Zez jest jednym z najczęstszych problemów ocznych u dzieci, występującym u 5 procent populacji przedszkolnej.1 Dotyka również znaczną część dorosłych, zarówno jako stan nabyty, jak i trwający całe życie, wymagający ciągłego leczenia objawowego. Chociaż istnieją różne podejścia do leczenia tego schorzenia, w wielu przypadkach stwierdziliśmy, że plastyka mięśni jest skuteczna. Poniżej opisujemy szczegóły tej techniki, a także potencjalne korzyści wynikające z zabiegu.
Plikacja vs. Resekcja
Chirurgiczne alternatywy dla resekcji mięśnia prostego są dostępne od ponad 100 lat. Technika cinch, opisana pierwotnie w 1916 roku, polega na wprowadzeniu kabla szwu (cztery nitki nylonu 3-0 połączone razem w ośmiosplotowy kabel) przez rozcięty mięsień i związaniu kabla w celu uzyskania efektu resekcji.2 Technika ta zyskała ograniczoną popularność w latach 30. ubiegłego wieku, ale ostatecznie wypadła z łask. Muscle tucking wprowadzono w 1983 roku jako szybką procedurę, która pozwalała uniknąć cięcia mięśnia zewnątrzgałkowego.3 Procedura ta jednak również wypadła z łask w przypadku mięśni prostych, ponieważ mocowanie szwów między mięśniami rozluźnia się z czasem.4 Alternatywne podejście zostało wprowadzone przez chirurga z Los Angeles Kennetha Wrighta w 1991 roku: zmodyfikowana plastyka mięśnia prostego, w której mięsień jest przyszyty do twardówki, co stanowi procedurę plikacji.5 Ostatnio kilku autorów zbadało skuteczność techniki plikacji, uzyskując korzystne recenzje.6-11
Zaproponowano kilka zalet plikacji: Nie ma ryzyka utraty mięśnia, ponieważ mięsień nigdy nie jest wysuwany z twardówki; zachowuje się przednie krążenie rzęskowe; jest mniejszy uraz tkanek i krwawienie niż w przypadku resekcji.12,13 Dodatkowo technika zabiegu jest prawdopodobnie prostsza niż resekcja i może być przyczyną skrócenia czasu operacji. Jedną z wad jest jednak to, że ponieważ mięsień nigdy nie jest odsuwany od twardówki, plastyka nie może być stosowana do przesunięcia mięśni w przypadku zeza wzorcowego (np, esotropia typu A lub V) lub małych odchyleń pionowych, w których chirurg chce wykonać pionową transpozycję mięśnia prostego poziomego, aby rozwiązać problem odchylenia pionowego.
Technika chirurgiczna
Technika chirurgiczna plikacji mięśni może być wykonywana przez nacięcie fornix lub limbal przy użyciu tabel dawek chirurgicznych identycznych z tymi używanymi do tradycyjnej resekcji, jak opisano przez Marshall Parks, MD, i współautorów.14 Na rycinie 1 przedstawiono etapy procedury plicikacji.
Używając dwuramiennego szwu Vicryl 6-0 (Ethicon) z igłą szpatułkową, umieszcza się ukąszenie blokujące na każdym biegunie mięśnia z opcjonalnym centralnym ukąszeniem blokującym w celu bezpiecznego zaciśnięcia w pożądanym miejscu, zgodnie ze standardowymi wykresami dla resekcji. Każda igła do szycia jest następnie wprowadzana przez twardówkę częściowej grubości, tuż przed biegunami wprowadzenia mięśnia. Szeroki, wąski hak, taki jak hak Helveston Finder (Katena), jest następnie umieszczany pod mięśniem, aby utworzyć fałd pliakcji. Preferujemy ten hak, ponieważ jest on nie tylko cienki, ale również nie posiada gałki na końcu, co ułatwia wysuwanie instrumentu po bezpiecznym zawiązaniu szwu plicikacyjnego. Tylna część mięśnia jest przesuwana do pierwotnego wcięcia, pociągając za dwa końce szwu, aż tylna linia szwu znajdzie się na równi z wcięciem, tworząc w ten sposób odpowiedni efekt resekcji.
Aby zapewnić sukces, konieczne jest, aby nie pozostawić żadnej szczeliny pomiędzy linią szwu a wcięciem mięśnia. Pełne zbliżenie segmentów fałdu mięśniowego na granicach mięśnia powinno być potwierdzone przed zawiązaniem drugiego węzła blokującego nad pierwszym podwójnym lub potrójnym rzutem szwu. Jeśli po zawiązaniu szwu zauważymy resztkową szczelinę mięśniową, zalecamy powiększenie pliakcji dodatkowym rzutem szwu na biegunie mięśnia (mięsień przez twardówkę częściowej grubości), aby zamknąć szczelinę, jak pokazano na rycinie 2.
Wyniki pooperacyjne
Po plastyce pacjenci mogą oczekiwać wyrównania pooperacyjnego podobnego do tego, jakie uzyskuje się po resekcji. W jednym z badań chirurdzy porównali 22 zabiegi plikacji z 31 resekcjami i stwierdzili przeszacowanie efektu chirurgicznego dla egzotropii przy dawce mniejszej niż 4 mm i przeszacowanie efektu dla resekcji przekraczającej 7 mm.6 Dlatego typowy zakres 20-50 PD egzotropii prowadził do podobnych wyników przy plikacji lub resekcji. Bezpośredni wynik pooperacyjny i wynik długoterminowy (119 dni dla plikacji i 966 dni dla resekcji) nie różniły się znacząco.
W innych badaniach stwierdzono nieistotne różnice między plikacją a resekcją w przypadku esotropii. W pracy z 2018 roku dokonano przeglądu 88 plikacji dla esotropii i 31 plikacji dla egzotropii z obserwacją w zakresie od czterech tygodni do 72 miesięcy.11 Wszystkie operacje były połączone z recesją mięśnia antagonisty. Sukces chirurgiczny, zdefiniowany jako ≤10 PD niedokorygowania i ≤4 PD nadkorekcji (mierzony między czwartym a 16 tygodniem pooperacyjnym), stwierdzono w 95,5 procentach pliakcji dla esotropii i 77,4 procent pliakcji dla egzotropii – było to podobne w porównaniu z resekcją dla podobnych wielkości. Odsetek reoperacji w obu grupach był również podobny po 72 miesiącach obserwacji.
W wielu badaniach podawano podobne wyniki chirurgiczne w przypadku plikulacji i resekcji w okresie do roku po operacji.8,10 Jednak literatura dotycząca powodzenia procedury plikacji w okresie kilku lat po operacji jest nieliczna. W badaniu przeprowadzonym przez bostońskich chirurgów Maana Alkharashi i Davida Huntera zasugerowali oni, że odsetek powodzeń chirurgicznych w przypadku plaikacji mięśnia prostego jest mniejszy.15 Badanie obejmowało 48 resekcji i 24 plaikacje, a sukces chirurgiczny zdefiniowano jako odchylenie ≤10 PD dla mięśni poziomych i ≤6 PD dla mięśni pionowych. Odsetki powodzenia wynoszące 89% w przypadku resekcji i 59% w przypadku pliaskoplastyki były podobne po 6 i 12 tygodniach obserwacji, jak również w końcowym średnim okresie obserwacji (19 ±13 miesięcy; zakres: od 3 do 56 miesięcy). Można jednak argumentować, że cytowany w tym badaniu krótkoterminowy wskaźnik powodzenia różni się od korzystnych krótkoterminowych wskaźników powodzenia cytowanych w wyżej wymienionych badaniach.6-11 W naszej instytucji jesteśmy zadowoleni z wyników chirurgicznych plikulacji, a niektórzy pacjenci są obserwowani nawet do pięciu lat. Obecnie analizujemy nasze długoterminowe dane dotyczące zabiegów pliakcji.
Gojenie pooperacyjne
Niektórzy chirurdzy wyrażają obawy dotyczące wyglądu oka podczas gojenia się rany, z tymczasowym widocznym „guzem” tkanki po operacji. Do tej pory nie spotkaliśmy się z żadnymi pacjentami, którzy mieliby istotne obawy związane z wyglądem oka lub z niekorzystnym wpływem pliacji na gojenie powierzchni oka. Stosujemy tę metodę zarówno u dorosłych, jak i u dzieci z zezem. W randomizowanym, prospektywnym badaniu oceniano zagregowany wynik stanu zapalnego (przekrwienie, chemoza, wydzielina, uczucie ciała obcego i nietolerancja kropli) oraz widoczność blizny po miesiącu, pomiędzy pacjentami poddanymi resekcji lub plastyce. Wykazano podobne wyniki pomiędzy grupami.9 Rycina 3 przedstawia typowy pooperacyjny wygląd oka po plastyce i porównanie wyglądu przedoperacyjnego z wyglądem po wygojeniu. Nawet w przypadku dużej pliakcji, fałd mięśniowy ładnie się układa kilka miesięcy po operacji. Z naszego doświadczenia wynika, że pacjenci i członkowie ich rodzin z reguły nie są zaniepokojeni wyglądem oka po plastyce. W przypadku pacjentów, którzy mogą być zaniepokojeni wyglądem kosmetycznym, zalecamy rozmowę na temat oczekiwań pooperacyjnych, podczas której poinformujemy ich, że może być widoczny widoczny „guzek” tkanki, który jednak ustąpi kilka miesięcy po operacji. Czas ten pokrywa się z czasem naszej typowej drugiej wizyty pooperacyjnej, która odbywa się trzy miesiące po zabiegu.
Inne korzyści
Niedokrwienie przedniego odcinka oka (ASI) jest rzadkim, ale potencjalnie poważnym powikłaniem operacji zeza, które może wynikać z rozejścia się mięśni prostowników, co powoduje przerwanie dopływu krwi do różnych struktur przedniego odcinka oka przez tętnice rzęskowe przednie. Wiele badań dotyczyło wpływu technik chirurgii zeza na krążenie w przednim odcinku oka zarówno u naczelnych jak i u ludzi. Badania te wykazały, że zabiegi plastyki oszczędzają krążenie w przednim odcinku pod warunkiem, że podczas wprowadzania igły należy uważać na tętnice rzęskowe przednie, zarówno powierzchowne w stosunku do tkanki mięśniowej, jak i w twardówce.12,13,16,17 Co więcej, w jednym z badań stwierdzono, że pooperacyjne ubytki wypełnienia tęczówki widoczne na angiogramach tęczówki były częstsze po operacji mięśnia prostego pionowego, która wiązała się z odłączeniem mięśnia, co jest zgodne z rozmieszczeniem tętnic rzęskowych przednich i długich tętnic rzęskowych tylnych zapewniających krążenie w przednim odcinku.13,17 Dlatego też pliaskoplastyka może być bezpieczniejszą alternatywą dla niektórych operacji mięśni u pacjentów z ryzykiem ASI. Jest to szczególnie istotne w przypadku reoperacji i operacji wielomięśniowych, takich jak operacje oczopląsu.5,17
Plikacje są również potencjalnie odwracalne we wczesnym okresie pooperacyjnym, ponieważ nie usuwa się tkanki, jak w przypadku tradycyjnej resekcji.6 W swoim opisie tej techniki dr Wright przestrzega jednak, że wszelkie zabiegi odwracające muszą być wykonane w ciągu trzech dni od pierwotnego zabiegu, zanim mięsień zrosi się z twardówką.5 Nasze osobiste doświadczenia potwierdzają, że mięśnia nie można oddzielić od twardówki już po miesiącu od zabiegu, a po trzech miesiącach lub później nie można nawet znaleźć widocznych dowodów na to, że wykonano plastykę (jak pokazano na rycinie 3). Jedna z grup badaczy opisała jednak procedurę regulowanego plikowania, która może stanowić dodatkową opcję w sytuacjach, w których wczesna modyfikacja może być pożądana.18
Podsumowując, plikowanie mięśni daje wyniki porównywalne z resekcją jako procedura wzmacniająca w chirurgii zeza. Zalety obejmują prostotę procedury z krótkim czasem operacyjnym, zmniejszonym ryzykiem urazu tkanek i krwawienia oraz zmniejszonym ryzykiem utraty lub zsunięcia się mięśnia, ponieważ mięsień nigdy nie jest wysuwany z globusa. Ponadto, może być korzystna w przypadkach, w których niedokrwienie przedniego odcinka oka jest szczególnym problemem, ponieważ plikacja może zachować krążenie w przednim odcinku, jeśli zostanie wykonana prawidłowo. Uważamy, że plastyka jest chirurgicznym odpowiednikiem tradycyjnej resekcji pod względem wyrównania i efektów kosmetycznych, a nasi pacjenci do tej pory bardzo dobrze tolerowali zabiegi plastyki. Plastyka mięśni jest ważną umiejętnością, którą należy mieć pod ręką w zestawie narzędzi chirurga zeza. REVIEW
Dr Stunkel i Mehner kończą swój staż w okulistyce dziecięcej na Indiana University. W lecie 2020 roku dr Stunkel dołączy do Mercy Hospital w Saint Louis, a dr Mehner do University of Colorado w Denver.
Dr Boente jest adiunktem okulistyki klinicznej i dyrektorem programu rezydencji okulistycznej na Indiana University.
Dr Neely jest profesorem okulistyki klinicznej na Indiana University i międzynarodowym ekspertem w dziedzinie okulistyki dziecięcej i zeza u dorosłych.
Żaden z autorów nie ma interesu finansowego w produktach chirurgicznych cytowanych w tym artykule.
1. Robaei R, Rose KA, Kifley A, Cosstick M, Ip JM, Mitchell P. Factors associated with childhood strabismus: Findings from a population-based study. Ophthalmol 2006;7:113.
2. Williams AT, Metz HS, Jampolsky A. The O’Connor cinch revisited. Br J Ophthalmol 1978;62:11:765-9.
3. Hamtil LW. A study in tucking extraocular muscles to correct strabismus. Ann Ophthalmol 1983;15:2:136-7.
4. Wright, KW, Ning, YJ. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. New York: Oxford University Press, 2012.
5. Wright KW. Zabiegi wzmacniające odbytnicę. In: Wright KW, ed. Color Atlas of Ophthalmic Surgery: Strabismus. Philadelphia: Lippincott, 1991.
6. Chaudhuri Z, Demer JL. Surgical outcomes following rectus muscle plication: A potentially reversible, vessel-sparing alternative to resection. JAMA Ophthalmol 2014;132:5:579-85.
7. Kühne J, Palmowski-wolfe A. Plication versus resection in horizontal strabismus surgery. Klin Monbl Augenheilkd 2019;236:4:442-445.
8. Sukhija J, Kaur S. Comparison of plication and resection in large-angle exotropia. J AAPOS 2018;22:5:348-351.
9. Sonwani P, Amitava AK, Khan AA, et al. Plication as an alternative to resection in horizontal strabismus: A randomized clinical trial. Indian J Ophthalmol 2017;65:9:853-858.
10. Kimura Y, Kimura T. Comparative study of plication-recession versus resection-recession in unilateral surgery for intermittent exotropia. Jpn J Ophthalmol 2017;61:3:286-291.
11. Huston PA, Hoover DL. Surgical outcomes following rectus muscle plication versus resection combined with antagonist muscle recession for basic horizontal strabismus. J AAPOS 2018;22:1:7-11.
12. Wright KW, Lanier AB. Effect of a modified rectus tuck on anterior segment circulation in monkeys. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991;28:2:77-81.
13. Oltra EZ, Pineles SL, Demer JL, Quan AV, Velez FG. The effect of rectus muscle recession, resection and plication on anterior segment circulation in humans. Br J Ophthalmol 2015;99:4:556.
14. Parks MM, Mitchell PR, Wheeler MB. Współistniejące odchylenia esowate. In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duane’s Foundations of Clinical Ophthalmology, vol 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:12.
15. Alkharashi M, Hunter DG. Reduced surgical success rate of rectus muscle plication compared to resection. J AAPOS 2017;21:3:201-204.
16. Park C, Min BM, Wright KW. Effect of a modified rectus tuck on anterior ciliary artery perfusion. Korean J Ophthalmol 1991;5:1:15-25.
17. Pineles SL, Chang MY, Oltra EL, Pihlblad MS, et al. Anterior segment ischemia: etiology, assessment, and management. Eye 2018;32:173-178.
18. Velez FG, Demer JL, Pihlblad MS, Pineles SL. Rectus muscle plication using an adjustable suture technique. J AAPOS 2013;17:5:480-483.
.