A.
Obter uma história completa do paciente e dos pais, incluindo o mecanismo da lesão, a idade da ferida e a possibilidade de corpo estranho. Avaliar o ambiente da ferida quanto a infecção e tatuagem. Informe-se sobre o estado geral de saúde do paciente, incluindo diabetes e imunocompetência, alergias a medicamentos e látex, e estado de imunização contra o tétano. Se a ferida for causada por uma picada, consulte o capítulo Mordidas (ver p. 460); se a ferida for uma queimadura, consulte o capítulo Queimaduras (ver p. 462).
B.
Avalie a adequação das vias respiratórias, respiração e circulação (ABCs), incluindo o controlo da hemorragia. Realizar um levantamento primário e secundário com atenção às lesões associadas. Avaliar a localização e profundidade da ferida antes de administrar anestésicos locais. Avaliar a lesão vascular; controlar o sangramento venoso e arterial inicialmente com pressão direta. Evitar o pinçamento cego de uma artéria hemorrágica quando esta se encontra perto dos nervos. Avaliar os danos nos nervos, incluindo avaliações motoras e sensoriais com discriminação de dois pontos. Avaliar para lesão tendinosa, incluindo alcance de movimento, mas não testar alcance de movimento contra resistência porque uma laceração parcial do tendão pode ser convertida em uma laceração completa do tendão com resistência ao movimento; também avaliar para lesão tendinosa na posição anatômica na qual a lesão ocorreu. Uma inspeção adicional da ferida para material estranho pode ocorrer com anestesia local após o exame neurovascular estar completo.
C.
Se o histórico ou exame físico sugerir um corpo estranho radiopaco, obtenha uma radiografia. Os corpos estranhos radiopacos podem incluir metais, osso, cascalho, lascas de pedra, a maioria dos vidros e alguns plásticos. Uma radiografia pode ser especialmente importante na avaliação de uma ferida causada por vidro, porque pode faltar vidro profundamente embutido sem radiografias. Alguns autores recomendam a obtenção de radiografias em todos os casos em que o vidro está envolvido, excepto na ferida mais superficial, na qual o fundo da ferida é claramente visualizado. A ultra-sonografia também pode ser útil na localização de alguns tipos de objectos estranhos. Também se pode obter radiografias se houver a possibilidade de uma fractura (isto é, uma lesão de esmagamento de um dígito distal com laceração acompanhante).
D.
Administer anestesia local antes da limpeza da ferida. Utilize a irrigação da ferida como método primário para a limpeza das feridas. Para uma ferida média de 2 cm, irrigue com aproximadamente 250 ml de soro fisiológico normal, utilizando uma seringa grande (20-60 ml) e uma agulha de 18 a 19 gauge ou um cateter intravenoso. Quando segurada 2 cm acima da ferida, uma seringa de 35 ml e uma agulha de calibre 19 ou cateter intravenoso fornece aproximadamente 8 libras por polegada quadrada (psi), o que é eficaz na remoção de bactérias e resíduos de partículas. As feridas maiores ou mais sujas podem necessitar de um maior volume de soro fisiológico para irrigação. A lavagem de feridas deve ser feita apenas para feridas particularmente sujas, nas quais a irrigação por si só não é eficaz. O “esfoliante” de iodo povidónico (Betadine) não deve ser utilizado porque é tóxico para os tecidos. Não se recomenda o uso de álcool ou peróxido de hidrogénio na limpeza de feridas. Pode ser necessário desbridar a ferida com pinças ou raspando com uma lâmina de bisturi para remover a sujidade incrustada e evitar uma “tatuagem traumática”. Raspar o pêlo à volta da ferida não é recomendado porque pode aumentar o risco de infecção. As sobrancelhas nunca devem ser raspadas. Se o pêlo tiver que ser removido, cortar o pêlo com uma tesoura ou usar vaselina para manter o pêlo fora do caminho durante a sutura.
E.
Com feridas menores e limpas, imunizar contra o tétano se o paciente teve três imunizações anteriores contra o tétano e a última imunização foi há mais de 10 anos (Tabela 1). Imunizar se a ferida não for menor e limpa e se a última imunização contra o tétano tiver sido há mais de 5 anos. Se a ferida não estiver limpa ou for menor e se o estado de imunização do tétano do paciente for desconhecido ou se o paciente recebeu menos de 3 imunizações contra o tétano, administre imunoglobulina do tétano e tétano.
F.
Refer um paciente com lesão vascular, nervosa ou tendinosa a um especialista cirúrgico para avaliação posterior. Encaminhar feridas envolvendo a cartilagem da orelha ou nariz para um otorrinolaringologista ou cirurgião plástico, e encaminhar lacerações das pálpebras para um oftalmologista. Feridas profundas ou extensas na face ou corpo estranho que não possam ser recuperadas podem precisar de encaminhamento a um especialista cirúrgico para possível exploração e reparação na sala de cirurgia.
G.
Avalie a ferida para o fechamento primário. O risco de infecção aumenta com o atraso no fechamento primário. O período de tempo antes de o risco de infecção ser significativo é variável. A maioria dos autores sugere o fechamento da ferida em 6 a 12 horas. Muitas feridas “limpas” (feridas no rosto ou couro cabeludo) podem ser fechadas até 24 horas após a lesão ter ocorrido. As feridas punctiformes e a maioria das mordidas não devem ser sujeitas ao fecho primário (ver p. 460 para mais informações sobre as mordidas). As opções para o fecho da ferida incluem a sutura com material absorvível ou não absorvível, agrafos e adesivo de tecido, como o Dermabond. O Dermabond deve ser usado apenas para fechar feridas superficiais. Não utilize adesivo de tecido para fechar feridas profundas, de forma irregular, sujeitas a tensão (como sobre as articulações ou mãos), ou com elevado risco de infecção, como as picadas. Aplique uma pomada antibiótica nas feridas (excepto as fechadas com Dermabond) e vista-se com gaze esterilizada seca. As visitas de acompanhamento devem ocorrer entre 3 e 14 dias, dependendo da localização anatómica e do tipo de fecho da ferida (Tabela 2).
H.
Os antibióticos profiláticos não são rotineiramente recomendados para a maioria das lacerações suturadas, e o seu uso permanece controverso. A descontaminação com irrigação apropriada é mais eficaz do que o uso de antibióticos para prevenir a infecção da ferida. Considere a utilização de antibióticos se a ferida for uma mordida de cão ou gato suturada (consulte o capítulo Mordidas, p. 460, para mais informações), fortemente contaminada ou uma ferida de esmagamento. Além disso, as feridas das mãos, pés e períneo apresentam um maior risco de infecção. Os doentes imunocomprometidos também podem beneficiar de antibióticos profilácticos. Tratar com cefalosporina de primeira geração ou penicilina resistente à penicilina para profilaxia na maioria das feridas. O ácido amoxicilina-clavulânico é o antibiótico recomendado para picadas humanas e animais.