Opieka nad nieobrzezanym penisem: Co rodzice (i Ty) powinni wiedzieć

By Cynthia J. Camille, FNP, CPNP, Ramsay L. Kuo, MD, and John S. Wiener, MD

Malejący wskaźnik obrzezania oznacza, że coraz więcej rodziców musi być edukowanych w zakresie opieki nad napletkiem syna, a więcej pediatrów musi być przygotowanych do radzenia sobie z problemami związanymi z nieobrzezanym prąciem.

Chociaż nadal bardzo powszechne, rutynowe obrzezanie noworodków zmniejszyło się w ostatnich latach w Stanach Zjednoczonych.1 Pediatrzy widzą więcej nieobrzezanych chłopców wśród swoich pacjentów i, z kolei, napotykają więcej rodziców proszących o poradę w sprawie opieki nad napletkiem. Wielu rodziców i wielu lekarzy nie jest zaznajomionych z prawidłowym rozwojem prącia i napletka.

W tym artykule nie omawiamy dogłębnie zalet i wad obrzezania noworodków. Rather, we focus on the development and routine care of the normal, uncircumcised penis, as well as management of common associated problems.

Zmiana w myśleniu i w praktyce

Circumcision has been a controversial topic in both professional and lay circles for a number of years. Procedura ta była historycznie wykonywana z powodów kulturowych, religijnych i medycznych. Sprzeciw wobec rutynowego obrzezania noworodków był głośny, a wskazania medyczne zostały zrewidowane w ciągu ostatnich trzech dekad. W tym okresie Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) wydała kilka oświadczeń dotyczących polityki, ostatnie w 1999 roku. W aktualnych zaleceniach AAP stwierdza się, że chociaż istnieją potencjalne korzyści medyczne wynikające z obrzezania noworodków płci męskiej, dane nie są wystarczające, aby zalecać rutynowe obrzezanie noworodków.2

Chociaż brakuje dokładnych danych dotyczących częstości rutynowego obrzezania, wiadomo, że około 80% mężczyzn urodzonych w Stanach Zjednoczonych w latach po II wojnie światowej było obrzezanych; odsetek ten wzrastał wraz z odsetkiem porodów szpitalnych.1 Liczba ta zmniejszyła się nieznacznie, gdy niektóre głosy w środowisku medycznym zaczęły kwestionować wartość zabiegu. Najnowsze szacunki wskaźnika obrzezania noworodków wahają się od 60% do 65%, z zauważalną różnicą między grupami rasowymi i etnicznymi.2 Po uwzględnieniu innych zmiennych, dane z Narodowego Badania Zdrowia i Życia Społecznego za lata 1933-1974 pokazują, że wskaźnik obrzezania dla białych wynosił 81%, dla czarnych 65%, a dla Latynosów 54%.1 Pomimo pewnej zbieżności wskaźnika obrzezania dla tych trzech grup w różnych kohortach, różnice między grupami rasowymi i etnicznymi utrzymują się.1 With the Hispanic population in the US growing, uncircumcised male are being seen even more frequently in pediatric practice.

(Rycina 1 w wydaniu drukowanym „Normalna anatomia prącia i napletka”, zaadaptowana z Hinman F: Atlas of UroSurgical Anatomy, Philadelphia, WB Saunders, 1993, str. 424)

Anatomia prącia

W ósmym tygodniu ciąży skóra ciała prącia zaczyna rosnąć do przodu nad rozwijającą się żołędzią prącia, początkowo jako grzbiet zgrubiałego naskórka. Napletek rośnie szybciej grzbietowo niż brzusznie, gdzie pełny rozwój zależy od ostatecznego uformowania się cewki moczowej żołędzi. Wyjaśnia to, dlaczego napletek jest zwykle pozbawiony nawyków brzusznych w przypadkach hypospadias.

Jeśli wszystko przebiega normalnie, napletek jest kompletny do 16 tygodnia ciąży. Na tym etapie nabłonek płaski wyściełający napletek wewnętrzny przylega do żołędzi, tak więc zrosty napletka są normalną częścią rozwoju, a nie stanem patologicznym.2,3 Złuszczone komórki skóry zostają uwięzione na żołędzi pod przylegającym napletkiem, co prowadzi do powstawania torbieli napletka, zwanych również perłami keratynowymi. Pęknięcie tych torbieli umożliwia stopniowe oddzielenie wewnętrznego napletka od żołędzi. Wzrost prącia, wraz z przerywaną erekcją, wspomaga proces, który ostatecznie całkowicie oddziela napletek od żołędzi, tworząc przestrzeń przednapletkową. Proces ten rozpoczyna się w późnym okresie ciąży i postępuje w różnym tempie w dzieciństwie, dlatego też wiek, w którym napletek jest w stanie całkowicie się cofnąć również jest różny.2,3 Całkowite cofnięcie napletka poza koronę jest możliwe u co najmniej 90% chłopców do 5 roku życia. Z kolei u niektórych chłopców całkowite oddzielenie napletka na obwodzie od korony nie jest możliwe do czasu przyspieszonego wzrostu prącia w okresie pokwitania.

Porady dla rodziców dotyczące rutynowej opieki

Rodzice nowo obrzezanych chłopców otrzymują instrukcje dotyczące pielęgnacji prącia niemowlęcia, ale rodzice, których syn nie jest obrzezany, zwykle nie otrzymują takich porad. W rezultacie wielu rodziców ma błędne przekonania. Najczęstszym błędnym przekonaniem spotykanym w naszej praktyce jest to, że napletek jest całkowicie ściągany we wczesnym okresie życia i że całkowite ściągnięcie jest konieczne do utrzymania penisa w czystości i zapobiegania infekcjom. Wiele konsultacji jest spowodowanych obawami rodziców o obecność wrodzonych zrostów lub pytaniami o potrzebę obrzezania w celu zapobieżenia podrażnieniom i infekcjom. Wielu rodziców i lekarzy nie zdaje sobie sprawy, że zrosty napletka są normalne i że ustępują samoistnie w indywidualnym tempie.

Rodziców należy edukować, aby unikali przymusowego ściągania napletka; rozerwanie, które może nastąpić, może prowadzić do zwłóknienia i następowej prawdziwej fimozy (omówionej później) lub patologicznych zrostów, albo obu.4

U niemowlęcia mycie prącia szmatką i wodą jest wystarczające do utrzymania go w czystości. Jeśli używane jest łagodne mydło, penis powinien być dobrze spłukany, aby uniknąć podrażnień. Zazwyczaj jednak radzimy rodzicom, aby unikali używania mydła. Po naturalnym oddzieleniu się zrostów napletka, zazwyczaj około wieku rozpoczęcia treningu toaletowego, napletek będzie się cofał i powinien być ściągany podczas rutynowej kąpieli. Po oczyszczeniu, pomocne jest ponowne odciągnięcie napletka w celu wysuszenia żołędzi i zapobieżenia podrażnieniom spowodowanym wilgocią uwięzioną pod napletkiem.

Łagodne zaczerwienienie napletka lub żołędzi jest powszechne, szczególnie u niemowląt i małych dzieci nadal w pieluchach, i zazwyczaj wymaga jedynie oczyszczenia. Ogniskowy rumień może występować sporadycznie, ponieważ torbiele napletka przełamują zrosty, umożliwiając oddzielenie napletka od żołędzi. Te białawe torbiele są czasami mylone z ropą wynikającą z zakażenia, ale stanowią one jedynie sterylne skupiska złuszczonej skóry (ryc. 2). Bardziej znaczące zapalenie skóry może wymagać zastosowania kremu barierowego z tlenkiem cynku.

Niektórzy lekarze uważają, że napletek powinien być pozostawiony w spokoju, dopóki dziecko nie osiągnie wieku wystarczającego do jego samodzielnego ściągnięcia. Nie ma zgodności co do odpowiedniego wieku, w którym należy uczyć higieny prącia, w tym regularnego ściągania napletka. Zalecamy nauczenie dziecka w wieku szkolnym ściągania i czyszczenia napletka co najmniej raz w tygodniu w ramach rutynowej higieny, niezależnie od tego, czy całkowite ściągnięcie napletka jest możliwe, czy nie. Inni zalecają, aby poczekać do okresu dojrzewania, kiedy całkowite ściągnięcie napletka jest łatwo osiągalne.

Wywiad i badanie przedmiotowe

Ocena podczas badań u niemowląt i dzieci powinna dotyczyć wszelkich obaw związanych z wyglądem narządów płciowych. Odwracalność napletka powinna być oceniana zarówno w wywiadzie, jak i podczas badania. U niemowląt zwykle, choć nie zawsze, możliwe jest uwidocznienie napletka (Rycina 3). Rzadko, w przypadkach patologicznej fimozy, strumień moczu może być zablokowany, powodując uwypuklenie napletka przy oddawaniu moczu lub odchylenie strumienia moczu.

Ocenić stopień wciągnięcia napletka oraz położenie i wielkość ujścia cewki moczowej przez delikatną trakcję, unikając przymusowego wciągnięcia. W miarę jak dziecko rośnie, napletek powinien stopniowo stawać się bardziej ściągalny.

Uraz lub zakażenie żołędzi (balanitis) może powodować rumień i obrzęk. Termin balanoposthitis odnosi się do zapalenia żołędzi i napletka. Typowym objawem jest ropna wydzielina z pogrubiałego i rumieniowego otworu napletka (ryc. 4). Pacjenci często skarżą się na dysurię, co utrudnia odróżnienie balanoposthitis od prawdziwej infekcji dróg moczowych.3 Nie można uzyskać wiarygodnej próbki moczu, ponieważ oddany mocz lub „sterylny” cewnik muszą przechodzić przez zakażoną przestrzeń napletka, której nie można odpowiednio oczyścić. Kranik nadłonowy pozwala na uzyskanie próbki moczu bezpośrednio z pęcherza moczowego bez ryzyka zanieczyszczenia napletka, ale nie jest powszechnie wykonywany. Rozróżnienie pomiędzy balanoposthitis a zakażeniem dróg moczowych jest więc często kwestią oceny klinicznej. Ropny wyciek z otworu napletka oraz obrzęk i rumień napletka nie są zwykle obserwowane w przypadku zakażenia dróg moczowych. Częstymi drobnoustrojami wywołującymi balanoposthitis są bakterie z grupy coli, takie jak Escherichia coli lub Proteus vulgaris,3 dlatego empiryczne leczenie przeciwbakteryjne prawdopodobnie pokryłoby rozpoznanie albo balanoposthitis, albo zakażenia dróg moczowych.

Postępowanie w przypadku fimozy

W opiece nad nieobrzezanym mężczyzną konieczne jest rozróżnienie między fimozą fizjologiczną a fimozą patologiczną. Fimoza odnosi się do napletka, który nie daje się odciągnąć, jak to zwykle ma miejsce u noworodka. Fizjologiczna fimoza jest obecna u prawie wszystkich noworodków płci męskiej z powodu wrodzonych zrostów napletka z żołędzią proksymalnie do ujścia cewki moczowej. Jak zauważono, u większości niemowląt retrakcja pozwala na uwidocznienie ujścia cewki moczowej, ale nie pozostałej części żołędzi.

Prawdziwa, lub patologiczna, fimoza jest definiowana jako obecność nieprawidłowego pierścienia tkanki, który uniemożliwia wystarczającą retrakcję napletka, aby umożliwić uwidocznienie ujścia cewki moczowej. Włóknisty pierścień przedplecza, lub cicatrix, tkanki jest dystalnie do żołędzi i zapobiega retrakcji i rutynowej higieny. Cicatrix może powstać w wyniku blizny po przymusowej retrakcji lub po epizodach balanoposthitis.5 Objawy patologicznej fimozy obejmują wtórną nieściągalność napletka po retrakcji w młodszym wieku, podrażnienie lub krwawienie z otworu napletka, dyzurię, balonikowanie napletka przy oddawaniu moczu, ostre zatrzymanie moczu oraz, rzadko, przewlekłe zatrzymanie moczu i zmiany obturacyjne w górnych drogach moczowych.5 Balonikowanie napletka przy oddawaniu moczu jest częste w okresie niemowlęcym, ale zwykle jest niegroźne, samoograniczające się i nie wskazuje na przeszkodę w oddawaniu moczu. (Balonikowanie po okresie niemowlęcym jest mniej powszechne i może stanowić patologiczną fimozę.)

Patologiczna fimoza była tradycyjnie leczona chirurgicznie poprzez obrzezanie. Chociaż obrzezanie jest skuteczne, nie jest pozbawione powikłań, szczególnie u starszych niemowląt i chłopców, którzy muszą być poddani znieczuleniu ogólnemu. Ryzyko obejmuje powikłania anestezjologiczne, krwawienie, zakażenie, zwężenie kanału mięsniowego, uraz prącia lub cewki moczowej, dyskomfort i możliwe konsekwencje psychologiczne. Ryzyko to, jak również względy finansowe, są powodem poszukiwania alternatywnych, niechirurgicznych metod leczenia. Rodzice często świadomie podjęli decyzję o nieobrzezaniu syna i niechętnie wyrażają zgodę na obrzezanie w późniejszym wieku. Ostatnio wykazano, że stosowanie miejscowego leczenia steroidami jest skuteczną i bezpieczną alternatywą dla interwencji chirurgicznej, z odsetkiem powodzeń wynoszącym od 67% do 95% i bez zgłaszanych działań niepożądanych.57

Retrospektywny przegląd chłopców z patologiczną fimozą, widzianych w naszej klinice urologii dziecięcej w 2000 roku, ujawnił 20 pacjentów w wieku od 8 miesięcy do 14 lat (średnia 5,8 roku), u których zastosowano miejscowe leczenie steroidami.8 Rodziców poinstruowano, aby odciągali napletek do momentu, gdy opaska fimotyczna uniemożliwi dalsze odciąganie i aby nakładali krem z dipropionianem betametazonu 0,05% na zwężającą się opaskę dwa razy dziennie przez cztery do ośmiu tygodni. Pomyślny wynik definiowano jako ustąpienie opaski fimotycznej umożliwiające retrakcję napletka proksymalnie do ujścia cewki moczowej. Częściowa retrakcja pozwalała na uwidocznienie ujścia cewki moczowej i co najmniej 50% żołędzi w przypadkach z utrzymującymi się zrostami wrodzonymi uniemożliwiającymi całkowitą retrakcję proksymalnie do korony. Spośród 20 pacjentów, u 17 (85%) uzyskano pomyślny wynik. Jedenastu pacjentów uzyskało całkowitą retrakcję napletka, podczas gdy sześciu stało się częściowo retrakcyjnymi. Często odpowiedź była widoczna w czasie krótszym niż dwa tygodnie. (Z tego powodu zalecamy obecnie czterotygodniowy, a nie ośmiotygodniowy kurs terapii). U pacjentów, u których leczenie zakończyło się sukcesem, nie doszło do nawrotu fimozy. U dwóch pacjentów rozwinęła się przejściowa parafimoza (w której cofnięty napletek zostaje uwięziony proksymalnie w stosunku do napletka), gdy ich napletki były pozostawione wciągnięte, ale zostały one łatwo zredukowane przez rodziców i nie była potrzebna pomoc medyczna. U żadnego z pacjentów nie wystąpiły widoczne efekty uboczne miejscowego leczenia steroidami. Trzech pacjentów nie zareagowało na leczenie. Średni wiek pacjentów z całkowicie cofniętymi napletkami po leczeniu wynosił 6,7 lat, w porównaniu ze średnią 3,8 lat dla pacjentów z częściowo cofniętymi napletkami. Wyniki te korelują ze stwierdzeniem częstszego występowania zrostów żołędziowych u młodszych pacjentów.

Wyniki skuteczności naszego badania odpowiadają tym, które opisywano wcześniej. Główną zmienną odpowiadającą za różnice w skuteczności pomiędzy badaniami jest definicja pomyślnego wyniku. Niektóre grupy uznały za niepowodzenie leczenia każdy wynik, który nie zapewnia całkowitego odciągnięcia napletka.5 Inne zdefiniowały sukces jako osiągnięcie co najmniej częściowej retrakcji do granicy zrostów wrodzonych.7 Jak można się spodziewać, badania, w których zastosowano bardziej rygorystyczną definicję sukcesu, mają niższe ogólne wyniki skuteczności. W naszym badaniu zdecydowano się na uznanie częściowego odciągnięcia napletka za sukces, ponieważ zrosty napletka z żołędzią są częste u młodych chłopców i ustępują samoistnie. Te proksymalne zrosty nie powinny być uważane za czynnik przyczyniający się do powstania fimozy.

Dokonano przeglądu opłacalności leczenia fimozy, porównując interwencje medyczne i chirurgiczne. Najbardziej opłacalnym postępowaniem okazała się miejscowa steroidoterapia, która przyniosła 75% oszczędności w porównaniu z obrzezaniem.9,10 W naszej aptece szpitalnej tubka 15 g kremu z dipropionianem betametazonu 0,05% kosztuje 9,52 USD i zwykle wystarcza na typowy czterotygodniowy kurs leczenia.

Pomimo udowodnionej skuteczności miejscowych steroidów w leczeniu uporczywej fimozy, istnieją obawy dotyczące potencjalnych działań niepożądanych, a zwłaszcza supresji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA) spowodowanej ogólnoustrojowym wchłanianiem miejscowych steroidów. Wchłanianie ogólnoustrojowe zwiększa stan zapalny, stosowanie na dużej powierzchni, długotrwałe stosowanie i stosowanie opatrunku okluzyjnego.5 Golubovic i współpracownicy włączyli pomiar porannego stężenia kortyzolu u pacjentów otrzymujących krem z dipropionianem betametazonu z powodu fimozy i nie stwierdzili różnic w grupie leczonej w porównaniu z grupą kontrolną.11 Orsola i współpracownicy przedstawili serię 137 chłopców leczonych dipropionianem betametazonu 0,05%, u których nie stwierdzono objawów zaniku skóry ani wchłaniania ogólnoustrojowego.6 Czterech z tych uczestników badania było młodszych niż 2 lata. Dlatego uważamy, że dipropionian betametazonu może być bezpiecznie stosowany w małych ilościach przez jeden lub dwa miesiące, pomimo braku zatwierdzenia przez Food and Drug Administration do stosowania u osób poniżej 16 roku życia. (Instrukcje dla rodziców dotyczące leczenia fimozy dipropionianem betametazonu znajdują się w ramce „Wytyczne dotyczące leczenia fimozy kremem steroidowym”.)

Uważa się, że mechanizm działania dipropionianu betametazonu w kremie na pierścień fimotyczny polega na miejscowym działaniu przeciwzapalnym.9 Rozluźnienie pasma fimotycznego umożliwia następnie rozszerzenie napletka i przesunięcie go do tyłu na żołądź. Krem z betametazonem może poprawić elastyczność napletka i, wraz z działaniem nawilżającym kremu, umożliwić jego łatwiejsze ściąganie w celu wykonania czynności higienicznych, co, jak się uważa, może pomóc w zapobieganiu nawrotom nabytej fimozy. Nie wiadomo, czy kremy nawilżające bez środka przeciwzapalnego miałyby podobną skuteczność.

Inne potencjalne problemy

Ostry stan parafimozy rozwija się, gdy napletek jest cofnięty, a następnie uwięziony proksymalnie do napletka, z następowym obrzękiem, bólem i przekrwieniem żylnym. Wokół trzonu prącia tworzy się ciasna opaska, a napletek nie może powrócić do swojej normalnej pozycji. Konieczna jest natychmiastowa interwencja, rozpoczynająca się od ręcznego zmniejszenia napletka za pomocą delikatnego ucisku. Cztery palce z każdej ręki umieszcza się po obu stronach uwięzionego napletka i napina w górę, podczas gdy dwa kciuki przesuwają żołądź w dół przez otwór napletka.

Parafimoza może postępować do punktu, w którym konieczna jest pilna konsultacja urologiczna, a interwencja chirurgiczna może być wskazana. Redukcja w znieczuleniu ogólnym jest prawie zawsze możliwa bez konieczności wykonania cięcia grzbietowego, a obrzezanie powinno być rozważane tylko w rzadkich przypadkach nawracających epizodów.3 Unikanie przymusowej retrakcji i ponowne umieszczenie napletka na żołędzi po oczyszczeniu lub cewnikowaniu może pomóc w zapobieganiu parafimozie.

Infekcja dróg moczowych i ostre zapalenie żołędzi. Trudności w uzyskaniu próbki moczu w unciumcised mężczyzna sprawia, że trudne do zdiagnozowania zakażenia dróg moczowych z pewnością. Nieobrzezani chłopcy mają większą częstość występowania zakażeń układu moczowego w porównaniu z obrzezanymi chłopcami w wieku poniżej 5 lat.12 Uważa się, że przyczyną tego jest zwiększone przyleganie bakterii do wewnętrznej części napletka, wraz z wyższym wskaźnikiem kolonizacji w okolicy okołocewkowej u nieobrzezanych chłopców.12

Balanitis i balanoposthitis są rzadkimi problemami u dzieci i rzadko prowadzą do wniknięcia bakterii do cewki moczowej i zapoczątkowania prawdziwego zakażenia układu moczowego.13 Stany te zwykle odpowiadają na antybiotyk o szerokim zakresie działania, taki jak cefalosporyna pierwszej generacji; wysokie stężenie antybiotyku w moczu prowadzi do szybkiego ustąpienia zakażenia, a antybiotyk stosowany miejscowo zwykle nie jest potrzebny. Tylko w najcięższych przypadkach zakażenia, któremu towarzyszy zatrzymanie moczu, wymagana jest ostra interwencja chirurgiczna (nacięcie grzbietu).

Niepowiązany stan, balanitis xerotica obliterans (BXO), znany również jako lichen sclerosus et atrophicus, jest przewlekłym zanikowym schorzeniem śluzówkowo-skórnym bez znanej przyczyny. Na szczęście rzadko występuje u dzieci.14 BXO może dotyczyć żołędzi i ujścia cewki moczowej. W najcięższej postaci zajęcie napletka powoduje zatarcie worka napletkowego z gęstymi zrostami, może też dojść do uszkodzenia cewki moczowej.3 Konieczne może być leczenie chirurgiczne w postaci obrzezania, meatotomii lub, w ciężkich przypadkach, uretroplastyki.

Obrzęk limfatyczny prącia jest rzadkim problemem, dotyczącym napletka, a czasem w różnym stopniu obejmującym trzon. Rumień zapalny może utrudniać odróżnienie obrzęku limfatycznego od balanoposthitis w początkowej, ostrej fazie. Interwencja chirurgiczna (nacięcie grzbietowe) w ostrej fazie może być konieczna u pacjentów z trudnościami w oddawaniu moczu. Bardziej definitywną terapię z obrzezaniem najlepiej odłożyć na co najmniej sześć miesięcy.3

Podstawy: Edukacja i higiena

Obawy rodziców dotyczące opieki nad nieobrzezanym synem często można rozwiać za pomocą edukacji i zapewnień (poniżej pojawia się Przewodnik dla rodziców). W przypadku starszych, obrzezanych chłopców, dokonaj przeglądu higieny prącia podczas wizyt kontrolnych. W przypadku dojrzewających mężczyzn należy również uwzględnić edukację na temat samobadania jąder.

Miejscowa steroidoterapia jest opłacalnym, bezpiecznym i często skutecznym sposobem leczenia fimozy. Skierowanie na konsultację urologiczną jest wskazane w przypadku prawdziwej fimozy, która nie reaguje na miejscową steroidoterapię, trudności w oddawaniu moczu lub balanoposthitis niereagującego na antybiotyk.

1.Laumann EO, Masi CM, Zuckerman EW: Circumcision in the United States: Prevalence, prophylactic effects, and sexual practice. JAMA 1997; 277:1052

2.American Academy of Pediatrics: Task Force on Circumcision: Circumcision policy statement. Pediatrics 1999;103:686

3.Rickwood AMK: Medical indications for circumcision. BJU International 1999;83(suppl 1):45

4.Simpson ET, Barraclough P: The management of the paediatric foreskin. Aust Fam Physician 1998;27:381

5.Monsour MA, Rabinovitch HH, Dean GE: Medical management of phimosis in children: Our experience with topical steroids. Jour Urol 1999;162:1162

6.Orsola A, Caffaratti J, Garat JM: Conservative treatment of phimosis in children using a topical steroid. Urology 2000;56:307

7.Chu CC, Chen KC, Diau GY: Topical steroid treatment of phimosis in boys. Jour Urol 1999;162,861

8.Kuo RL, Wiener JS: Non-operative treatment of phimosis. Presented at Southeastern Section, American Urologic Association Annual Meeting, Orlando, FL, March 29, 2000

9.Van Howe RS: Cost-effective treatment of phimosis. Pediatrics 1998;102:e43

10.Berdeu D, Sauze L, Ha-Vinh P, et al: Cost-effectiveness analysis of treatments for phimosis: A comparison of surgical and medical approaches and their economic effect. BJU International 2001;87:239

11.Golubovic Z, Milanovic D, Vukadinovic V, et al: The conservative treatment of phimosis in boys. BJU International 1996;78,786

12.Craig JC, Knight JF, Sureshkumar P, et al: Effect of circumcision on incidence of urinary tract infection in preschool boys. Jour Pediatr 1995;128:23

13.Langer JC, Coplen DE: Circumcision and pediatric disorders of the penis. Pediatr Clin North Am 1998; 45:801

14.Dahlman-Ghozlan K, Hedblad MA, von Krogh G: Penile lichen sclerosus et atrophicus treated with clobetasol dipropionate 0,05% cream: A retrospective clinical and histopathologic study. J Am Acad Dermatol 1999;40:451

MS. CAMILLE jest pielęgniarką praktykującą w sekcji urologii dziecięcej, wydział chirurgii, Duke University Medical Center, Durham, N.C.

DR. KUO jest endourology/laparoscopy fellow with the Methodist Hospital Kidney Stone Institute and Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Ind.

DR. WIENER jest profesorem nadzwyczajnym chirurgii urologicznej i profesorem nadzwyczajnym pediatrii w Duke University Medical Center, Durham, N.C.

Wytyczne dotyczące leczenia fimozy kremem steroidowym

Kiedy dipropionian betametazonu 0,05% krem jest przepisywany na fimozę, zwykle stosuje się go dwa razy dziennie przez cztery tygodnie. Jedna tubka 15 g jest zazwyczaj wystarczająca. Można przekazać rodzicom następujące instrukcje.

Nałożyć krem z dipropionianem betametazonu raz po oddaniu moczu przez syna rano i raz po oddaniu moczu wieczorem, stosując się do następujących wskazówek:

Delikatnie odciągnąć napletek tak bardzo, jak to możliwe, nie powodując znacznego dyskomfortu.

Nałożyć cienką warstwę kremu tylko na ciasny pierścień lub opaskę. Nie stosować na całym penisie. Nie przykrywać bandażem.

Po pięciu do siedmiu dniach leczenia, delikatnie odciągnąć napletek do tyłu i do przodu kilka razy po zastosowaniu kremu. Kontynuuj delikatne odciąganie napletka do tyłu podczas kąpieli. Powinieneś stopniowo być w stanie odciągnąć go dalej do tyłu, ale nie zmuszaj go do tego.

Nie przekraczaj zalecanej długości leczenia, chyba że na polecenie lekarza.

Przewodnik dla rodziców dotyczący opieki nad nieobrzezanym penisem może być kserowany i rozprowadzany wśród rodzin w Twojej praktyce bez zgody wydawcy.

PORADNIK DLA RODZICÓW

Higiena nieobrzezanego penisa syna

Wielu rodziców, którzy zdecydowali się nie poddawać syna obrzezaniu, ma pytania dotyczące sposobu pielęgnacji penisa. Chcą również wiedzieć, co jest „normalne” dla penisa, który ma napletek – skórę, która pokrywa główkę penisa.

Kiedy chłopiec się rodzi, napletek nie jest zazwyczaj ściągany. Oznacza to, że nie można go ściągnąć z powrotem na główkę penisa (zwaną żołędzią). Następuje normalny proces, który stopniowo oddziela napletek od żołędzi. Penis zrzuca komórki skóry, które mogą wyglądać jak białawe perełki, grudki lub zgrubienia pod napletkiem. Komórki te, zwane smegma, są częścią procesu oddzielania. Erekcje pomagają w tym procesie, powodując cofanie się napletka lub rozluźnienie go trochę na raz.

Napletek oddziela się od żołędzi kawałek po kawałku, aż może być cofnięty (odciągnięty) bez trudności. Dzieje się tak u większości chłopców w wieku 5 lat, ale wiek ten jest różny dla każdego dziecka; u niektórych chłopców napletek może pozostać częściowo przyklejony do głowy penisa aż do okresu dojrzewania. Napletek nigdy nie powinien być siłą ściągany, ponieważ może to powodować ból i krwawienie oraz może skutkować blizną i kłopotami z naturalnym ściąganiem.

Pielęgnacja i czyszczenie penisa

Napletek penisa niemowlęcia nie wymaga specjalnej pielęgnacji. Najważniejszą rzeczą, o której należy pamiętać, jest nie zmuszanie napletka do ściągania. Myć penisa należy regularnie podczas kąpieli syna. Unikaj większości mydeł lub środków czyszczących, ponieważ mogą one podrażniać penisa; woda jest zazwyczaj wystarczająca do mycia.

Częste zmiany pieluch, aby utrzymać mocz i kał z dala od skóry zmniejszają podrażnienie skóry, pomagając w zapobieganiu pieluszkowemu zapaleniu skóry, które może wystąpić tylko na penisie lub mosznie lub na dowolnej części obszaru pieluszkowego. Kremy do pielęgnacji pieluszek zawierające tlenek cynku są przydatne w przypadku wystąpienia wysypki, ponieważ tworzą barierę ochronną.

Kiedy napletek łatwo oddziela się od żołędzi, należy go delikatnie ściągnąć i czyścić pod napletkiem za pomocą ściereczki i wody co najmniej raz w tygodniu. Po oczyszczeniu, zawsze odciągaj napletek do przodu do jego normalnej pozycji. Po kąpieli ponownie ściągnij napletek, aby można było osuszyć główkę penisa ręcznikiem; następnie ponownie ściągnij go do normalnej pozycji, aby przykryć główkę.

Naucz syna ściągania napletka i regularnego mycia, gdy będzie brał większą odpowiedzialność za własne kąpiele, zwykle w okresie przedszkolnym. Gdy będzie starszy i sam będzie się kąpał, przypomnij mu słownie o właściwej higienie prącia; napletek powinien być czyszczony przy każdej kąpieli lub prysznicu.

Możliwe problemy

Otwarcie napletka powinno umożliwić normalny strumień moczu. Jeśli zauważysz, że strumień jest słaby lub drybluje, lub twój syn wydaje się mieć trudności lub dyskomfort podczas oddawania moczu, porozmawiaj ze swoim pediatrą.

Jeśli napletek ma obrzęk, zaczerwienienie lub żółte ślady po możliwym zakażeniu, poszukaj porady medycznej.

Jeśli napletek jest ściągnięty i utknął za główką penisa, natychmiast poszukaj pomocy medycznej. Jest to nietypowy problem, którego zazwyczaj można uniknąć poprzez rutynowe zakładanie napletka z powrotem na główkę po jego ściągnięciu.

Jeżeli napletek nie może być ściągnięty w ogóle, a otwór w główce penisa nie może być widoczny do czasu ukończenia przez syna 5 roku życia, należy porozmawiać z pediatrą.

Niniejszy poradnik może być kopiowany i rozpowszechniany bez zgody rodziców Państwa pacjentów. Reprodukcja w jakimkolwiek innym celu wymaga wyraźnej zgody wydawcy.

.