A.
Uzyskaj dokładny wywiad od pacjenta i rodziców, obejmujący mechanizm urazu, wiek rany i możliwość obecności ciała obcego. Ocenić środowisko rany pod kątem zakażenia i tatuażu. Zapytaj o ogólny stan zdrowia pacjenta, w tym o cukrzycę i odporność, alergię na leki i lateks oraz stan uodpornienia na tężec. Jeżeli rana jest spowodowana ukąszeniem, patrz rozdział Ukąszenia (patrz str. 460); jeżeli rana jest oparzeniem, patrz rozdział Oparzenia (patrz str. 462).
B.
Ocena adekwatności dróg oddechowych, oddychania i krążenia (ABCs), w tym kontrola krwawienia. Wykonaj badanie pierwotne i wtórne ze zwróceniem uwagi na towarzyszące obrażenia. Ocenić lokalizację i głębokość rany przed podaniem środków znieczulenia miejscowego. Ocenić, czy nie doszło do uszkodzenia naczyń krwionośnych; początkowo kontrolować krwawienie żylne i tętnicze za pomocą bezpośredniego ucisku. Unikaj zaciskania na ślepo krwawiącej tętnicy, gdy znajduje się ona w pobliżu nerwów. Oceń uszkodzenie nerwów, włączając ocenę motoryczną i sensoryczną z dwupunktową dyskryminacją. Oceń uszkodzenie ścięgien, w tym zakres ruchu, ale nie testuj zakresu ruchu przy oporze, ponieważ częściowe uszkodzenie ścięgna może przekształcić się w całkowite uszkodzenie ścięgna przy oporze ruchu; upewnij się również, że oceniasz uszkodzenie ścięgna w pozycji anatomicznej, w której doszło do urazu. Dalsza kontrola rany pod kątem obecności ciała obcego może być przeprowadzona w znieczuleniu miejscowym po zakończeniu badania nerwowo-naczyniowego.
C.
Jeśli wywiad lub badanie fizykalne sugerują obecność ciała obcego promieniotwórczego, należy wykonać zdjęcie radiologiczne. Radioprzezroczyste ciała obce mogą obejmować metale, kości, żwir, odłamki kamieni, większość szkła i niektóre tworzywa sztuczne. Zdjęcie radiologiczne może być szczególnie ważne w ocenie rany spowodowanej przez szkło, ponieważ głęboko osadzone szkło może zostać przeoczone bez zdjęcia radiologicznego. Niektórzy autorzy zalecają wykonanie zdjęcia radiologicznego we wszystkich przypadkach, w których doszło do zranienia szkłem, z wyjątkiem najbardziej powierzchownej rany, w której dno rany jest dobrze widoczne. Ultrasonografia może być również pomocna w lokalizacji niektórych rodzajów ciał obcych. Należy również wykonać zdjęcie radiologiczne, jeżeli istnieje możliwość złamania (np. uraz zmiażdżeniowy dystalnego palca z towarzyszącym skaleczeniem).
D.
Przed przystąpieniem do oczyszczania rany należy zastosować znieczulenie miejscowe. Stosować irygację rany jako podstawową metodę oczyszczania ran. W przypadku przeciętnej rany o średnicy 2 cm należy przepłukać ją około 250 ml zwykłej soli fizjologicznej za pomocą dużej strzykawki (20-60 ml) i igły o średnicy 18-19 mm lub cewnika dożylnego. Trzymana 2 cm nad raną strzykawka o pojemności 35 ml i igła o średnicy 19 mm lub cewnik dożylny dostarczają około 8 funtów na cal kwadratowy (psi), co jest skuteczne w usuwaniu bakterii i zanieczyszczeń stałych. Większe lub brudne rany mogą wymagać zwiększonej objętości soli fizjologicznej do irygacji. Szorowanie ran powinno być wykonywane tylko w przypadku szczególnie brudnych ran, w których samo irygowanie nie jest skuteczne. Nie należy stosować „peelingu” powidonem-jodyną (Betadine), ponieważ jest on toksyczny dla tkanek. Alkohol lub nadtlenek wodoru nie są zalecane do oczyszczania ran. Może być konieczne oczyszczenie rany za pomocą kleszczy lub skrobania ostrzem skalpela, aby usunąć osadzony brud i zapobiec powstaniu „traumatycznego tatuażu”. Golenie włosów wokół rany nie jest zalecane, ponieważ może to zwiększyć ryzyko infekcji. Brwi nigdy nie powinny być golone. Jeśli włosy muszą być usunięte, należy je przyciąć nożyczkami lub użyć wazeliny, aby nie przeszkadzały podczas szycia.
E.
W przypadku drobnych, czystych ran należy uodpornić się na tężec, jeśli pacjent był trzykrotnie uodporniony na tężec, a ostatnie uodpornienie miało miejsce ponad 10 lat temu (Tabela 1). Uodpornić, jeśli rana nie jest drobną, czystą raną i jeśli ostatnie szczepienie przeciwko tężcowi miało miejsce ponad 5 lat temu. Jeśli rana nie jest czysta lub niewielka, a stan uodpornienia pacjenta przeciwko tężcowi jest nieznany lub pacjent otrzymał mniej niż 3 szczepienia przeciwko tężcowi, należy podać toksoid tężcowy i immunoglobulinę tężcową.
F.
Pacjenta z urazem naczynia, nerwu lub ścięgna skierować do specjalisty chirurgii w celu dalszej oceny. Rany obejmujące chrząstkę ucha lub nosa należy kierować do otolaryngologa lub chirurga plastycznego, a rany powiek – do okulisty. Głębokie lub rozległe rany twarzy lub ciało obce, którego nie można odzyskać, mogą wymagać skierowania do specjalisty chirurgii w celu ewentualnej eksploracji i naprawy na sali operacyjnej.
G.
Ocena rany pod kątem pierwotnego zamknięcia. Ryzyko infekcji wzrasta wraz z opóźnieniem w pierwotnym zamknięciu. Długość okresu, po którym ryzyko zakażenia staje się znaczące, jest różna. Większość autorów sugeruje zamknięcie rany w ciągu 6 do 12 godzin. Wiele „czystych” ran (rany twarzy lub skóry głowy) może być zamkniętych do 24 godzin po wystąpieniu urazu. Rany kłute i większość ugryzień nie powinny być poddawane pierwotnemu zamykaniu (więcej informacji na temat ugryzień znajduje się na str. 460). Opcje zamknięcia rany obejmują szycie materiałem wchłanialnym lub niewchłanialnym, zszywki oraz klej tkankowy, taki jak Dermabond. Dermabond powinien być używany tylko do zamykania ran powierzchownych. Nie należy używać kleju tkankowego do zamykania ran głębokich, o nieregularnym kształcie, narażonych na napięcie (np. nad stawami lub dłońmi) lub o wysokim ryzyku zakażenia, takich jak rany kąsane. Na rany (z wyjątkiem tych zamkniętych za pomocą Dermabond) nałóż maść z antybiotykiem i opatrz je suchą jałową gazą. Wizyty kontrolne powinny odbywać się między 3 a 14 dniem, w zależności od lokalizacji anatomicznej i rodzaju zamknięcia rany (Tabela 2).
H.
Profilaktyczne antybiotyki nie są rutynowo zalecane w większości ran szytych, a ich stosowanie pozostaje kontrowersyjne. Odkażanie z odpowiednim nawadnianiem jest bardziej skuteczne niż stosowanie antybiotyków w celu zapobiegania zakażeniu rany. Należy rozważyć podanie antybiotyków, jeżeli rana jest raną szewną po ugryzieniu przez psa lub kota (więcej informacji w rozdziale Ukąszenia, str. 460), jest silnie zanieczyszczona lub jest raną zmiażdżeniową. Ponadto rany rąk, stóp i krocza są bardziej narażone na ryzyko zakażenia. Pacjenci z obniżoną odpornością mogą również odnieść korzyści z profilaktycznego podawania antybiotyków. W profilaktyce większości ran należy stosować cefalosporyny pierwszej generacji lub penicyliny oporne na penicylinazy. Kwas amoksycylinowo-klawulanowy jest zalecanym antybiotykiem w przypadku ukąszeń ludzi i zwierząt.
.