Leczenie
Większość opublikowanych badań dotyczących leczenia OH przeprowadzono w ośrodkach referencyjnych, w których u wielu badanych występowały zaburzenia autonomiczne. Zalecenia te mogą nie zawsze być najbardziej przydatne u starszych lub złożonych pod względem medycznym pacjentów z wieloczynnikową OH. Poniżej omówiono etapowe podejście do leczenia pacjentów z OH, które przedstawiono w ramce 2. Należy pamiętać, że obecnie nie ma badań, które dokumentowałyby korzyści z leczenia OH, poza badaniami dotyczącymi pacjentów, u których występują omdlenia. Jednak w udanym wieloczynnikowym badaniu interwencyjnym dotyczącym upadków, przeprowadzonym przez Tinetti i wsp., częścią interwencji była identyfikacja i leczenie OH.
Ogólne zasady leczenia
Ponieważ obecnie nie ma żadnych wytycznych dotyczących oceny i leczenia OH, klinicysta powinien rozważyć równowagę między potencjalnymi korzyściami i szkodami wynikającymi ze zmiany leków, diety lub schematu aktywności pacjenta w zależności od ciężkości i symptomatologii jego OH. Nie ma aktualnych danych na temat korzyści wynikających z identyfikacji i leczenia OH lub bezobjawowej OH. Celem jest uzyskanie korzyści dla pacjenta i poprawa jego funkcjonowania, niezależności i samopoczucia, a także zapobieganie przyszłym powikłaniom podczas ostrej choroby lub w przypadku wystąpienia stresorów hipotensyjnych (takich jak leki). Ponieważ OH jest często związana z wieloma różnymi i heterogennymi przyczynami, każdy pacjent potrzebuje zindywidualizowanego planu leczenia, który jest regularnie oceniany i modyfikowany w celu określenia sukcesu i skutków ubocznych aktualnego schematu.
Faza I Początkowe kroki w postępowaniu to zajęcie się ostrymi problemami medycznymi, ocena leków, zwiększenie spożycia płynów, soli i składników odżywczych, zwiększenie aktywności/czasu spędzanego poza łóżkiem oraz edukacja pacjenta. Ostre problemy medyczne, takie jak odwodnienie, utrata krwi, zakażenie, hipokaliemia i hipofosfatemia, powinny być rozwiązane i odpowiednio leczone. Leki powinny być sprawdzane pod kątem możliwości ich zmniejszenia, zmiany lub odstawienia. Niektóre leki, których efektem ubocznym jest OH, są ważne dla optymalizacji funkcjonowania pacjenta (np. w przypadku parkinsonizmu) i te leki nie muszą być zmieniane. Można jednak zastąpić prostateoselektywny środek blokujący receptory α-adrenergiczne środkiem nieselektywnym lub zastosować inhibitor 5α-reduktazy. Trójcykliczny lek przeciwdepresyjny można zastąpić nowszym środkiem. Dawka furosemidu może zostać zmniejszona. Dawkę trazodonu na sen można zmniejszyć lub odstawić. W przypadkach, w których odstawienie szkodliwego leku (leków) może być niebezpieczne lub nierozsądne, konieczne może być wdrożenie strategii leczenia z fazy II lub III. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i OH należy starannie leczyć nadciśnienie, stosując leki o niskim ryzyku zaostrzenia OH. Leki te obejmują antagonistów β-adrenergicznych, antagonistów kanału wapniowego, inhibitory konwertazy angiotensyny lub blokery receptora angiotensyny. Do leków przeciwnadciśnieniowych, które częściej wywołują OH, należą diuretyki, ośrodkowe leki sympatykolityczne i obwodowi antagoniści α-adrenergiczni. Wydaje się, że obniżenie ciśnienia tętniczego do prawidłowego zakresu może poprawić OH i niedociśnienie poposiłkowe.W tabeli 1 przedstawiono zalecenia farmakologiczne dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i OH.
Dietetyczne interwencje obejmują zwiększenie spożycia płynów i soli. 24-godzinna zbiórka moczu może pomóc udokumentować poziom wyjściowy i śledzić zmiany w spożyciu soli i płynów. Spodziewana objętość moczu powinna wynosić co najmniej 1,5 l. Pacjent, który twierdzi, że stosuje dietę wysokosolną, powinien z łatwością mieć 24-godzinne Na >170 mEq. Podobnie pacjent, który twierdzi, że pije osiem dużych (12 uncji lub 350 ml) szklanek wody/innych płynów dziennie (~3 l), powinien z łatwością mieć objętość moczu co najmniej 2 l. Wiele starszych osób stosuje dietę niskosolną, nawet przy braku historii nadciśnienia. Solenie jedzenia jedną paczką soli (około 500 mg lub 8,5 mEq) przy każdym posiłku może poprawić ciśnienie tętnicze w pozycji stojącej u tych pacjentów. Otwieranie saszetek z solą może być trudne dla pacjentów z zapaleniem stawów lub słabym wzrokiem, można więc używać solniczek, ale wtedy trudniej jest określić ilościowo spożycie soli. Zazwyczaj istnieje wiele produktów spożywczych, które pacjent lubi, a które mogą być wykorzystane do uzupełnienia spożycia soli, takich jak sok V8, chipsy, catsup, sos sojowy i zupy w puszkach. W tabeli 2 podano zawartość sodu w popularnych produktach spożywczych.
Pacjenci przebywający w łóżku będą nadal mieć OH pomimo innych metod leczenia. Preferowany jest czas spędzony poza łóżkiem – przynajmniej w pozycji siedzącej. Ważne są również ćwiczenia i rekondycjonowanie. Izometryczne napinanie rąk, ramion, nóg, pośladków i mięśni brzucha przed i podczas stania zmniejsza gromadzenie się krwi i może poprawić tolerancję ciśnienia tętniczego. Omówiono to dokładniej w fazie II.
Edukacja zarówno pacjenta, jak i jego rodziny/opiekunów jest ważna, aby rozumieli oni przyczynę i sposób postępowania w przypadku wystąpienia objawów. Pacjenci powinni wiedzieć, że nie zawsze mogą mieć objawy lub że ich objawy mogą być nietypowe. Pacjenci muszą zrozumieć, że ciągłe pozostawanie w pozycji stojącej podczas występowania objawów naraża ich na duże ryzyko urazowego upadku lub omdlenia. Zamiast ciągłego stania powinni raczej próbować usiąść, przykucnąć lub natychmiast zejść na „czworaka”. Pacjentów należy poinstruować, w jaki sposób zabierać do domu ciśnienie tętnicze i regularnie je kontrolować w różnych pozycjach, w tym w pozycji leżącej, siedzącej i stojącej. Pacjentom należy zalecić powolne wstawanie z pozycji leżącej i wykonywanie ćwiczeń izometrycznych mięśni nóg, brzucha, pośladków i kończyn górnych podczas przechodzenia z pozycji leżącej do siedzącej, a następnie z siedzącej do stojącej. Należy zapewnić pisuar lub komodę przy łóżku, aby pacjenci nie musieli wstawać i chodzić do łazienki w nocy. Napój z kofeiną przed posiłkiem lub szklanka wody o temperaturze pokojowej przed przyjęciem pozycji stojącej mogą również poprawić objawy. Wreszcie, powinni oni wiedzieć, aby przyjmować dodatkową ilość soli i płynów w okresach stresu objętościowego, takich jak podczas ekstremalnych upałów, chorób gorączkowych i epizodów zapalenia żołądka i jelit.
Faza II W przypadku pacjentów, którzy nie reagują na proste środki lub u których występuje skrajna/sympatyczna OH z towarzyszącymi upadkami lub omdleniami, należy zastosować dodatkowe leczenie ( ramka 2 ). Większość autorów zaleca nocne pochylanie głowy do góry. Można to osiągnąć za pomocą książek lub drewnianych klocków umieszczonych pod nogami u wezgłowia łóżka. Łóżko powinno być podnoszone powoli, w małych odstępach czasu, aż do uzyskania tolerancji. Ostatnie dane sugerują, że aby uzyskać jakąkolwiek skuteczność, wezgłowie łóżka może wymagać podniesienia o więcej niż 6 cali. Tabletki z solą są przydatne dla pacjentów, którzy nie przyjmują pokarmu doustnie. Tabletka chlorku sodu (NaCl) o masie 1 g odpowiada 17 mEq Na. Dawkowanie zwykle rozpoczyna się od 1 g dwa razy na dobę i można je zwiększać w miarę tolerancji. Octan fludrokortyzonu (Florinef) jest starszym lekiem, który nie został zatwierdzony przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) do leczenia OH, ale jest powszechnie zalecany jako wczesna terapia, gdy konieczne jest zastosowanie leków. Mechanizm działania jest związany z retencją soli i uwrażliwieniem naczyń krwionośnych na katecholaminy. Zwykle stosowana dawka początkowa wynosi 0,05 mg na noc i może być zwiększana co tydzień do 0,2 mg dwa razy dziennie. W badaniu z udziałem ośmiu pacjentów z neurogenną OH, leczenie fludrokortyzonem w dawce 0,1-0,2 mg na dobę w połączeniu z pochyleniem głowy do góry o 12 cali, wydłużyło czas stania z 3 do 10 min i zwiększyło skurczowe ciśnienie tętnicze w pozycji stojącej z 83 do 113 mmHg. Najczęstsze działania niepożądane to hipokaliemia (która może nasilać OH), obrzęk zależny (zwłaszcza w połączeniu z pochylaniem głowy) i nasilenie objawów zastoinowej niewydolności serca. Ze względu na te zagrożenia, pacjenci powinni być dokładnie przeszkoleni w zakresie obserwowania obrzęków obwodowych i duszności w pozycji leżącej. Należy również regularnie monitorować morfologię krwi (elektrolity) pod kątem Na, potasu, azotu mocznikowego i kreatyniny we krwi. Skuteczną terapią OH są uciskowe opaski lub pończochy brzuszne. Jednak dla wielu starszych pacjentów pończochy uciskowe (do uda lub talii) są trudne do założenia i zdjęcia, a także niewygodne. Elastyczne opaski uciskowe na brzuch (ciśnienie 20-40 mmHg) są skuteczne u pacjentów z niewydolnością autonomiczną i mogą być również skuteczne u starszych pacjentów, a ich noszenie jest znacznie łatwiejsze. Programy ćwiczeń na basenie są również idealne, ponieważ OH rzadko występuje, gdy dolna część ciała jest zanurzona w wodzie. Ćwiczenia, które można wykonywać w pozycji leżącej, takie jak jazda na rowerze lub wiosłowanie, są również przydatne w utrzymaniu sprawności układu sercowo-naczyniowego. W kilku badaniach oceniano specyficzne manewry ruchowe, które poprawiają ciśnienie tętnicze w pozycji stojącej i można je omówić z pacjentem. Przykucnięcie jest najskuteczniejszym manewrem podnoszącym ciśnienie tętnicze, ale nie zawsze jest możliwe do wykonania u słabych pacjentów w podeszłym wieku. Podnoszenie palców stóp lub marsz w miejscu również zwiększają ciśnienie tętnicze i są bezpieczniejsze do wykonania przez pacjentów. Ćwiczenia te wymieniono w tabeli 3 .
Faza III Midodryna jest jedynym zatwierdzonym przez FDA leczeniem OH. Jest to prolek, który działa jako selektywny agonista α1-adrenergiczny. Dawka początkowa wynosi 2,5 mg rano, zwiększana w razie potrzeby do 5 mg rano, z powtórzeniem dawki 5 mg wczesnym popołudniem. Maksymalna dawka wynosi 10 mg trzy razy na dobę. Dawkę można dostosować w zależności od ciśnienia tętniczego i planowanych na dany dzień aktywności. Stosowanie przerywane jest prawdopodobnie bardziej skuteczne niż regularne stosowanie w celu uniknięcia tachyfilaksji. Pacjentów tych należy uważnie monitorować pod kątem niewydolności wieńcowej i nadciśnienia tętniczego w pozycji leżącej. Ponadto, zwłaszcza u starszych mężczyzn, pacjentów należy pouczyć i monitorować, czy nie występuje u nich niedrożność ujścia moczowego. Efedryna, pseudoefedryna, fenylopropanolamina i fenylefryna to leki generyczne występujące w dostępnych bez recepty preparatach na przeziębienie, które są również przydatne i tańsze niż midodryna, ale mogą mieć więcej działań niepożądanych. Wszystkie one powinny być stosowane ostrożnie u pacjentów z ciężką chorobą wieńcową lub u wszystkich pacjentów przyjmujących leki o właściwościach inhibitorów monoaminooksydazy.
Faza IV: Inne metody leczenia Inne metody leczenia są czasami potrzebne u szczególnie trudnych do zarządzania pacjentów lub pacjentów z zaburzeniami autonomicznymi. Odpowiedź pacjentów na różne metody leczenia może być dość niejednorodna, a skuteczność każdego konkretnego leczenia musi być oceniana dla każdego pacjenta. Dodatkowymi lekami, które mogą być stosowane, są stymulatory produkcji czerwonych krwinek, takie jak erytropoetyna i darbopoetyna. Ich działanie polega na zwiększeniu masy czerwonych krwinek i zwiększeniu całkowitej objętości krwi. Środki niesteroidowe zwiększają retencję płynów, ale mają znaczące działania niepożądane u pacjentów w podeszłym wieku, w tym owrzodzenie żołądka, hiperkaliemię i niewydolność nerek. Nie ma dostępnych badań z zastosowaniem inhibitorów COX-2. Pirydostygmina jest stosowana u pacjentów z zaburzeniami autonomicznymi. Działa ona poprzez poprawę neurotransmisji zwojowej w szlaku współczulnym odruchu barycznego. Odniosła ona pewien sukces u pacjentów z niewydolnością autonomiczną, ale nie była badana u pacjentów w podeszłym wieku/medycznych. Podobnie, L-treo-dihydroksyfenylseryna okazała się skuteczna u pacjentów z niewydolnością autonomiczną i u rzadkich pacjentów z niedoborem β-hydroksylazy dopaminy, ale również nie była badana u pacjentów w podeszłym wieku/medycznych. Oktreotyd (somatostatyna) hamuje uwalnianie peptydowych hormonów rozszerzających naczynia i był stosowany, szczególnie w niedociśnieniu poposiłkowym. Wymaga on jednak wstrzyknięcia i ma krótki okres półtrwania. Desmopresyna zapobiega nocnemu wielomoczowi i może być przydatna u niektórych pacjentów. Wiąże się ona z istotnym ryzykiem hiponatremii, które należy monitorować. Akarboza była badana u pacjentów z niewydolnością autonomiczną i wykazano, że zmniejsza niedociśnienie poposiłkowe.