Discussion
Graves’ disease is the most common cause of hyperthyroidism. Diagnozę można często łatwo postawić na podstawie wyników badań okulistycznych, wola oraz typowych oznak i objawów nadczynności tarczycy, takich jak kołatanie serca, drżenie, niezamierzona utrata masy ciała, nietolerancja ciepła i zwiększona drażliwość. W przypadku obecności typowych oznak i objawów, obniżone TSH, podwyższone stężenie wolnego T4 i zwiększony wychwyt radiojodu potwierdzają rozpoznanie. Badanie ultrasonograficzne tarczycy wykazujące zwiększone unaczynienie gruczołu oraz dodatnie przeciwciała przeciwko receptorom tarczycowym również stanowią silny dowód na istnienie choroby Gravesa-Basedowa (5).
Po postawieniu diagnozy należy rozpocząć leczenie w celu ustabilizowania objawów. Tionamidy dostępne w Stanach Zjednoczonych to metimazol i propylotiouracyl. Leki te hamują syntezę i uwalnianie hormonów tarczycy. Tionamidy są atrakcyjną opcją, ponieważ dają możliwość osiągnięcia stanu eutyreozy bez narażenia na radioaktywność lub operację. Jednak ten sposób leczenia może być dość czasochłonny. Pacjenci zazwyczaj rozpoczynają podawanie tionamidów, osiągają stan eutyreozy i pozostają na tionamidach przez co najmniej 12 do 18 miesięcy w celu utrzymania eutyreozy. W tym czasie pacjenci będą potrzebowali częstych badań czynności tarczycy oraz wizyt u lekarza w celu dostosowania dawek tionamidów w razie potrzeby. Następnie tionamidy są stopniowo odstawiane i miejmy nadzieję, że u pacjentów nastąpi remisja choroby. Jednak szanse na remisję są niewielkie, występują tylko u 20 do 30% pacjentów i są szczególnie mało prawdopodobne u pacjentów z dużymi wolem lub ciężką nadczynnością tarczycy (6).
Thionamidy są ogólnie dobrze tolerowane, chociaż może wystąpić wysypka, bóle mięśniowo-szkieletowe i zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Istotne powikłania zgłaszane w związku z tymi lekami to toksyczne działanie na wątrobę (częstsze w przypadku propylotiouracylu) i agranulocytoza. Ryzyko tych powikłań występuje zwykle w ciągu pierwszych kilku miesięcy leczenia, chociaż mogą one wystąpić w dowolnym momencie. Zgłaszano, że toksyczność wątroby związana z propylotiouracylem występuje u 1% leczonych pacjentów, a częstość występowania agranulocytozy jest mniejsza niż 1%. Tak więc, chociaż powikłania te są rzadkie, mogą zagrażać życiu (7, 8).
Ablacja jodowa za pomocą I131 jest kolejnym leczeniem często stosowanym w chorobie Gravesa-Basedowa. I131 jest podawany doustnie jako lek ambulatoryjny w pojedynczej dawce, co czyni go atrakcyjną opcją leczenia. Pacjenci muszą jednak przestrzegać licznych środków ostrożności, takich jak unikanie kontaktu z dziećmi i kobietami w ciąży przez okres do 1 tygodnia po leczeniu oraz ograniczenie bliskiego kontaktu z osobami dorosłymi niebędącymi w ciąży. Promieniowanie znajduje się w wydzielinach pacjentów, dlatego muszą oni uważać na jedzenie, mycie i toaletę. Po zakończeniu leczenia konieczne jest częste wykonywanie badań czynności tarczycy w celu monitorowania zmian w jej funkcjonowaniu, ponieważ uzyskanie pełnych efektów leczenia może potrwać do 6 miesięcy. U około 10% pacjentów leczenie I131 zakończy się niepowodzeniem i konieczne będzie ponowne poddanie się jodowym środkom ostrożności i leczeniu. Po leczeniu produktem I131 pacjenci mogą czuć się gorzej, zanim poczują się lepiej; może u nich wystąpić przemijające zaostrzenie choroby i wymagać leczenia środkami blokującymi receptory beta-adrenergiczne lub leczenia tionamidami. U pacjentów może również rozwinąć się bolesne popromienne zapalenie tarczycy i wymagać terapii glikokortykoidami (9).
Tyroidektomia jest kolejną opcją leczenia choroby Gravesa-Basedowa, ale często jest pomijana. Według danych opublikowanych w Stanach Zjednoczonych przez American Thyroid Association, tylko 2% pacjentów z chorobą Gravesa i tylko 7% pacjentów z chorobą Gravesa i tyreomegalią jest leczonych chirurgicznie. Operacja jest zwykle rozważana tylko wtedy, gdy u pacjentów występują znaczące działania niepożądane tionamidów lub gdy istnieją przeciwwskazania do stosowania jodu radioaktywnego (4). W badaniu ankietowym z 2011 roku, dotyczącym schematów praktyki klinicznej świadczeniodawców, którzy opiekują się pacjentami z niepowikłaną chorobą Gravesa-Basedowa, stwierdzono, że mniej niż 1% respondentów preferuje leczenie chirurgiczne u swoich pacjentów z niepowikłaną chorobą Gravesa-Basedowa (10). Istnieje jednak wiele sytuacji, w których uzasadnione jest rozważenie tyreoidektomii.
Oftalmopatia Gravesa jest jedną z najczęściej obserwowanych pozatarczycowych manifestacji choroby Gravesa-Basedowa, o nasileniu od łagodnego do ciężkiego. Nawet pacjenci, którzy nie mają oczywistych objawów ocznych, mogą w rzeczywistości mieć pewien stopień oftalmopatii na obrazie rezonansu magnetycznego (MRI) oczodołów. Podstawowym celem leczenia oftalmopatii Gravesa-Basedowa jest długotrwała eutyreoza, ale może to być trudne do osiągnięcia. Niepowodzenie leczenia tionamidem i nawrót nadczynności tarczycy prowadzą do reaktywacji autoimmunizacji, a tym samym do możliwego pogorszenia stanu oczu. Ablacja jodowa wiąże się z zaostrzeniem i progresją oftalmopatii Gravesa-Basedowa, szczególnie u pacjentów palących papierosy. Tyroidektomia jest jedyną opcją, która oferuje szybkie rozwiązanie problemu nadczynności tarczycy, a badania wykazują, że oftalmopatia Gravesa stabilizuje się lub nawet poprawia po zabiegu. Tak więc u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką oftalmopatią Gravesa, tyreoidektomia jest odpowiednim postępowaniem (11).
Kobiety z chorobą Gravesa-Basedowa, które są w ciąży mogą również odnieść korzyści z leczenia chirurgicznego. Jeśli nadczynność tarczycy jest niekontrolowana w czasie ciąży, istnieje zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu i obumarcia płodu (12). Jeśli tionamidy nie są w stanie opanować nadczynności tarczycy lub pacjentka nie toleruje terapii tionamidami, zaleca się tyreoidektomię. Zabieg ten przeprowadza się zwykle w drugim trymestrze ciąży, kiedy ciąża jest bardziej stabilna, a ryzyko dla płodu niewielkie. Propylotiouracyl był preferowany w stosunku do metimazolu w pierwszym trymestrze ciąży ze względu na mniejsze ryzyko teratogenności. Jednak ostatnie badania wykazały prawie 10% ryzyko wystąpienia wad wrodzonych zarówno w przypadku propylotiouracylu, jak i metimazolu (13). Biorąc pod uwagę te dane, pacjentki mogą rozważyć wykonanie tyreoidektomii przed próbą zajścia w ciążę, aby uniknąć ekspozycji na jakikolwiek tionamid podczas ciąży.
Istnieją inne obawy dotyczące pacjentek z chorobą Gravesa-Basedowa, które planują ciążę w najbliższej przyszłości. Leczenie zarówno tionamidami, jak i ablacją jodową może trwać wiele miesięcy, a nawet lat, aby osiągnąć stan eutyreozy. Rozpoczęcie leczenia tionamidami lub ablacją jodową może znacznie opóźnić planowanie ciąży przez pacjentki. Co więcej, I131 przenika przez łożysko i może powodować niedoczynność tarczycy lub kretynizm płodu, a także wywoływać inne działania teratogenne. Dlatego tak ważne jest, aby pacjentki unikały zajścia w ciążę przez co najmniej 6 do 12 miesięcy po I131 (5). Opóźnianie planów zajścia w ciążę może być frustrujące, szczególnie dla pacjentek w zaawansowanym wieku ciążowym. U takich pacjentek preferowana jest tyreoidektomia.
Tyromegalia jest kolejnym wskazaniem do operacji tarczycy, zwłaszcza tyreomegalia powodująca niedrożność mechaniczną i dysfagię. Dowody na niedrożność mogą być uzyskane klinicznie i potwierdzone przez niekontrastową tomografię komputerową szyi skupiającą się na nieprawidłowościach tchawicy. Chociaż ablacja jodowa może zmniejszyć wielkość gruczołu, poprawia objawy uciskowe u mniej niż 50% pacjentów (9). Dlatego też tyreoidektomia jest często najlepszym sposobem leczenia u tych pacjentów, ponieważ zapewnia najszybsze złagodzenie objawów uciskowych i nadczynności tarczycy, praktycznie bez ryzyka nawrotu nadczynności tarczycy.
Postępowanie z guzkami tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa, szczególnie tymi powyżej 1 cm, może być trudne i jest kolejnym przypadkiem, w którym tyreoidektomia może być preferowana. Częstość występowania raka tarczycy w guzkach w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa wynosi od 15 do 20% (14). Kiedy aspiracja cienkoigłowa guzka tarczycy budzi podejrzenie lub potwierdza złośliwość, tyreoidektomia jest jedyną opcją terapeutyczną, która pozwala na jednoczesne leczenie zarówno raka tarczycy, jak i nadczynności tarczycy. Tak więc tyreoidektomia jest atrakcyjną opcją leczenia pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa i guzkami tarczycy.
Rozległość operacji, sub-totalna tyreoidektomia versus całkowita tyreoidektomia, była kiedyś tematem debaty w chirurgicznym leczeniu choroby Gravesa-Basedowa. Trwała hipokalcemia i porażenie nerwu krtaniowego wstecznego są dobrze znanymi powikłaniami obu procedur. Tyroidektomia subtotalna była swego czasu preferowana ze względu na mniejszą częstość powikłań, ale wiązała się z około 6 do 28% ryzykiem nawrotu nadczynności tarczycy (15). W wielu badaniach, w tym w długoterminowym, 15-letnim badaniu oceniającym ponad 1400 pacjentów poddanych operacji z powodu choroby Gravesa-Basedowa, stwierdzono, że częstość występowania trwałej hipokalcemii i trwałego porażenia nerwu krtaniowego wstecznego jest dość niska, od 1 do 3%, i nie różni się statystycznie u pacjentów poddanych tyreoidektomii całkowitej w porównaniu z tyreoidektomią subtotalną. Dlatego też tyreoidektomia całkowita stała się operacją z wyboru w chorobie Gravesa-Basedowa. Najczęstszym powikłaniem jest przemijająca objawowa hipokalcemia, występująca u 6 do 20% pacjentów, którą można łatwo opanować poprzez suplementację wapnia i witaminy D (4, 14-17).
Burza tarczycowa jest również możliwym powikłaniem tyreoidektomii, ale ryzyko jej wystąpienia można znacznie zmniejszyć dzięki odpowiedniemu planowaniu. Przed operacją pacjenci powinni być zoptymalizowani pod względem biochemicznym i klinicznym oraz w stanie eutyreozy przed operacją, z zastosowaniem tionamidów i β-blokady. Można również rozpocząć podawanie jodu nieorganicznego przed operacją i kontynuować je po operacji u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Po odpowiednim przygotowaniu rzadko obserwuje się burzę tarczycową (12).
Podsumowując, całkowita tyreoidektomia jest bezpieczną i skuteczną opcją leczenia pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa i jest zalecana pacjentom takim jak nasza, którzy są młodymi kobietami w wieku rozrodczym, mają tyreomegalię lub oftalmopatię Gravesa-Basedowa. Oczywiście, nie wszyscy pacjenci są dobrymi kandydatami do operacji z powodu współistniejących schorzeń, zaawansowanego wieku lub innych czynników. Dlatego też bardzo ważna jest szczera rozmowa z pacjentem na temat ryzyka i korzyści wynikających ze wszystkich opcji leczenia. Nie ma jednej idealnej metody leczenia, dlatego pacjenci powinni zdecydować, która opcja jest dla nich najlepsza, biorąc pod uwagę ich osobiste uwarunkowania i styl życia. Chociaż jest to metoda inwazyjna, pacjenci poszukujący najszybszych rezultatów i najszybszego rozwiązania choroby mogą preferować tyreoidektomię zamiast tionamidów i ablacji jodowej. Aby osiągnąć jak najlepsze wyniki i najniższe ryzyko powikłań, pacjenci pragnący poddać się operacji powinni być w miarę możliwości kierowani do chirurga tarczycy o dużym doświadczeniu (17).