Patella alta
Bardzo trudno jest dokonać dokładnej oceny klinicznej dokładnej wysokości i położenia rzepki w odniesieniu do głębszych struktur kolana tylko na podstawie oglądania lub odczuwania przedniej części kolana.
Częścią każdej pełnej oceny stawu kolanowego jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego. Raporty z badań rentgenowskich (sporządzane przez radiologów) rzadko podają tak wiele rzeczywistych szczegółów dotyczących dokładnego wyglądu kolana – każdy przyzwoity, właściwy specjalista w dziedzinie kolan będzie musiał faktycznie zobaczyć same zdjęcia (a nie tylko raport), w celu dokonania właściwej, szczegółowej oceny.
Na zdjęciach rentgenowskich istnieją różne sposoby pomiaru wysokości rzepki. Prawdopodobnie najlepszym jest wskaźnik Blackburne’a-Peel’a, jak pokazano poniżej.
Wskaźnik Blackburne’a-Peel’a.
A = wysokość rzepki
nad poziomem linii stawu piszczelowego
.
B = długość powierzchni stawowej
rzepki.
Wskaźnik Blackburne’a-Peel’a
to A / B i powinien wynosić
około 1.0
Jeśli rzepka siedzi zbyt wysoko, może to powodować dwa główne problemy:-
- Niestabilność rzepki.
- Zwiększony nacisk na powierzchnię stawową rzepki.
Niestabilność rzepki
Podczas zginania kolana, rzepka w kształcie litery V wsuwa się do wzajemnego rowka w kształcie litery V w przedniej części kości udowej, zwanego rowkiem trochlearnym. Pomaga to w ustawieniu rzepki w linii środkowej oraz zapewnia jej stabilność na środku kolana podczas ruchu w górę i w dół. Jednakże, gdy kolano jest wyprostowane, rzepka znajduje się powyżej tego rowka, a wejście rzepki do rowka ślimakowego następuje dopiero przy zgięciu kolana o około 20 lub 30 stopni. Dopóki rzepka faktycznie nie znajdzie się w rowku troczka, ma ona możliwość przesuwania się na boki, w kierunku poprzecznym. Dlatego też większość zwichnięć rzepki ma miejsce w momencie zewnętrznej rotacji kończyny dolnej (na zewnątrz) i zgięcia kolana na zewnątrz (na boki, do koślawości) na kolanie, które jest tylko nieznacznie zgięte.
Jeśli rzepka jest osadzona zbyt wysoko (patella alta), wówczas rzepka znajdzie się w rowku trochlearnym dopiero w późniejszej fazie łuku zgięcia (tzn. kiedy kolano jest bardziej zgięte, bardziej niż normalne 20 do 30 stopni). Oznacza to, że rzepka może być potencjalnie mniej stabilna przez większy procent czasu.
Co więcej, uważa się również, że w przypadku rzepki alta, fakt, że ścięgno rzepki jest w rzeczywistości dłuższe oznacza, że występuje większy efekt „wycieraczki przedniej szyby” – tzn. im krótsze ścięgno rzepki, tym bardziej ograniczony będzie potencjalny ruch rzepki na boki, podczas gdy im dłuższe ścięgno rzepki, tym dłuższy jest promień łuku potencjalnego ruchu i tym większy może być ruch na boki.
Krótkie ścięgno rzepki / niska rzepka.
Długie ścięgno rzepki / wysoka rzepka.
Normalna ruchomość rzepki w płaszczyźnie przyśrodkowo-bocznej
Zwiększona ruchomość rzepki z rzepką alta.
Zwiększone naciski kontaktowe na rzepkę
Względnie niedawne i doskonałe badania z Belgii, przeprowadzone przez Bellemansa (bardzo znanego i szanowanego profesora ortopedii) i jego zespół, dotyczyły nacisków kontaktowych w stawie rzepkowo-udowym w obciążonych kolanach kadawerycznych. Stwierdzili oni niezbicie, że rzepka alta zmienia wzorce obciążenia stawu rzepkowo-udowego i zwiększa ciśnienia kontaktowe w rzepce.
Badanie to dowiodło tego, co większość z nas i tak podejrzewała – a mianowicie, że rzepka alta wywiera zwiększone naciski na rzepkę. Może to prowadzić do bólu przedniej części kolana, zwiększonego tempa zużycia i uszkodzenia chrząstki stawowej na tylnej części rzepki, ostatecznie potencjalnie prowadząc do zapalenia stawu rzepkowo-udowego.
Traktowanie rzepki alta
Jeśli pacjent ma znaczną rzepkę alta, która powoduje specyficzne problemy (niestabilność i/lub zużycie/ ból rzepki), wtedy może to być skutecznie leczone przez chirurgiczne przesunięcie rzepki w dół o jakikolwiek stopień, który jest konieczny, aby umieścić ją w normalnej pozycji. Osiąga się to poprzez operację zwaną osteotomią bliższej nasady kości piszczelowej.
Osteotomia bliższej nasady kości piszczelowej jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym z 1-nocnym pobytem pooperacyjnym w szpitalu. Nacięcie wykonuje się w przedniej części kolana, bezpośrednio nad guzowatością piszczeli. Bulwka piszczelowa (wraz ze ścięgnem rzepki) zostaje wycięta z przedniej części kości piszczelowej i przesunięta ku dołowi o odpowiednią ilość milimetrów (zmierzoną wcześniej na podstawie zdjęcia rentgenowskiego). Kość guzowatości piszczeli jest następnie mocowana z powrotem w nowym położeniu za pomocą śruby i taśmy z drutu stalowego.
Po operacji, pacjenci są zazwyczaj utrzymywani w minimalnym stopniu przy pomocy 2 kul i z kolanem w ortezie przez pierwsze kilka tygodni. Następnie stopniowo zwiększa się stopień obciążania. Kolano jest kontrolowane za pomocą zdjęć rentgenowskich, a kiedy proces gojenia się kości wydaje się być zaawansowany (zwykle po około 6 tygodniach), wówczas odstawia się ortezę, a następnie kule. Następnie rozpoczyna się ćwiczenia na siłowni, w tym ćwiczenia na rowerze treningowym. Większość pacjentów kończy operację po 3+ miesiącach od zabiegu.
Pacjent z klasycznym
bólem przedniej części kolana
i znacznym
patella alta
(Blackburne-Peel
Index 1.5)
Patella repozycjonuje się
do swojej prawidłowej wysokości
poprzez przesunięcie guzowatości piszczelowej
w dół.
Bulwiastość piszczelowa
jest umocowana na miejscu za pomocą
śruby i stalowego
paskowego drutu.
Osteotomia postępu bulwiastości piszczelowej działa dobrze w stabilizacji rzepki i zmniejszeniu nacisków kontaktowych rzepki, bólu i uszkodzenia chrząstki. Jednakże, ważne jest, aby docenić, że nie odwróci ona żadnych uszkodzeń chrząstki, które mogą być już obecne. Osteotomia bliższej nasady kości piszczelowej jest zazwyczaj połączona z jednoczesną artroskopią kolana, co umożliwia sprawdzenie całej wewnętrznej strony kolana, a w szczególności powierzchni stawu rzepkowo-udowego. Wszelkie uszkodzenia chrząstki stawowej mogą zostać uporządkowane i poddane leczeniu w tym samym czasie.
Patella Baja / Infera
Patella Baja (czasami nazywana 'Patella Infera’) jest przeciwieństwem rzepki alta. Z patellą baja rzepka siedzi zbyt nisko (co jest tożsame z tym, że ścięgno rzepki jest zbyt krótkie). Prowadzi to do znacznie zwiększonego nacisku na rzepkę i bardzo często prowadzi do bólu przedniej części kolana, zwiększonego zużycia chrząstki stawowej, a w końcu do uszkodzenia chrząstki stawowej i zapalenia stawu rzepkowo-udowego.
Niektórzy ludzie po prostu rodzą się z rzepką baja. Inne potencjalne przyczyny obejmują bliznowacenie i kurczenie się ścięgna rzepki po określonych procedurach chirurgicznych, takich jak pobranie ścięgna rzepki w celu rekonstrukcji ACL lub całkowita operacja wymiany stawu kolanowego.
Niestety, nie ma skutecznych procedur chirurgicznych dostępnych w celu leczenia/leczenia/odwrócenia baja rzepki, a leczenie skutecznie polega po prostu na modyfikacji aktywności (w szczególności unikanie przysiadów, wypady, duże ciężary i bieganie/uderzenia) i łagodzeniu objawów (fizjoterapia, środki przeciwzapalne itp.).
.