Abstract
Mięśniaki, znane również jako włókniaki, są specyficzną cechą gatunku ludzkiego. U żadnych innych naczelnych nie występują włókniaki. Na poziomie komórkowym mięśniaki są łagodnymi, hiperplastycznymi zmianami komórek mięśni gładkich macicy. Istnieją interesujące koncepcje teoretyczne, które wiążą rozwój mięśniaków u ludzi z wysoce specyficznym procesem porodu z pozycji stojącej i wynikającą z tego koniecznością użycia znacznie zwiększonych sił „wydalających” podczas porodu. Mięśniaki mogą być ceną, jaką nasz gatunek płaci za naszą dwunożną i wysoce inteligentną egzystencję. Mięśniaki macicy dotykają, z pewną zmiennością, wszystkie grupy etniczne i około 50% wszystkich kobiet w ciągu całego życia. Podczas gdy niektóre z nich pozostają bezobjawowe, mięśniaki mogą powodować znaczne, a czasem zagrażające życiu krwawienie z macicy, ból, niepłodność, a w skrajnych przypadkach niedrożność moczowodów i śmierć. Tradycyjnie ponad 50% wszystkich histerektomii wykonywanych było z powodu włókniaków, co prowadziło do znacznego obciążenia systemu opieki zdrowotnej. W tym artykule dokonano przeglądu rozwoju ostatnich 20 lat w odniesieniu do wielu nowych strategii leczenia, które rozwinęły się w tym czasie.
1. Wprowadzenie
Mięśniaki macicy lub włókniaki są najczęstszym łagodnym nowotworem żeńskiego układu rozrodczego i chociaż wiele z nich pozostaje bezobjawowych, ich wpływ na indywidualne samopoczucie może być znaczący. Tradycyjnie, mięśniaki były główną przyczyną histerektomii, dzięki czemu operacja ta jest trzecią najczęstszą interwencją chirurgiczną na świecie. Usunięcie macicy, choć stanowi ostateczne rozwiązanie problemu włókniaków, jest nie do przyjęcia dla kobiet pragnących (dalej) rodzić dzieci lub dla niektórych kobiet po prostu ze względów psychologicznych. W rezultacie, chirurgiczna myomektomia jest alternatywną opcją leczenia od ponad 100 lat, początkowo przez laparotomię, a ostatnio przez techniki minimalnie inwazyjne, takie jak laparoskopia lub histeroskopia .
Każda interwencja chirurgiczna niesie ze sobą niewielkie, ale realne ryzyko powikłań: krwawienia, ewentualnej potrzeby transfuzji, związanego z tym zakażenia HIV i/lub HCV, uszkodzenia pęcherza moczowego, jelit lub moczowodów, późniejszego tworzenia się zrostów, powikłań znieczulenia i hospitalizacji w ogóle. Ponadto zabieg chirurgiczny wymaga znacznej infrastruktury, w tym znieczulenia, i pozostaje kosztowny.
Z tego powodu na przestrzeni lat wprowadzono, przetestowano, zweryfikowano, częściowo odrzucono, a częściowo zaakceptowano metody zachowawcze pozwalające uniknąć operacji, co doprowadziło do powstania obecnie dostępnych metod leczenia, które podsumowano w tabeli 1.
| Pigułki antykoncepcyjne doustne (objawowa kontrola bólu/krwawienia) | Lewonorgestrel-.(objawowa kontrola bólu/krwawienia) | Leczenie octanem uliprystalu | Zabieg embolizacji mięśniaka metodą radiologii interwencyjnej (indukowana niedokrwienna martwica mięśniaka i jego obkurczanie) | Zabieg ultradźwiękami wysokiej częstotliwości (indukowana termiczna martwica mięśniaka i obkurczanie) | Histeroskopowa miomektomia | Laparoskopowa/otwarta miomektomia i rekonstrukcja macicy | Laparoskopowa/otwarta/pochwowa histerektomia | ||||||||||||||
W tym przeglądzie przedstawiamy aktualne informacje dotyczące najnowszego piśmiennictwa, aby zapewnić pacjentkom pragnącym dokładnego omówienia wszystkich dostępnych opcji leczenia dostępną wiedzę.
Jako że wzrastający wiek w okresie reprodukcyjnym, zmniejszająca się liczba ciąż i wzrastający wiek pierwszej ciąży prowadzą do bezwzględnego wzrostu częstości występowania mięśniaków, a jednocześnie zwiększają liczbę kobiet, dla których histerektomia nie jest opcją, dyskusje na temat interwencji zachowujących macicę nabrały tempa w ciągu ostatnich 20 lat.
W konsekwencji doprowadziło to do zwiększenia dostępnych opcji leczenia zachowującego macicę.
2. Materiały i metody
Wyszukiwanie literatury przeprowadzono przy użyciu Medline jako głównego zasobu. Najpierw użyto słów kluczowych związanych z diagnozą, takich jak „myoma”, „fibroids”, „leiomyoma” i „benign uterine tumors”, uzyskując od 5000 do 22000 trafień (tabele 2 i 3). Dla porównania, „rak piersi” daje 337149 trafień.
|
||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
Pierwszy udokumentowany i wciąż dostępny artykuł został opublikowany w 1887 roku przez dr Thomasa Keitha w British Medical Journal: „Results of Supravaginal Hysterectomy, with Remarks on the Old Way and the New of Treating Uterine Fibroids” . Jest to fascynujący artykuł i może być tylko polecany jako pokorne doświadczenie w odniesieniu do tego, jak powolny postęp medyczny może być naprawdę. Ponadto, w drugim zdaniu artykułu, śmiertelność na poziomie 7,1% jest cytowana bez większego komentarza. Dlatego, z drugiej strony, nie było dużo poprawy.
Of szczególne zainteresowanie jest drugi artykuł na ten temat, również z British Medical Journal-Niemiecka literatura nie zostały zeskanowane jeszcze. Jest on z 1888 r. autorstwa dr W. J. Tivy’ego na temat „Uwagi na temat trzech przypadków włókniaków macicy leczonych metodą elektryczną Apostoli”. Już drugi dostępny artykuł w literaturze angielskiej bada alternatywne opcje leczenia.
Entuzjazm, z jakim ta nowość-i teraz w dużej mierze zapomniana-technika jest proponowana stawia wprowadzenie nowych metod leczenia w perspektywie historycznej i podkreśla potrzebę jakiejś formy lub oceny naukowej. Należy pamiętać, że prospektywne badania randomizowane stały się standardem badań medycznych dopiero po II wojnie światowej.
W drugim etapie połączono słowa kluczowe dotyczące diagnozy i terapii: „leczenie mięśniaków”, „leczenie włókniaków”. Terminy te zostały doprecyzowane przy użyciu takich pojęć, jak: „randomizowane badanie”, „zachowawcze”, „hormonalne” i „chirurgiczne”. Duża część dostępnych artykułów nie była w rzeczywistości związana z naszym tematem lub dotyczyła opisów przypadków. Nasz ostateczny wybór obejmował nie tylko badania z randomizacją, ale także artykuły przeglądowe, badania obserwacyjne i badania retrospektywne.
Dostępna – i jak zawsze ograniczona – literatura, która w sposób szczególny oferuje prospektywne dane z randomizacją, została wcześniej przejrzana przez Cochrane Collaboration. Naszym celem było przedstawienie wyważonego, ale klinicznie zorientowanego przeglądu, który koncentruje się na rzeczywistych danych i odnosi się do codziennego doświadczenia i procesu podejmowania decyzji przez ginekologów operacyjnych w ich rutynowej praktyce.
3. Wyniki
3.1. Leczenie medyczne
Pomimo że doustne tabletki antykoncepcyjne były stosowane w leczeniu objawów związanych z mięśniakiem macicy, takich jak krwawienia i dysmenorrhoea, ich działanie opiera się zwykle na tłumieniu/regulacji cyklu miesiączkowego. Wpływ tabletek zawierających etynyloestrogeny/progesteron na wzrost mięśniaków jest mniej jasny. Niewielu autorów wspomina o wpływie na wielkość mięśniaka. W coraz większym stopniu badane są nowe możliwości poznania molekularnego biologicznego wpływu hormonów na komórki mięśniaków macicy, jednak jak dotąd nie stwierdzono bezpośrednich konsekwencji terapeutycznych.
Tak samo jest w przypadku szeroko stosowanych urządzeń wewnątrzmacicznych z lewonorgestrelem, z których najczęściej stosowana jest Mirena®. Ponownie, leczone są głównie objawy związane z krwawieniem i dysmenorrhoea, podczas gdy rzeczywisty rozmiar mięśniaka pozostaje w dużej mierze niezmieniony .
Tak więc, do niedawna zachowawcze leczenie medyczne koncentrowało się na kontroli objawów, co jest właściwe dla choroby, która tylko rzadko staje się zagrożeniem życia i ma tendencję do zmniejszania się po menopauzie. Takie podejście oczywiście nie rozwiązuje problemu obserwowania potencjalnie dużego włókniaka macicy przez kolejne 40 lat życia po 50 roku życia, kiedy to coraz częściej staje się on nierozpoznanym złożonym litym guzem miednicy, co oczywiście ma inne implikacje u 70-letniej kobiety niż u 45-letniej – zwłaszcza gdy nowy lekarz przejmuje opiekę i odpowiedzialność za obserwowanie patologicznego wzrostu, który nigdy nie został oceniony histologicznie.
Ostatnio selektywne modulatory receptora progesteronowego (SPRMs), takie jak asoprisnil, ulipristal i telapristone zostały ocenione jako środki terapeutyczne dla mięśniaków macicy. . Badania PEARL I i PEARL II wykazały zdolność octanu uliprystalu nie tylko do kontrolowania krwawienia związanego z mięśniakiem, ale także do znacznego zmniejszenia wielkości mięśniaka, choć istnieje uzasadniona dyskusja na temat tego, jak klinicznie istotne jest to zmniejszenie wielkości.
Choć octan uliprystalu nie jest jeszcze dostępny w Stanach Zjednoczonych, odniósł znaczny sukces komercyjny w Europie, gdzie jest sprzedawany pod nazwą handlową Esmya®. Sukces tego wysoce innowacyjnego leku wynika nie tyle z jego zdolności do zmniejszania rozmiarów mięśniaka macicy, ale z jego zdolności do kontrolowania objawów krwawienia bez wielu skutków ubocznych. Po wprowadzeniu octanu uliprystalu prawie całkowicie zanikło stosowanie analogów Gn-RH w leczeniu objawowym włókniaków, w szczególności w zwalczaniu znacznych krwawień spowodowanych włókniakami. Najwyraźniej znane wady Gn-RH-analogów, to jest ciężkie postmenopauzalnych podobne działania niepożądane, jak również znany negatywny wpływ na późniejszej operacji, doprowadziły do szybkiej zmiany w rzeczywistej praktyce medycznej .
3.2. Leczenie chirurgiczne
Histerektomia i myomektomia były leczeniem z wyboru przez ponad 100 lat; odkąd chirurgia stała się bezpieczna i wykonalna. Podkreślają to historyczne artykuły wymienione w Materiał i Metoda. W ciągu ostatnich 20 lat techniki minimalnie inwazyjne w znacznym stopniu wyparły otwarte zabiegi laparotomiczne. Temu procesowi technicznemu towarzyszyła obszerna literatura, która dostarczyła naukowych dowodów na bezpieczeństwo i wyższość podejścia minimalnie inwazyjnego. Laparotomia jest dziś praktykowana w szczególnych przypadkach klinicznych i w miejscach, gdzie niezbędna technologia laparoskopii nie jest łatwo dostępna.
W tym kontekście ważne jest, aby wspomnieć o dyskusji na temat mięsaka-morcelacji w Stanach Zjednoczonych, która może potencjalnie cofnąć lata minimalnie inwazyjnego postępu i doprowadzić do nawrotu zwiększonej śmiertelności i zachorowalności z powodu powrotu do laparotomii. Chociaż pojawiają się sprzeczne dowody, podstawowe pytanie pozostaje bez odpowiedzi i jest kontrowersyjne: Czy mechaniczna morcelacja wpływa na biologiczną ewolucję podstawowej choroby onkologicznej ? W Stanach Zjednoczonych, ze względów prawnych, techniki morcelacji in-bag są wprowadzane bez właściwej oceny naukowej ich częstości powikłań i rozplemu. Ogólnie rzecz biorąc, cała dyskusja na temat morcelacji jest wyraźnie podyktowana względami prawnymi i ma wiele podobieństw do proponowanego w latach 90. związku między implantami silikonowymi a chorobą autoimmunologiczną. Dla chirurgów i pacjentów wytworzyła się trudna sytuacja, a zakończenie obecnej dyskusji nie jest widoczne. Interesujące jest to, że możliwość ukrytego mięsaka rzadko pojawia się w związku z opcjami leczenia zachowawczego, które z definicji pozostawiają guz macicy bez jakiejkolwiek diagnozy .
Kluczowe pytania wymagają odpowiedzi podczas operacji mięśniaka macicy i histerektomii. Zestawiono je w tabeli 4 i udzielono na nie odpowiedzi w części poświęconej dyskusji.
| Czy histerektomia powinna być całkowita czy nadszyjkowa? | Jaka jest górna granica rozmiaru w przypadku histerektomii laparoskopowej? | Czy podczas histerektomii zawsze należy wykonać salpingektomię? | Czy operacja jest bezpieczniejsza z morcelacją w torebce czy bez niej? | Czy istnieje górna granica liczby włókniaków w miomektomii laparoskopowej? | Która technika szycia jest lepsza: pozaustrojowa czy wewnątrzustrojowa? | Czy konieczne jest wewnątrzmaciczne wstrzykiwanie leków zwężających naczynia krwionośne? | Czy należy rutynowo klipsować tętnice maciczne podczas laparoskopowej miomektomii? | Czy przed histeroskopową miomektomią pacjentka powinna być leczona analogami Gn-RH? | ||||||||||||||
W przypadku specyficznego rozpoznania mięśniaków podśluzówkowych, czyli śródściennych, jedyną opcją leczenia pozostaje histeroskopowa miomektomia. Często leczenie zachowawcze nie przynosi długotrwałych efektów, natomiast skuteczne usunięcie zwykle samotnego włókniaka podśluzówkowego skutkuje zwykle całkowitym ustąpieniem wszystkich objawów. Podczas gdy mięśniaki śródścienne i podśluzówkowe mogą być leczone poprzez „czujne oczekiwanie”, leczenie ukierunkowane na objawy lub interwencję medyczną (chirurgiczną lub niechirurgiczną), rozpoznanie mięśniaka podśluzówkowego jako przyczyny menorrhagii i dysmenorrhoea powinno prowadzić do natychmiastowego zaplanowania histeroskopii operacyjnej.
3.3. Konserwatywne, niemedyczne metody leczenia
Radiologicznie kierowana embolizacja tętniczego mięśniaka macicy była pierwszym nieoperacyjnym, niemedycznym sposobem leczenia włókniaków. Wprowadzono ją w późnych latach 90-tych, kiedy nie istniała żadna dobra alternatywa leczenia, a techniki minimalnie inwazyjne nie stały się jeszcze głównym nurtem. W tym czasie usunięcie mięśniaków oznaczało zwykle otwartą operację, laparotomię, a podstawowym zaleceniem większości ginekologów dla wszystkich kobiet z wyjątkiem tych, które wyraźnie pragną przyszłej zdolności do rodzenia dzieci, była histerektomia.
Zrozumiałe jest, że wady cewnikowania tętnic w pachwinie w porównaniu z laparotomią sprawiły, że to podejście wydawało się realną alternatywą. . Powszechne wprowadzenie minimalnie inwazyjnych technik chirurgicznych prowadzi do ponownej oceny klinicznych realiów embolizacji mięśniaków: bolesna indukowana martwica, często prowadząca do nieplanowanych hospitalizacji, tylko bardzo ograniczone kurczenie się włókniaków, niejasny wpływ na rozrodczość i późniejsza potrzeba dodatkowego leczenia chirurgicznego (histerektomia lub miomektomia). Ponadto ekspozycja na promieniowanie stała się problemem dla wielu pacjentów, co może wyjaśniać, dlaczego, po początkowym entuzjazmie, to podejście terapeutyczne straciło część swojej atrakcyjności w ostatnich latach.
Nową techniką, która znalazła powszechną akceptację dopiero niedawno, jest leczenie włókniaków ultradźwiękami o wysokiej częstotliwości, znane również jako HIFU. Jako całkowicie nieinterwencyjna metoda leczenia wykorzystuje ona zogniskowane fale ultradźwiękowe do tworzenia termicznych stref koagulacji w obrębie mięśniaków, co prowadzi do ich późniejszej martwicy i obkurczenia. Istnieją dwie dostępne technologie: szerzej stosowane podejście kierowane za pomocą MRI oraz bardziej zaawansowane podejście kierowane za pomocą ultradźwięków.
Pytanie stojące za naukową dyskusją na temat tego, czy HIFU jest odpowiednim sposobem leczenia włókniaków, czy też nie, jest bardziej ogólne: Czy zogniskowane wysokoenergetyczne ultradźwięki mają prawdziwy potencjał medyczny? Czy będzie to „nóż” przyszłego chirurga? Istnieją już publikacje na temat leczenia HIFU raka prostaty, raka piersi i wielu innych łagodnych i złośliwych nowotworów .
Nie ma wątpliwości, że w wybranych populacjach pacjentów, ogólnie uważa się, że jest to około 10% wszystkich pacjentów z mięśniakami, HIFU może działać. Doprowadzi do martwicy i (częściowego) obkurczenia się włókniaków. Podobnie jak embolizacja mięśniaków tętnic, nie jest to zabieg całkowicie łagodny: głównym powikłaniem jest uraz termiczny jelita, pęcherza moczowego lub, najczęściej, skóry. Jednak ogólnie rzecz biorąc, odsetek powikłań jest bardzo niski. Jedną z wad jest długi czas leczenia, wymagający od pacjenta pozostania nieruchomo w określonej pozycji, czasami przez wiele godzin, przy czym techniki kierowane ultradźwiękami wymagają znacznie mniej czasu.
4. Dyskusja
Nowoczesne leczenie mięśniaków macicy ewoluowało przez ponad sto lat. Obejmuje ono tradycyjne metody chirurgiczne, które zostały udoskonalone dzięki nowym osiągnięciom technologicznym: minimalnie inwazyjną, czyli laparoskopową miomektomię, nowe metody leczenia, które odzwierciedlają nasze rosnące zrozumienie molekularnych podstaw biologicznych włókniaków, a także zupełnie nowe podejścia, takie jak leczenie ultradźwiękami.
Ważne pytania należy omawiać na bardzo indywidualnym poziomie: objawy, płodność, ogólne nastawienie, oczekiwania i wiek, tworząc wieloczynnikową matrycę decyzyjną. Dostępne dowody, przeanalizowane w tym artykule, odpowiadają na wiele pytań naukowych dotyczących skuteczności, działań niepożądanych, wyników długoterminowych i możliwych powikłań.
Niewiele metod leczenia zostało ocenionych dokładniej niż leczenie mięśniaków macicy, a mimo to żadne randomizowane badanie prospektywne nie jest w stanie odpowiedzieć na pytanie: Jakie leczenie jest najlepsze? Na to pytanie można odpowiedzieć jedynie w ramach wspólnego procesu podejmowania decyzji przez pacjenta i lekarza. Jednym z ważnych aspektów tego procesu jest odpowiednie poradnictwo. W tabeli 5 podsumowano kaskadę poradnictwa, która powinna być przedstawiona, omówiona i udokumentowana, aby upewnić się, że wszystkie opcje zostały rzeczywiście przedstawione pacjentowi.
| Ocena diagnostyczna: wykluczyć rozpoznanie włókniaka podśluzówkowego lub nonmyoma | Nie robić nic: watchful waiting | Tylko leczyć objawy: krwawienie, ból | Leczenie hormonalne: doustne tabletki antykoncepcyjne, skupić się na krwawieniu | Leczenie hormonalne: octan uliprystalu | Zabieg embolizacji włókniaków: radiologia | Zabieg HIFU: radiologia | Ocena laparoskopowa i leczenie chirurgiczne | Ocena laparoskopowa i histerektomia | ||||||||||||||
Dostępne piśmiennictwo jednoznacznie odpowiada na wiele pytań. Czy zabiegi małoinwazyjne są bezpieczne? W rękach wykwalifikowanego chirurga odpowiedź brzmi „tak”. Czy można zalecić interwencje niechirurgiczne? Tak, są one bezpieczne i odpowiednie dla wybranych pacjentek. Czy histerektomia powinna być całkowita czy nadszyjkowa? Można wybrać oba sposoby, zależy to głównie od preferencji pacjentki. Nie wykazano różnicy w odniesieniu do funkcji seksualnych lub wsparcia dna miednicy. Jaki jest górny limit wielkości macicy do histerektomii laparoskopowej? To zależy od gotowości chirurga do torturowania siebie i zespołu operacyjnego. Nie wszystko, co jest możliwe do wykonania laparoskopowo ma sens laparoskopowy. Czy salpingektomia powinna być zawsze wykonywana podczas histerektomii? Brakuje danych prospektywnych, ale większość chirurgów ginekologów opowiada się za profilaktyczną salpingektomią. Czy operacja jest bezpieczniejsza z czy bez morcelacji wewnątrztorebkowej? W Stanach Zjednoczonych, w wielu ośrodkach szpitalnych, nie jest już dozwolona morcelacja bez zabezpieczenia. To, czy jest ona bezpieczniejsza, musi zostać wykazane w ciągu najbliższych lat. Czy istnieje górna granica liczby włókniaków usuwanych podczas laparoskopowej miomektomii? Większość chirurgów rozważyłaby laparotomię w przypadku więcej niż pięciu włókniaków; ostateczna decyzja zależy jednak od preferencji chirurga, umiejscowienia mięśniaków i chęci pacjentki do uniknięcia laparotomii. Która technika szycia jest lepsza: pozaustrojowa czy wewnątrzustrojowa. Zależy to od wyboru chirurga. Czy konieczne jest wewnątrzmaciczne podawanie leków obkurczających naczynia? Istnieją dowody niskiej jakości na korzyści płynące z tego zabiegu, ale większość doświadczonych chirurgów będzie je stosować. Czy tętnice maciczne powinny być rutynowo klipsowane podczas laparoskopowej myomektomii? Podcinanie tętnic macicznych wymaga dość zaawansowanych umiejętności technicznych. Jeśli spodziewane jest poważne krwawienie, może to uczynić rozległą laparoskopową myomektomię laparoskopową możliwą do wykonania. Czy pacjentka powinna być leczona analogami Gn-RH przed histeroskopową myomektomią? W idealnych warunkach wizualizacja powinna być optymalna podczas zabiegów wewnątrznaczyniowych, tzn. żadna wyściółka endometrium nie powinna zasłaniać pola widzenia chirurga. Analogi Gn-RH mogą w tym pomóc. Podsumowując, wiele dróg prowadzi do Rzymu, jeśli chodzi o leczenie mięśniaków macicy, a chirurgia pozostaje najskuteczniejszą i ostateczną autostradą.
5. Wnioski
Obecnie istnieją następujące możliwości skutecznego leczenia mięśniaków macicy, począwszy od najbardziej zachowawczego podejścia do najbardziej inwazyjnego: leczenie objawowe doustnymi tabletkami antykoncepcyjnymi lub wkładkami uwalniającymi lewonorgestrel, leczenie octanem uliprystalu, HIFU, embolizacja mięśniaków, chirurgiczna miomektomia (histeroskopowa, laparoskopowa, otwarta) i histerektomia. Na wybór pacjentki wpływają różne czynniki: osobiste preferencje, wiek, pragnienie posiadania potomstwa i przyszłej płodności, indywidualne objawy oraz lokalna dostępność różnych metod leczenia. Ze względu na bardzo zróżnicowane sytuacje kliniczne, prospektywne badania z randomizacją rzadko odzwierciedlają indywidualną decyzję pacjenta i lekarza. W tym momencie nie można określić, która metoda leczenia jest lepsza. Jednak wszystkie opcje leczenia uwzględnione w tym przeglądzie mają udowodnione bezpieczeństwo i skuteczność i powinny być omówione z pacjentem, w zależności od ich dostępności.
Konflikty interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktów interesów.
.