Photokeratitis

Fotokeratitis, lub Ultraviolet Keratitis, jest bolesnym schorzeniem oczu, które może rozwinąć się po niezabezpieczonej ekspozycji na promienie ultrafioletowe (UV). Promienie ultrafioletowe pochodzące z różnych źródeł, w tym łuków spawalniczych (oko łukowe, oko spawacza), odbicia światła od śniegu (ślepota śnieżna) i bakteriobójcze lampy UV mogą uszkodzić komórki nabłonka rogówki i spowodować ich złuszczanie po kilku godzinach. Jest to podobne do „oparzenia słonecznego” oka. Pozostawia to odsłonięte i uszkodzone nerwy rogówki, powodując objawy silnego bólu, światłowstręt i uczucie ciała obcego.

KodyICD 10

• H16.131 oko prawe
• H16.132 oko lewe
• H16.133 oko obustronne
• H16.139 unspecified eye

Patofizjologia

Rogówka jest przezroczysta i przepuszcza światło w spektrum widzialnym (400nm do 700nm), ale będzie absorbować światło w spektrum ultrafioletowym (10 nm do 400 nm). Liczne badania na zwierzętach wykazały, że nabłonek rogówki pochłania prawie 100% światła UV poniżej 290nm (zakres UV-C). Ta absorpcja UV przez nabłonek potencjalnie pełni rolę ochronną dla leżącego u jej podstaw zrębu i śródbłonka, ale powoduje w procesie uszkodzenia i apoptozę, co skutkuje opóźnionym złuszczaniem się nabłonka.

Wykazano, że ekspozycja na promieniowanie UV o dłuższym spektrum powoduje uszkodzenia zrębu i śródbłonka w modelach zwierzęcych.

Powodem, dla którego fotokeratitis jest bolesne jest to, że nabłonek jest preferencyjnie uszkadzany i zrzucany, pozostawiając odsłonięty leżący pod nim podnabłonkowy splot nerwowy.

Etiologia i czynniki ryzyka

Spawanie łukiem elektrycznym i odbicia światła od śniegu (szczególnie na dużych wysokościach) pozostają najbardziej klasycznymi przykładami ekspozycji na fotokeratitis, ale istnieje wiele innych źródeł i zostały one zgłoszone. Poniżej znajduje się lista potencjalnych źródeł ekspozycji na promieniowanie UV w fotokeratitis

• Spawanie łukowe
• Odbicia światła od śniegu
• Inne rekreacyjne ekspozycje słoneczne
• Lampy słoneczne
• Łóżka opalające
• Lampy bakteriobójcze lub laboratoryjne UV
• Uszkodzone lampy metalohalogenkowe (można je znaleźć w salach gimnastycznych).
• Pęknięcie lampy halogenowej

Narażenie na promieniowanie UV na dużych wysokościach, np. podczas wspinaczki górskiej w terenie pokrytym śniegiem, może być szczególnie intensywne i prowadzić do zapalenia fotokeratycznego, powszechnie znanego jako ślepota śnieżna. Wynika to z połączenia kilku czynników. Na większych wysokościach atmosfera jest cieńsza i promienie UV są mniej rozpraszane. Teren pokryty śniegiem ma również zwiększone albedo lub odbicie promieniowania. Świeżo spadły śnieg może mieć współczynnik odbicia lub albedo do 0,9 lub 90% odbicia .

Objawy i symptomy

Opóźnione wystąpienie od ekspozycji jest absolutnie charakterystyczne dla fotokeratitis. Gdziekolwiek od 30 minut do 12 godzin po ekspozycji na źródło, pacjenci zazwyczaj będą prezentować się z obustronnym bólem oczu, światłowstrętem, zmniejszonym widzeniem, łzawieniem i często będą mieć rumień twarzy lub powiek związany z ekspozycją na UV, jak również.

Badanie fizykalne

Badanie fizykalne powinno ujawnić obustronne zajęcie oczu. Jeśli jest jednostronne, można podejrzewać obecność ciała obcego w rogówce lub stępie lub inne przyczyny jednostronnego podrażnienia i zaczerwienienia oka.

Typowo, badanie ujawni wtrysk do spojówki bulbarnej i chemozę, ze stosunkowo oszczędną spojówką powiekową, ponieważ ekspozycja na promieniowanie UV w tych obszarach powinna być zablokowana przez powieki. Może być również widoczny łzawienie, chemoza powiek i powierzchowne oparzenia twarzy. Ostrość wzroku może być prawidłowa lub umiarkowanie obniżona, a ocena ostrości wzroku może być trudna bez podania środka miejscowo znieczulającego.

Keratopatia punkcikowata widoczna w barwieniu fluorosceiną. Ten wzór wychwytu może być widoczny w fotokeratitis. Zdjęcie dzięki uprzejmości Kwon et al, 2016, licencjonowane na licencji creative commons . http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/

Instylacja barwnika fluorosceinowego ujawni punktowe barwienie nabłonka rogówki, które w ciężkich ekspozycjach może być koalescencyjne. Te obszary zabarwienia reprezentują nabłonek rogówki, który został uszkodzony i złuszczony.

Diagnostyka różnicowa

Ważne jest rozważenie innych stanów, które mogą powodować obustronne zaczerwienienie oczu, podrażnienie i światłowstręt:

• Wirusowe zapalenie spojówek – może być obustronne i powodować podobne wyniki, ale zazwyczaj jedno oko zostaje zaatakowane jako pierwsze, a wtrysk do spojówki i chemoza spojówki będą widoczne również w spojówce powiekowej. W przypadku photokeratitis należy spodziewać się jednoczesnego, obustronnego początku i względnego oszczędzenia spojówki powiekowej.

• Nadużywanie soczewek kontaktowych – należałoby się spodziewać historii soczewek kontaktowych
• Suche oko – należałoby się spodziewać zmniejszonego jeziora łez, zmniejszonego czasu rozpadu łez, braku historii ekspozycji na promieniowanie UV
• Toksyczność leków miejscowych – należy rozważyć wrażliwość lub toksyczność na krople takie jak brimonidyna, neomycyna, tobramycyna, wszelkie leki miejscowe z konserwantami
• Narażenie chemiczne – spraye do czyszczenia,
• Ciało obce w powiece górnej – zwykle jednostronne, z klasycznymi pionowymi linijnymi otarciami

Leczenie

Leczenie fotokeratitis jest wspomagające i podobne do leczenia otarć rogówki. Nabłonek rogówki powinien zagoić się w ciągu 24-72 godzin, a środki wspomagające, takie jak maść, sztuczne łzy i doustne leki przeciwbólowe, mogą być stosowane w celu leczenia objawów do czasu ponownego nabłonkowania rogówki.

Topowe maści antybiotykowe, takie jak maść erytromycynowa, mogą zapewnić poprawę komfortu, a także mogą zapobiegać superinfekcji bakteryjnej. Zalecamy dawkowanie maści erytromycynowej 4 razy dziennie przez 2-3 dni.

Stosowanie miejscowych kropli NLPZ, takich jak ketorolak lub diklofenak, do łagodzenia bólu pozostaje kontrowersyjne. Przegląd systematyczny Cochrane z 2017 roku nie był w stanie wykazać wyraźnych korzyści z miejscowego stosowania NLPZ w przypadku traumatycznych otarć rogówki, a krople te nie są tak opłacalne jak doustne leki przeciwbólowe . Dlatego nie zalecamy rutynowego stosowania miejscowych NLPZ w większości przypadków fotokeratitis.

Patching the eye has been shown to not be effective in the treatment of corneal abrasions, and can delay corneal healing, and is therefore not recommended

Usage of cycloplegics/mydriatics such as cyclopentolate or homatropine have not been shown to be effect in corneal abrasions, and are generally not recommended .

Jeśli pacjent jest użytkownikiem soczewek kontaktowych, zaleca się, aby nie nosił ich do czasu wyleczenia rogówki.

Kontynuacja leczenia

Kontynuacja leczenia powinna być ustalona z okulistą w ciągu jednego do dwóch dni od wstępnej diagnozy, aby zapewnić ustąpienie oznak i objawów. Każdy nowy lub pogarszający się ból powinien być natychmiast ponownie oceniony.

Nie prowadzono długoterminowych badań nad fotokeratitis, ale wiadomo, że długotrwała lub zwiększona ekspozycja na promieniowanie UV w ciągu całego życia może prowadzić do innych patologii, takich jak rogowiec, rumień, czerniak złośliwy i nieczerniakowe nowotwory skóry.

Prewencja

Photokeratitis jest chorobą, której można zapobiec stosując odpowiednią ochronę przed promieniowaniem UV.

Pacjenci narażeni na promieniowanie UV w celach rekreacyjnych powinni nosić odpowiednio dopasowane okulary przeciwsłoneczne, które spełniają wymagania American National Standards Institute (ANSI) i mają odpowiednie właściwości blokujące promieniowanie UV.

Pacjenci narażeni zawodowo na promieniowanie UV, tacy jak spawacze, powinni stosować się do standardowych środków ochrony określonych przez normy ANSI dla ochronników oczu i twarzy oraz dla zawodów i edukacyjnych osobistych urządzeń ochrony oczu i twarzy. W przypadku spawaczy do odpowiedniej ochrony niezbędna jest pełna osłona twarzy z regulowanym poziomem zaciemnienia.

Eskimoskie okulary przeciwśnieżne wykonane z poroża karibu. Credit to Wikipedia and licensed via Creative Commons https://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.0/

Inuici z regionu artic mają klasycznie modne gogle śnieżne z cienkimi szczelinami w nich, z materiałów takich jak poroże karibu lub drewno dryfujące, aby pomóc zmniejszyć ilość ekspozycji na promieniowanie UV i zapobiec ślepocie śnieżnej.

1. Podskochy, A. (2004). Ochronna rola nabłonka rogówki przed uszkodzeniem przez promieniowanie ultrafioletowe. Acta Ophthalmologica Scandinavica, 82(6), 714-717.
2. 2.0 2.1 Bergmanson, J. P. (1990). Uszkodzenie rogówki w fotokeratitis – dlaczego jest tak bolesne? Optometria i nauka o widzeniu: oficjalna publikacja Amerykańskiej Akademii Optometrii, 67(6), 407-413.
3. Finn, L. E. (2016). Photokeratitis związane z żarówkami metalohalogenkowymi w dwóch salach gimnastycznych-Philadelphia, Pennsylvania, 2011 i 2013. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, 65.
4. Mahadik, S., Mehta, M., & Saxena, M. (2014). Halogen lamp burst photokeratitis: masowe zachorowanie. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences, 3(17), 4601-4605.
5. Ambach, W., Blumthaler, M., & Schöpf, T. (1993). Increase of biologically effective ultraviolet radiation with altitude. Journal of Wilderness Medicine, 4(2), 189-197.
6. Kwon, DH., Moon, JD., Park, WJ. et al. Ann of Occup and Environ Med (2016) 28: 3. https://doi.org/10.1186/s40557-015-0087-7
7. Wakai, A., Lawrenson, J. G., Lawrenson, A. L., Wang, Y., Brown, M. D., Quirke, M., … & Lang, E. (2017). Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs for analgesia in traumatic corneal abrasions. Cochrane Database of Systematic Reviews, (5).
8. Flynn CA, D’Amico F, Smith G. Should we patch corneal abrasions? A meta-analysis. J Fam Pract. 1998;47(4):264-270.
9. Turner A, Rabiu M. Patching for corneal abrasion. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD004764.
10. Meek R, et al. Is homatropine 5% effective in reducing pain associated with corneal abrasion when compared with placebo? A randomized controlled trial. Emerg Med Australas. 2010;22(6):507-513.
11. Carley F, Carley S. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Mydriatics in corneal abrasion. Emerg Med J. 2001;18(4):273.
12. Tenkate, T. D. (1999). Occupational exposure to ultraviolet radiation: a health risk assessment. Reviews on environmental health, 14(4), 187-210.
13. ANSI.Ophthalmics – Nonprescription Sunglass And Fashion Eyewear Requirements. ANSI.org. https://webstore.ansi.org/Standards/VC%20(ASC%20Z80)/ANSIZ802018?source=blog. Accessed December 2nd, 2019

.