Drogi Redaktorze,
38-letni mężczyzna poszukiwał pomocy w izbie przyjęć, skarżąc się na ból brzucha i wzdęcia, którym towarzyszyła niemożność oddania gazów lub wydalenia kału. U pacjenta wykonano wielorzędową tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy, z podaniem i bez podania dożylnego jodowanego środka kontrastowego, która wykazała znaczne rozdęcie żołądka i dwunastnicy, z gwałtownym zwężeniem światła dwunastnicy przy przejściu z drugiej do trzeciej części dwunastnicy (ryc. 1A). Łuk dwunastnicy był krótki, z odwróconym kątem Treitza i wszystkimi pętlami przesuniętymi w prawo, wraz z malrotacją jelit, kątnicą i okrężnicą wstępującą pojawiającymi się w pozycji przedniej i przyśrodkowej, zajmującymi mezogastrium (rysunek 1B). Aspekty te występują w klasycznej malrotacji z niedrożnością dwunastnicy wtórną do pasm Ladda (ryc. 2A).Pacjentkę poddano laparoskopii sposobem Ladda (ryc. 2B) i wypisano w dobrym stanie, po czym nie zgłaszała nawrotów(1,2).
Multidetektorowa tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy, z rekonstrukcją trójwymiarową. Zwrócić uwagę na znaczne rozciągnięcie płynów w żołądku i dwunastnicy, z gwałtownym zwężeniem światła dwunastnicy przy przejściu z drugiej do trzeciej części dwunastnicy (A). Łuk dwunastnicy był krótki, o pionowym kącie Treitza, a wszystkie pętle przesunięte w prawo, wraz z malrotacją jelit, przy czym kątnica i okrężnica wstępująca znajdowały się w pozycji przednio-przyśrodkowej, zajmując mezogastrium (B).
Klasyczny obraz malrotacji z niedrożnością dwunastnicy wtórną do pasm Ladda (A). U pacjentki wykonano laparoskopię (procedura Ladda), która wykazała obecność pasma Ladda (B).
Ocena układu mięśniowo-szkieletowego za pomocą metod obrazowych była przedmiotem wielu prac opublikowanych ostatnio w brazylijskiej literaturze radiologicznej(3-9). Malrotacja jelitowa jest rzadkim schorzeniem wrodzonym, występującym u 1 na 200-500 żywych urodzeń. Większość przypadków rozpoznaje się w okresie noworodkowym, a tylko 0,2% w wieku dorosłym. Stan ten może prowadzić do przewlekłych niespecyficznych objawów u młodych dorosłych, co utrudnia rozpoznanie(1,2,10).
Malrotacja jelit zwykle objawia się jako niespecyficzny dyskomfort w jamie brzusznej, sporadycznie prowokując ból brzucha związany z niedrożnością o ostrym początku. Ogólnie rzecz biorąc, niedrożność występuje w okresie noworodkowym i powinna być brana pod uwagę u wszystkich niemowląt z wymiotami i bólem brzucha(10,11).
Użycie wielorzędowej tomografii komputerowej w izbie przyjęć ułatwiło diagnostykę malrotacji, głównie w kontekście chorób wrodzonych, które są rozpoznawane do wieku dorosłego. Metoda ta, poza ułatwieniem oceny pętli, może pomóc w ocenie naczyń, które mogą być zmienione. Inną ważną metodą obrazowania jest badanie radiologiczne z kontrastem, które może uwidocznić dwunastnicę odwróconą i brak kąta dwunastniczo-jelitowego, co obserwuje się w 80% przypadków(10,12).
Typowym sposobem leczenia malrotacji jelit jest zabieg Ladda, opisany po raz pierwszy w 1936 roku, polegający na klasycznej laparotomii. Jest on uważany za złoty standard leczenia chirurgicznego w przypadkach malrotacji jelit i obecnie może być bezpiecznie wykonywany metodą laparoskopii, jak w prezentowanym przypadku. Zabieg polega na mobilizacji dwunastnicy i prawej okrężnicy, przecięciu zrostów (pasma Ladda, czasem w okolicy krezki górnej) i appendektomii. Celem zabiegu jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia ostrej wolemii poprzez ułożenie jelita cienkiego w pozycji nieobrotowej i poszerzenie podstawy krezki. Wyrostek robaczkowy jest wykonywany ze względu na potencjalne trudności w rozpoznaniu zapalenia wyrostka robaczkowego w przyszłości, biorąc pod uwagę, że wyrostek robaczkowy zostałby usunięty z prawidłowej pozycji(1,11,12).
Diagnozę malrotacji jelit związanej z niedrożnością dwunastnicy wtórną do pasm Ladda należy rozważyć u dorosłych pacjentów z niedrożnością dwunastnicy, pionową dwunastnicą i malrotacją jelita cienkiego z przyśrodkową pozycją jelita grubego. Uważamy, że tomografia komputerowa jest obecnie metodą z wyboru w diagnostyce takich malrotacji.