Take a look at the Recent articles

Abstract

Posterior dislocation of the elbow joint is encountered more frequently by orthopaedic surgeons as a result of the increasing public participation in sports. Wszystkie opublikowane techniki redukcji zwichniętego stawu łokciowego polegały na bezpośrednim ucisku lub zastosowaniu sił trakcyjnych na uszkodzone struktury nerwowo-naczyniowe wokół łokcia. Zwykle wymagało to głębokiej sedacji, a czasami ułożenia pacjenta na brzuchu. Byliśmy pionierami tej nowej, bezpiecznej i powtarzalnej techniki, która może być stosowana na oddziale ratunkowym z minimalną analgezją i pacjentem w pozycji leżącej.

Słowa kluczowe

zwichnięcie tylne, łokieć, nagły przypadek

Wprowadzenie

Częstość występowania ostrego zwichnięcia stawu łokciowego wynosi 5,21 na 100 000 osobo-lat. Ostre zwichnięcia stawu łokciowego stanowią 2,9% wszystkich ostrych zwichnięć stawów. Najczęściej występuje u nastolatków podczas uprawiania sportu i ma równy rozkład płci. Zwichnięcia tylne i tylno-boczne są najczęściej spotykanymi kierunkami zwichnięć. Urazy te mogą zagrażać kończynom, jeśli są związane z uszkodzeniem naczyń krwionośnych. Na szczęście uszkodzenie naczyń krwionośnych jest rzadkie i występuje z częstością 0,3-1,7%. Opublikowane techniki redukcji stawu łokciowego polegają na zastosowaniu albo trakcji na uszkodzoną kończynę albo bezpośredniego nacisku na dół antecubitalny . Trakcja zwiększa napięcie tkanek miękkich, co może utrudniać redukcję, a zarówno trakcja, jak i bezpośredni nacisk na dół przedpośladkowy mogą dodatkowo uszkodzić uszkodzone przednie struktury nerwowo-naczyniowe. Niektóre opublikowane techniki wymagają ułożenia pacjenta na brzuchu, co może nie być możliwe u pacjenta z licznymi urazami.

Przedstawiamy nową technikę redukcji, która nie opiera się na trakcji ani bezpośrednim nacisku na dół przedczołowy i jest wykonywana z pacjentem leżącym na plecach.

Technika

Ocena kliniczna obejmuje dokładną ocenę stanu układu nerwowo-naczyniowego uszkodzonej kończyny proksymalnie i dystalnie w stosunku do zwichniętego stawu łokciowego. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości co do obecności lub braku tętna obwodowego należy zastosować ultrasonografię dopplerowską. Rozpoznanie potwierdza się za pomocą radiografii, która może również zidentyfikować towarzyszące złamania.

Preferowana jest sedacja dożylna. Jeśli jest ona niedostępna, zwykle wystarczające jest zastosowanie analgezji morfiną (doustnie lub dożylnie).

Pacjent leży w pozycji leżącej z ramieniem wyciągniętym i przylegającym do tułowia. Operator stoi po tej samej stronie co dotknięty łokieć i stopniowo zgina łokieć do 90 stopni. Operator podtrzymuje łokieć w tej pozycji i stopniowo zgina ramię do 90 stopni, tak aby wierzchołek olecranon wskazywał pionowo do góry (Rycina 1).

Rycina 1. Zwichnięcie tylne stawu łokciowego: Pozycja wyjściowa z barkiem i łokciem zgiętym do 90°C

Operator umieszcza obie dłonie wokół dalszej nasady kości ramiennej tak, aby palce spoczywały na przednich aspektach przyśrodkowych i bocznych grzbietów nadkłykciowych dalszej nasady kości ramiennej, a kciuki spoczywały na tylnym aspekcie wyrostka olecranon. W tej pozycji operator może skorygować każde przyśrodkowe lub boczne przemieszczenie. Trochlea leży przed wyrostkiem rylcowatym, a capitellum na szyjce kości promieniowej. W tej pozycji zgięcie łokcia jest ograniczone przez napięcie mięśnia trójgłowego ramienia. Operator wywiera delikatny przedni nacisk na olecranon kciukami i jednocześnie wywiera tylny nacisk na grzbiety nadkłykciowe palcami. Gdy trochlea i capitellum przesuwają się w kierunku tylnym odpowiednio nad wyrostkiem rylcowatym i głowami kości promieniowej, napięcie mięśnia trójgłowego zwiększa się i powoduje lekkie wyprostowanie łokcia (Ryc. 2). Trochlea i capitellum z łatwością oczyszczają wyrostek rylcowaty i głowę kości promieniowej i uzyskuje się koncentryczną redukcję pozwalającą na opadnięcie łokcia do pozycji zgiętej (Rycina 3).

Rycina 2. Nacisk skierowany do przodu, wywierany na tylny aspekt olecranon, powoduje bierne wyprostowanie łokcia, ponieważ trochlea przesuwa się w górę kośćca.

Ryc. 3. Z koncentryczną redukcją stawu łokciowego, staw jest w stanie normalnie się zginać.

Operator trzyma łokieć zredukowany, a asystent stosuje szynę powyżej łokcia. Po wykonaniu redukcji wykonuje się zdjęcie radiologiczne i dokładne badanie nerwowo-naczyniowe. Przy stabilnej redukcji i braku czynników komplikujących szyna może być usunięta już po 1 tygodniu, aby uniknąć dobrze znanych powikłań długotrwałego unieruchomienia łokcia.

Dyskusja

Przedstawiliśmy nową, prostą technikę redukcji zwichniętego łokcia. Nasza technika ma kilka zalet w porównaniu z wcześniej opublikowanymi technikami. Po pierwsze, jest wykonywana w pozycji leżącej, co pozwala na jej zastosowanie u pacjentów z licznymi urazami. Po drugie, nie wymaga trakcji ani ucisku na dół przedpośladkowy, co mogłoby uszkodzić przednie struktury nerwowo-naczyniowe. Po trzecie, można ją wykonać bez środków zwiotczających mięśnie.

W naszym doświadczeniu, nasza technika okazała się skuteczna w przypadkach, gdy techniki obejmujące trakcję zawiodły na oddziale ratunkowym. Standardowe manewry trakcyjne zwiększają napięcie w strukturach przednich i mogą utrudniać redukcję. Zakładamy, że te napięcia (a więc i opór przy redukcji) są znacznie mniejsze przy zastosowaniu naszej techniki, ponieważ łokieć jest zgięty i nie stosuje się trakcji. Przypuszczamy również, że ścięgno mięśnia ramiennego może przyczyniać się do łatwości, z jaką uzyskuje się redukcję w naszej technice: chociaż nienaruszone ścięgno mięśnia ramiennego może stawiać opór trakcji liniowej w tradycyjnych technikach, może ono działać jak poślizg, podnosząc trochlea do dołu, kiedy łokieć chwilowo się wyprostowuje podczas manewru redukcji w naszej technice.

1. Stoneback JW, Owens BD, Sykes J, Athwal GS, Pointer L, et al. (2012) Incidence of elbow dislocations in the United States population. J Bone Joint Surg Am 94: 240-245.
2. Josefsson PO, Nilsson BE (1986) Incidence of elbow dislocation. Acta Orthop Scand. 57: 537-538.
3. Ayel JE, Bonnevialle N, Lafosse JM, Pidhorz L, Al Homsy M, et al. (2009) Acute elbow dislocation with arterial rupture. Analiza dziewięciu przypadków. Orthop Traumatol Surg Res 95: 343-351.
4. Kumar A, Ahmed M (1999) Closed reduction of posterior dislocation of the elbow: a simple technique. J Orthop Trauma 13: 58-59.
5. Hankin FM (1984) Posterior dislocation of the elbow. A simplified method of closed reduction. Clin Orthop Relat Res 190: 254-256.
6. Petratos DV, Stavropoulos NA, Morakis EA, Matsinos GS (2012) Median nerve entrapment and ulnar nerve palsy following elbow dislocation in a child. J Surg Orthop Adv 21:157-161.
7. Parvin RW (1957) Closed reduction of common shoulder and elbow dislocations without anesthesia. AMA Arch Surg 75: 972-975.
8. Meyn MA Jr, Quigley TB (1974) Reduction of posterior dislocation of the elbow by traction on the dangling arm. Clin Orthop Relat Res 103:106-108.
9. Mehlhoff TL1, Noble PC, Bennett JB, Tullos HS (1988) Simple dislocation of the elbow in the adult. Results after closed treatment. J Bone Joint Surg Am. 70: 244-249.
10. Schippinger G, Seibert FJ, Steinböck J, Kucharczyk M (1999) Management of simple elbow dislocations. Czy okres unieruchomienia ma wpływ na ostateczne wyniki? Langenbecks Arch Surg 384: 294-297.
11. Marcheix B, Chaufour X, Ayel J, Hollington L, Mansat P, et al. (2005) Transection of the brachial artery after closed posterior elbow dislocation. J Vasc Surg 42: 1230-1232.
12. Manouel M, Minkowitz B, Shimotsu G, Haq I, Feliccia J (1993) Brachial artery laceration with closed posterior elbow dislocation in an eight year old. Clin Orthop Relat Res 296: 109-112.
13. Reed MW, Reed DN (2012) Acute ulnar nerve entrapmentment after closed reduction of a posterior fracture dislocation of the elbow: a case report. Pediatr Emerg Care 28: 570-572.