W 2020 roku „wirus” zaczął oznaczać jedną rzecz: SARS-CoV-2. Jednak zaledwie kilka lat temu Zika przyciągał uwagę całego świata, ponieważ w kolejnych wiadomościach opisywano dzieci z mikrocefalią urodzone przez kobiety zarażone podczas ciąży.
Lekarzom może być trudno określić, czy wada wrodzona jest wynikiem działania wirusa Zika. Większość infekcji ma niewiele objawów lub nie ma ich wcale, a matki mogą nie wiedzieć, czy były narażone. Karin Nielsen, MD, pamięta jedno dziecko w szczególności, 9-miesięcznego chłopca urodzonego z mikrocefalią, którego rodzice przynieśli niemowlę do niej w 2018 roku, ponieważ zaczął mieć drgawki.
Dziecko urodziło się w Meksyku w 2017 roku, kiedy wirus Zika był nadal znany jako krążący w obu Amerykach, mówi Nielsen, pediatryczny specjalista chorób zakaźnych w David Geffen School of Medicine na University of California, Los Angeles. Obrazowanie mózgu ujawniło zwapnienia i inne oznaki w mózgu chłopca, które były zgodne z ekspozycją. Ale jego matka powiedziała, że nigdy nie była chora podczas ciąży.
Ponieważ Zika jest przenoszona nie tylko przez komary i z matki na płód, ale także drogą płciową, Nielsen uważa, że matka prawdopodobnie zaraziła się bezobjawową infekcją od swojego męża, który przypomniał sobie, że miał wysypkę, gdy była w 4 miesiącu ciąży. Kiedy uczestniczyli w badaniach naukowych, oboje rodzice testowali pozytywnie na przeciwciała Zika.
„Dziecko miało klasyczne objawy wrodzonego zespołu Zika”, powiedział Nielsen. „Miał 9 miesięcy, miał mikrocefalię i miał napady mal.”
Badacze od tego czasu dowiedzieli się, że dzieci z takimi klasycznymi objawami stanowią tylko niewielki odsetek osób dotkniętych prenatalną ekspozycją na Zika – około 3% do 5%. Wirus był u szczytu podczas epidemii w latach 2016-2016 i obecnie nie powoduje ognisk. Ale ponieważ naukowcy śledzili kohorty dzieci narażonych na Zika in utero, znaleźli wiele subtelniejszych efektów, które lekarze będą musieli monitorować, gdy dzieci dorosną.
„Kiedy widzimy setki dzieci z mikrocefalią, mieliśmy wiele osób zarażonych”, powiedział Nielsen. „Mikrocefalia to tylko wierzchołek góry lodowej.”
Wczesne dowody
Mikrocefalia może być najbardziej rozpoznawalnym objawem płodowego zakażenia wirusem Zika, ale badacze śledzący kohorty narażonych dzieci zaczęli budować pełniejszy obraz tego, jak mogą wyglądać skutki długoterminowe. „Wrodzony zespół Zika” odnosi się w szczególności do najpoważniejszych skutków narażenia prenatalnego: mikrocefalii, drgawek, porażenia mózgowego, problemów ze słuchem i wzrokiem, trudności w karmieniu i innych niepełnosprawności. Ale setki, jeśli nie tysiące dzieci były narażone na działanie wirusa Zika w łonie matki – nie jest jasne, ile, powiedział Nielsen – i wiele z nich wykazuje szereg efektów, które oficjalnie nie kwalifikują się jako wrodzony zespół Zika.
Obecne szacunki sugerują, że około jedna trzecia narażonych dzieci ma jakiś rodzaj problemu neurologicznego lub neurorozwojowego, mimo że częstość występowania widocznych efektów jest znacznie niższa. Z czasem częstość występowania tych skutków ulegała wahaniom; niektóre opóźnienia rozwojowe i deficyty sensoryczne zaczęły się ujawniać później w dzieciństwie, podczas gdy inne, przynajmniej u kilkorga dzieci, ustąpiły.
„Dopiero zaczynamy mieć niektóre z danych, których potrzebujemy, aby myśleć o pełnym spektrum wyników,” powiedziała Cindy Moore, MD, główny oficer medyczny w Division of Congenital and Developmental Disorders w Centers for Disease Control and Prevention’s National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities.
„Ponieważ uczymy się coraz więcej, uczymy się, że spektrum rozszerza się na mniej poważne formy,” powiedziała Moore. „Wiemy, że w przypadku niektórych infekcji problemy pojawiają się później.”
Cechy kliniczne niemowląt z wrodzonym zakażeniem wirusem Zika obejmują mikrocefalię, artrogrypozę, nadmiarową skórę głowy, zaciśniętą pięść, bruzdę podkolanową, zmiany w siatkówce, zmiany w tylnym dole czaszki, poszerzenie komór i utratę tkanki mózgowej na skanach MRI.
Badania opublikowane w 2018 roku opisały kohorty dzieci, których matki miały potwierdzone lub podejrzewane zakażenia wirusem Zika podczas ciąży we Francuskich Terytoriach Ameryki (Guadalupe, Martynika i Gujana Francuska) oraz w Salvadorze w Brazylii. Badania dostarczyły cennych wczesnych danych na temat częstości występowania mikrocefalii i innych poważnych skutków u noworodków, ale zwróciły uwagę na potrzebę długoterminowej obserwacji.
U.S. Zika Pregnancy and Infant Registry jest jedną z największych takich kohort. W sierpniu 2018 r. badacze sporządzili pierwszy raport na temat danych z rejestru Przyjrzeli się 1450 dzieciom w wieku 1 roku lub starszym, które przeszły neuroobrazowanie lub badania przesiewowe (rozwojowe, wzroku, słuchu) lub oba. W 6%, co najmniej jedna wada wrodzona była związana z Zika, a 9% miało co najmniej jedną nieprawidłowość neurorozwojową.
Jak te dzieci starzeją się poza kamieniami milowymi rozwoju, więcej efektów prawdopodobnie zamanifestuje – nawet u tych dzieci, których wygląd i obrazowanie przedstawiały się jako zdrowe przy urodzeniu.
Longer-Term Follow Up
Nielsen na UCLA i M. Elisabeth Lopes Moreira, MD, z Fundacji Oswaldo Cruz w Rio de Janeiro, śledzą kohortę ponad 100 dzieci urodzonych w Rio de Janeiro podczas brazylijskiej epidemii 2015-2016 do matek z objawowymi, potwierdzonymi PCR infekcjami Zika podczas ciąży. W grudniu 2018 r. ich zespół poinformował, że wskaźniki poważnego opóźnienia neurorozwojowego i dysfunkcji sensorycznej – 14% z 131 dzieci w wieku 12-18 miesięcy – były wyższe niż te stwierdzone we wcześniejszych badaniach.
W sierpniu 2019 r. zespół opisał wyniki neurorozwojowe, wzrokowe i słuchowe u 216 dzieci narażonych na Zika 2 lata po urodzeniu. Użyli Bayley-III Scales of Infant and Toddler Development do oceny umiejętności poznawczych, językowych i motorycznych u 146 z dzieci. Czterdzieści procent z nich było poniżej lub bardzo poniżej średniej w rozwoju, więcej niż jedna trzecia (35%) miała opóźnienia językowe, 12% procent miało ubytek słuchu, a 7% miało nieprawidłową anatomię oka, takie jak niedorozwinięte siatkówki.
W 2 z 8 dzieci w kohorcie z mikrocefalią, nieprawidłowość nieoczekiwanie ustąpiła. Chociaż to odkrycie spotkało się z dużym zainteresowaniem prasy, Nielsen zwraca uwagę, że „nie wszystkie mikrocefalie są sobie równe.”
W jednym przypadku dziecko urodzone jako małe w stosunku do wieku ciążowego miało mikrocefalię proporcjonalną: obwód głowy dziecka spełniał kryteria mikrocefalii, ale głowa niemowlęcia była proporcjonalna do ciała, więc gdy dziecko urosło, pozorna mikrocefalia zniknęła.
W drugim przypadku, dziecko urodziło się z kraniosynostozą, w której szwy czaszki łączą się zbyt wcześnie – inny efekt widoczny przy prenatalnej ekspozycji na Zika, powiedział Nielsen. Po operacji korekcyjnej, obwód głowy dziecka nie spełniał już definicji mikrocefalii, ale dziecko nadal miało objawy związane z wrodzoną chorobą Zika: opóźnienie w rozwoju i zwapnienia w mózgu. Tymczasem u dwojga innych dzieci z kohorty Rio rozwinęła się wtórna mikrocefalia.
Lekarze badają oczy dziecka z wrodzonym zakażeniem wirusem Zika.
W innym badaniu uzupełniającym dzieci w wieku do 4 lat, Nielsen i współpracownicy stwierdzili, że zarówno klinicyści, jak i rodziny mogą myśleć, że narażone na zakażenie wirusem Zika niemowlęta bez mikrocefalii rozwijają się normalnie, ale to może nie być prawdą. Prawie 70% dzieci bez mikrocefalii miało nieprawidłowości neurologiczne w badaniu fizycznym, a ponad połowa nie rozwijała się z powodu złego odżywiania związanego z nieprawidłowościami neurologicznymi.
Na początku niektóre dzieci mogą być w stanie zamaskować subtelne problemy. Badanie opublikowane w styczniu przez Sarah B. Mulkey, MD, PhD, z Children’s National Hospital w Waszyngtonie, DC i współpracowników opisało wyniki neurorozwojowe u 70 kolumbijskich dzieci w wieku do 18 miesięcy, które były narażone na Zika in utero. Dzieci miały prawidłowy obwód głowy przy urodzeniu i prawidłowy MRI płodu, ale – w porównaniu z typowo rozwijającymi się rówieśnikami – ich wyniki w komunikacji, poznaniu społecznym i mobilności w standardowych ocenach miały tendencję do pogarszania się wraz z wiekiem.
„Szczególnie u bardzo małych dzieci, zawsze będzie możliwość, że można zrekompensować deficyt, i wydaje się, że przynajmniej niektóre z tych dzieci to robią,” William J. Muller, MD, PhD, profesor pediatrii w Northwestern Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois, powiedział. Kiedy dzieci będą starsze, pewne efekty behawioralne będą łatwiejsze do oceny.
„Z tymi dziećmi teraz zbliżającymi się do wieku szkolnego, zrozumienie pełnego spektrum nieprawidłowości neurorozwojowych ma ważne implikacje dla zdrowia publicznego i systemu edukacyjnego”, Muller i Mulkey piszą w komentarzu na temat jednego z badań Nielsena.
Niemowlęta narażone na Zika noszące soczewki korekcyjne w celu poprawy śledzenia wzroku.
Badacze stoją przed wieloma barierami, aby zrozumieć długoterminowe skutki płodowego zakażenia wirusem Zika. Wiele niemowląt, o których wiadomo, że były narażone in utero, nigdy nie otrzymało zalecanych wczesnych ocen i nie były obserwowane długoterminowo. Szczególnie w Brazylii, ubóstwo, słaby dostęp do opieki zdrowotnej i przeludnienie komplikują wysiłki w zakresie nadzoru, powiedział Muller. Stygmatyzacja związana z problemami neurorozwojowymi dzieci może również potencjalnie zmniejszyć gotowość matki do uczestniczenia we wszystkich badaniach kontrolnych i ocenach.
Niektóre dzieci mogły być narażone, ale nigdy nie zostały rozpoznane jako takie, co utrudnia badaczom śledzenie ich rozwoju i zebranie pełnego obrazu wyników prenatalnej infekcji Zika. Bezobjawowe zakażenie występuje w około 80% zakażeń wirusem Zika, choć nie jest jasne, czy ta liczba dotyczy również zakażeń w czasie ciąży, jak twierdzą Muller i Mulkey. Ponieważ prawie wszystkie obecne badania dotyczą dzieci, których matki miały infekcje objawowe, możliwość generalizacji badań może być ograniczona.
Te prawdopodobne infekcje bezobjawowe są również głównym powodem, dla którego żadna z kohort nie ma grup porównawczych.
„Istnieją dosłownie setki rzeczy, które mogą przyczynić się do lub spowodować problemy rozwojowe”, powiedział Moore z CDC, który zauważył, że byłoby miło mieć grupę porównawczą, aby wiedzieć, za co Zika może nie być odpowiedzialna. To powiedziawszy, trudno byłoby stworzyć grupę kontrolną o podobnej charakterystyce geograficznej i demograficznej jak dzieci narażone, grupę, co do której badacze mogą być pewni, że nie była narażona.
Neurodevelopmental disabilities occur in about 15% of the general population, making it difficult to determine whether Zika causes any or all long-term, less severe developmental findings in exposed children. Trudność tylko zwiększa się z czasem: im starsze dziecko jest, gdy problem rozwojowy jest rozpoznawany, tym trudniej jest cofnąć się i powiedzieć, że problem jest wynikiem czegoś, co wystąpiło przed urodzeniem, powiedział Moore. „To trudne pole, aby powiedzieć, to jest to, co spowodowało ten wynik”.
Exposed Children Need Continued Evaluation
Interpretacja klinicznych implikacji dostępnych badań jest również wyzwaniem. Rozróżnienie między uszkodzeniem centralnego układu nerwowego a uszkodzeniem obwodowym może być trudne, pozostawiając prawdziwą etiologię słabego widzenia lub słuchu nieuchwytną. Wirus Zika może zaatakować zarówno nerw wzrokowy, jak i część mózgu, która interpretuje to, co dana osoba widzi: „Czy nie widzisz dobrze, ponieważ ta część twojego mózgu nie jest rozwinięta, czy jest to tylko problem z okiem?” powiedział Nielsen.
Gdy problemy nie mogą być dokładnie zidentyfikowane, skuteczna interwencja jest trudniejsza. Jeśli ślimak jest w normie, na przykład, ale część mózgu, która interpretuje dźwięk lub język ma deficyty, aparat słuchowy nie pomoże.
Usługi i interwencje, których potrzebują dzieci zależą od ich specyficznych deficytów rozwojowych lub poznawczych, niezależnie od przyczyny. Ale jeśli lekarze wiedzą, że przyczyną jest prawdopodobnie ekspozycja na wirus Zika, wiedzą również, aby szukać innych deficytów.
Dzieci wykazujące prawdopodobne skutki wrodzonego zakażenia wirusem Zika powinny być dalej oceniane pod kątem innych możliwych wad wrodzonych i kierowane do specjalisty ds. rozwoju, usług wczesnej interwencji i usług wsparcia rodziny. W zależności od dziecka, lekarze pierwszego kontaktu mogą rozważyć skierowanie do specjalisty chorób zakaźnych, genetyka klinicznego, neurologa lub innych specjalistów.
Nawet w przypadku braku potwierdzonego zakażenia lub widocznych objawów przy urodzeniu, klinicyści powinni zachować czujność w stosunku do dzieci, które mogły być narażone na zakażenie. Niedawno opublikowane badanie 120 dzieci poczętych podczas epidemii wirusa Zika w Paraíba w Brazylii, ocenianych jako niemowlęta, a następnie ponownie w wieku 2 lat, jest tego przykładem. Naukowcy stwierdzili niekorzystne wyniki neurologiczne i opóźnienia rozwojowe u kilkorga dzieci, które nie miały fizycznych dowodów wad wrodzonych jako noworodki, ale których testy przeciwciał wykazały możliwość zakażenia.
„W okresie po epidemii, przy zmniejszonej transmisji wirusa Zika i mniejszej świadomości społecznej”, piszą Mulkey i współpracownik, „obserwacja tych dzieci jest teraz ważniejsza niż kiedykolwiek.”
Tara Haelle jest niezależną dziennikarką zajmującą się zdrowiem i nauką oraz autorką książek. Specjalizuje się w raportowaniu na temat szczepionek, pediatrii, zdrowia kobiet, zdrowia psychicznego i badań medycznych.
Aby uzyskać więcej wiadomości, śledzić Medscape na Facebook, Twitter, Instagram, i YouTube. Oto jak wysłać Medscape wskazówka historia.