| Dyskusja |   |
|---|
Uważa się, że nadwyrężenie boczne występuje jako konsekwencja kombinacji nagłego ekscentrycznego skurczu mięśnia skośnego wewnętrznego, który powoduje rozerwanie mięśnia . Wyniki poprzednich badań sugerują, że obecność typu 2, lub fast-twitch, włókien w wysokich procentach może zwiększyć ryzyko zerwania mięśnia. Stwierdzono, że krykieciści, wioślarze, pływacy i golfiści są podatni na nadwyrężenie boczne z powodu nagłego skurczu ekscentrycznego po wydłużeniu mięśni, który występuje podczas gry w kręgle, wiosłowania, pływania i jazdy samochodem. W naszym badaniu, osiem z 10 urazów zaobserwowano u graczy w krykieta, a wszystkie te urazy wystąpiły przy użyciu ramienia nie biorącego udziału w grze w kręgle.
 View larger version (152K) |
Ryc. 4A -24-letni mężczyzna z nadwyrężeniem bocznym (nie w grupie badanej). Obrazy STIR MR w płaszczyźnie skośnej koronalnej (A) i osiowej (B) ukazują ogniskowy obszar (strzałka) o płynnej intensywności sygnału z obrzękiem we włóknach mięśnia skośnego wewnętrznego przy jego żebrze, wyniki zgodne z nadwyrężeniem bocznym.
|
 View larger version (201K) |
Ryc. 4B -24-letni mężczyzna z nadwyrężeniem bocznym (nie w grupie badanej). Obrazy STIR MR w płaszczyźnie skośnej koronalnej (A) i osiowej (B) ukazują ogniskowy obszar (strzałka) o intensywności sygnału płynu z obrzękiem we włóknach mięśnia skośnego wewnętrznego na początku żebra, wyniki zgodne z nadwyrężeniem bocznym.
|
Rozerwanie mięśnia skośnego wewnętrznego może być rozpoznane za pomocą sonografii jako hipoechogeniczny obszar ze zbieraniem płynu, przerwaniem włókien i otaczającymi zmianami obrzękowymi. Rozdarcie łatwiej uwidocznić w obecności produktów krwiopochodnych w ostrej fazie urazu. Trudności w sonograficznej ocenie odkształcenia bocznego występowały w przypadku braku produktów krwiopochodnych i obecności bardzo małych rozdarć (ryc. 5). Ponieważ wszyscy sportowcy w tym badaniu zostali poddani skanowaniu w ostrej fazie urazu przed wytworzeniem tkanki ziarninowej, obrazowanie metodą kolorowego Dopplera nie wykazało dowodów istotnej neowaskularyzacji.
Jak wykazały nasze wyniki w tym i poprzednim badaniu, łzy mają predylekcję do wstawki na 11. żebrze, a następnie na 10. i 9. żebrze. Periosteal stripping również może wystąpić w szczepie bocznym i może być wizualizowany w MRI . Sugerowano, że czapka chrzęstna lub przylegająca chrząstka kostna może być słabym punktem dla mocowania włókien mięśniowych . W naszej grupie pacjentów, nie znaleźliśmy okostnej stripping za pomocą sonografii, ale jeden sportowiec miał dowody awulsji kości przy wstawce żebra.
Diagnoza sonograficzna odkształcenia bocznego ma wartość prognostyczną w określaniu okresów rekonwalescencji, ponieważ duże łzy wymagają dłuższego gojenia niż małe łzy. Postępowanie w przypadku nadwyrężenia bocznego jest zazwyczaj zachowawcze, ale nierozwiązane objawy można leczyć za pomocą sonograficznej aspiracji płynu i produktów krwiopochodnych, wstrzyknięć steroidów, a w rzadkich przypadkach zabiegu chirurgicznego. W przypadku niewłaściwego leczenia sportowcy mają dłuższe okresy rehabilitacji i czas nieobecności na zawodach.
 Zobacz większą wersję (185K) |
Ryc. 5 -23-letni mężczyzna z nadwyrężeniem bocznym. Obraz sonograficzny pokazuje ilość płynu (strzałka) w miejscu urazu, co stanowi wyzwanie diagnostyczne.
|
Chociaż nadwyrężenie boczne może być rozpoznane klinicznie, obrazowanie odgrywa kluczową rolę w ocenie i leczeniu tych urazów. Wyniki MRI w przypadku nadwyrężenia bocznego to rozerwanie włókien mięśniowych od żeber z ostrym obrzękiem i krwotokiem. MRI może również uwidocznić rozstęp okostnej związany z rozerwaniem mięśnia skośnego zewnętrznego oraz obecność krwiaka pomiędzy warstwami powięziowymi mięśnia skośnego wewnętrznego i zewnętrznego. MRI marginesu kostnego, jednak, jest notorycznie trudne z powodu artefaktów ruchu oddechowego.
Sonografia jest prosta, niedroga, szeroko dostępna i nieinwazyjna i ma rozdzielczość przestrzenną lepszą niż MRI. Ponadto sonografia może dostarczyć klinicystom więcej informacji na temat miejsca, wielkości i stanu pęczka naczyniowo-nerwowego międzyżebrowego i związanych z nim uszkodzeń kości w celu ukierunkowania rehabilitacji i przewidywania czasu powrotu do zdrowia. Sonografia dostarcza w czasie rzeczywistym informacji na temat ruchomości mięśni podczas wdechu i wydechu. Ułatwia również wizualizację neowaskularyzacji podczas gojenia się tkanek, co może być wykorzystane do obserwacji, aby pomóc sportowcom w powrocie do treningów i zawodów. Sonografia może być więc zarezerwowana do natychmiastowej diagnostyki na boisku, oceny małych naderwań i obserwacji gojenia się tkanek. Sonografia może być również stosowana jako alternatywne narzędzie obrazowania, jeśli MRI jest trudne lub przeciwwskazane.
Badania w tym badaniu były wykonywane przez jedynego operatora; dlatego nie oceniano zgodności międzyobserwacyjnej. Chociaż wyniki badań sonograficznych były zgodne z wynikami klinicznymi, a wszyscy sportowcy byli leczeni zachowawczo, nie uzyskaliśmy chirurgicznego ani patologicznego potwierdzenia naszych wyników. Pomimo tych ograniczeń badania, sonografia przy użyciu sondy liniowej o wysokiej rozdzielczości okazała się użytecznym i czułym narzędziem diagnostycznym w obrazowaniu sportowców z bocznym nadwyrężeniem. W badanej kohorcie sonografia uwidoczniła wszystkie symptomatyczne urazy z naciągnięciem bocznym.