde el coste de los anticonceptivos es menor y donde, según la ley federal actual, se garantiza la confidencialidad. (Ha habido numerosos intentos durante muchos años para revertir esta política.) E incluso la garantía de confidencialidad puede ser un arma de doble filo. Protege a los adolescentes (la investigación ha demostrado que la confidencialidad es esencial para que muchos adolescentes estén dispuestos a acudir a los servicios), pero como no es necesariamente la norma en la atención más «convencional» del sector privado, también puede reforzar la noción de que al buscar los servicios, los adolescentes están haciendo algo «malo».
Desarrollo juvenil. El estudio reveló que todos los demás países estudiados están comprometidos, aunque en distinto grado, con la idea del «estado del bienestar», y varios de ellos proporcionan una ayuda considerable a los jóvenes en general para facilitar la transición de la adolescencia a la edad adulta. Francia, Suecia y, en cierta medida, Gran Bretaña y Canadá tratan de ayudar a todos los adolescentes con formación y educación profesional y ayuda para encontrar trabajo y prestaciones de desempleo. Estos apoyos, según los investigadores, aumentan la capacidad de los adolescentes para planificar el futuro, y su motivación para retrasar el embarazo y la maternidad.
El enfoque estadounidense, en cambio, hace hincapié en la responsabilidad individual por el propio bienestar. La educación, la formación y el empleo dependen generalmente de los propios adolescentes, con la ayuda de sus familias. En consonancia con esta tradición, la asistencia gubernamental para los adolescentes en Estados Unidos se dirige principalmente a los que ya han abandonado la escuela o se han «escabullido» de otro modo. Estos programas pueden ser fundamentales para el bienestar y las perspectivas de futuro de un pequeño número de adolescentes muy vulnerables, pero es poco probable que desempeñen un papel importante, si es que lo hacen, en el comportamiento y las decisiones reproductivas de los adolescentes estadounidenses en general.
Implicaciones políticas
Cuando la reautorización de la ley de bienestar social de 1996 comience en serio este año, así como durante el proceso anual de apropiaciones, habrá un fuerte debate sobre las propuestas, respaldadas con entusiasmo por la administración Bush, para lanzar nuevas iniciativas de promoción del matrimonio y ampliar los programas de educación sobre la abstinencia. Sin embargo, tanto los académicos como los defensores del matrimonio se sienten incómodos con la idea de que el gobierno sea un «agente matrimonial». Y se preguntan si el gobierno puede -o incluso debe- gastar eficazmente su capital en campañas basadas en la moral para convencer a las personas que no están casadas de que no tengan relaciones sexuales. La investigación presentada aquí, de hecho, indica que este enfoque está impulsado más por la ideología que por la evidencia. Sugiere firmemente que las actitudes más realistas sobre la sexualidad de los jóvenes y las respuestas más completas a sus necesidades, ampliamente definidas, mientras hacen la transición de la adolescencia a la edad adulta serían el enfoque más apropiado.
El representante Benjamin L. Cardin (D-MD) es un miembro del Congreso que entiende esto. Cardin es miembro minoritario del Subcomité de Recursos Humanos del Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes, que desempeñará un papel clave en el proceso de reautorización de la asistencia social. En una audiencia celebrada en noviembre de 2001 sobre los embarazos de adolescentes, Cardin explicó lo que, en su opinión, debería hacer el gobierno para aprovechar los avances actuales: «Yo diría que deberíamos seguir centrándonos en la responsabilidad personal; deberíamos hacer un mejor trabajo no sólo financiando los esfuerzos locales para combatir los embarazos de adolescentes, sino también destacando los programas que han tenido éxito; deberíamos aumentar el acceso al desarrollo de los jóvenes y a los programas extraescolares que dan a los adolescentes actividades productivas a las que dedicarse; y deberíamos promover el valor de la abstinencia sin socavar nuestro compromiso de proporcionar acceso e información sobre la anticoncepción».