Jako pediatra zajmujący się dziećmi chorymi na mukowiscydozę (CF), jednym z zadań, których boję się najbardziej, jest wizyta w domu nowo zdiagnozowanego pacjenta z CF w celu poinformowania rodziców, że badanie potu ujawniło, iż jedno lub więcej z ich pozostałych dzieci jest dotkniętych tą chorobą. Powiązanym koszmarem jest późne rozpoznanie mukowiscydozy, na etapie, gdy uszkodzenie płuc jest dobrze ugruntowane. Czy plany wprowadzenia krajowego programu badań przesiewowych w kierunku mukowiscydozy w Anglii (badania przesiewowe są już prowadzone w Walii, Irlandii Północnej i Szkocji) zlikwidują te dwa problemy? Odpowiedź brzmi, że powinny. Jednak sceptycy wartości badań przesiewowych nie dali się przekonać anegdotycznymi argumentami klinicystów i zażądali obiektywnych dowodów. Argumentacja na rzecz krajowego programu badań przesiewowych w Anglii była bardziej polityczna niż naukowa, a spór toczy się o możliwe szkody, jak również korzyści.
Jednym z bezpośrednich, ale możliwych do pokonania wyzwań jest brak powszechnej zgody co do najlepszego protokołu badań przesiewowych. Istniejące podejścia wykorzystują pomiar immunoreaktywnej trypsyny (IRT) w jednej lub kilku próbkach krwi, w połączeniu z badaniem na obecność niewielkiej liczby mutacji genów CF, a następnie badaniem potu. Wydaje się, że krajowy program badań przesiewowych będzie stosował protokół, który obejmuje analizę DNA początkowo podwyższonej próbki IRT oraz drugą IRT na próbkach, w których rozpoznano tylko jedną mutację genu CF.1 Ta dwupoziomowa analiza IRT/DNA zapewnia lepszą czułość, swoistość i pozytywną dokładność predykcyjną niż samo badanie IRT, a dodanie badania DNA do IRT zmniejsza potrzebę powtórnego pobierania próbek.
Najbardziej konsekwentnie obserwowane korzyści z wczesnej diagnozy poprzez badania przesiewowe były żywieniowe. Niemowlęta zdiagnozowane poprzez badania przesiewowe częściej miały prawidłowy wzrost i wagę niż te zidentyfikowane poprzez tradycyjną diagnostykę pacjentów z objawami.2 Skuteczność badań przesiewowych w zapobieganiu uszkodzeniom płuc, prawdopodobnie najważniejszy cel, był znacznie trudniejszy do wykazania. Jedną z trudności jest to, że podczas gdy odżywianie można łatwo ocenić na podstawie przyrostu masy ciała, nie mamy możliwości ilościowego określenia choroby płuc w jej wczesnych stadiach. Istniejące badania porównujące wyniki płucne u pacjentów z rozpoznaniem przesiewowym i konwencjonalnym często miały charakter obserwacyjny i były obciążone błędem selekcji oraz brakiem standaryzacji leczenia oddechowego. W randomizowanym badaniu przeprowadzonym w Wisconsin uniknięto tych wad: wykazano, że chociaż nieprawidłowości w obrazie radiologicznym klatki piersiowej były łagodniejsze w momencie rozpoznania u pacjentów zdiagnozowanych w ramach badań przesiewowych, grupa poddana badaniom przesiewowym miała w dłuższej perspektywie gorsze wyniki w badaniu RTG, co wiązało się z wcześniejszym nabyciem Pseudomonas aeruginosa.3,4 Obawy związane z przedobjawowym rozpoznaniem w ramach badań przesiewowych obejmują zatem nie tylko możliwe szkody związane z agresywnym leczeniem antybiotykami i fizjoterapią klatki piersiowej, ale także wczesne zakażenia krzyżowe. Wszelkie korzyści wynikające z wczesnego rozpoznania mukowiscydozy mogą zostać zniweczone przez mieszanie tych nowo zdiagnozowanych pacjentów, w klinice lub na oddziale, z innymi, którzy mają już ustalone zakażenie pseudomonasowe płuc.
Krzywda psychospołeczna wynikająca z diagnozy w badaniach przesiewowych jest kolejnym zmartwieniem. Sposób, w jaki traktowany jest wynik dodatni, może mieć bardzo szkodliwy wpływ na rodziców i rodziny, a dzielenie się wynikiem i jego wyjaśnianie będzie wymagało dużej ostrożności. Opieka nad nowo zdiagnozowanym pacjentem i rodziną jest wymagającym procesem i wymaga ogromnego wkładu, głównie edukacyjnego, od wszystkich członków wielodyscyplinarnego zespołu CF, w tym lekarza, pielęgniarki specjalistycznej, fizjoterapeuty, dietetyka i psychologa, w ścisłej współpracy z zespołem podstawowej opieki zdrowotnej i społeczności. Niestety, wiele ośrodków CF są chronicznie niedostatecznie obsadzone – i sprawy nie są prawdopodobne, aby poprawić w ciągu najbliższych dwunastu miesięcy, jak istniejące dotacje wsparcia klinicznego z CF Research Trust są stopniowo wycofywane. Już teraz specjaliści w Anglii muszą prowadzić niektóre kliniki CF bez odpowiedniego wsparcia ze strony podstawowych pracowników służby zdrowia, takich jak dietetycy i fizjoterapeuci; jak ośrodki CF poradzą sobie, bez dodatkowego finansowania, z nową pracą, która wynika z wprowadzenia testów przesiewowych?
Prawdziwym zmartwieniem jest potencjalny negatywny wpływ na niemowlęta, które w wyniku badań przesiewowych okazują się być heterozygotycznymi nosicielami mutacji genu CF. Chociaż rodzina może odczuwać ulgę słysząc, że dziecko nie jest dotknięte mukowiscydozą, istnieje obawa, że niepokój i reakcje żalu związane z diagnozą stanu nosicielstwa mogą narazić rodzinę na ryzyko zaburzeń więzi między rodzicem a dzieckiem, problemów osobowościowych, zaburzonych relacji lub jakiegoś wariantu zespołu dziecka wrażliwego.2 Inne potencjalne wady identyfikacji nosicieli to uznanie braku ojcostwa (a następnie rozpad rodziny), stygmatyzacja dziecka, trudności z ubezpieczeniem medycznym lub na życie, dyskryminacja w zatrudnieniu (ze względu na błędne przekonanie o potencjalnej szkodliwości statusu nosiciela) oraz dewaluacja dziecka jako potencjalnego partnera do małżeństwa. Wreszcie, jeśli mutacja genu CF u niemowlęcia nie jest uwzględniona w standardowym panelu badań przesiewowych w kierunku mutacji genu CF, istnieje ryzyko, że negatywny wynik badania przesiewowego będzie fałszywie uspokajający. W teorii, potencjalną korzyścią z wczesnej diagnozy poprzez badania przesiewowe jest włączenie nowo zdiagnozowanych pacjentów do dużych wieloośrodkowych randomizowanych badań kontrolowanych istniejących i nowych metod leczenia. W praktyce zróżnicowanie strategii leczenia mukowiscydozy jest ogromne – jest to pozostałość po poważnym niedoborze kontrolowanych badań nad leczeniem mukowiscydozy, co utrudnia przeprowadzenie dużych badań kontrolowanych. Farrell i Farrell2 doszli do wniosku, że doskonałe wdrożenie jest kluczem do zapewnienia, że badania przesiewowe w kierunku mukowiscydozy przyniosą więcej korzyści niż szkód. Jak stwierdzili, badania przesiewowe dają możliwość osiągnięcia dobrych wyników, ale nie gwarantują automatycznie dobrego wyniku. Wypuszczenie nowo zdiagnozowanych pacjentów do słabo wyposażonego i niedofinansowanego programu leczenia, z niedoborem personelu i brakiem urządzeń zapobiegających zakażeniom krzyżowym, prawie na pewno stworzyłoby więcej problemów niż rozwiązało.
Badania przesiewowe noworodków w kierunku mukowiscydozy i ich wdrożenie w Anglii to jeden z tematów poruszanych na ostatniej konferencji na temat mukowiscydozy zorganizowanej przez Sekcję Pediatrii RSM, której przebieg został opublikowany w Suplemencie do JRSM.5
.