The Physical Therapy Prescription

Exercise and Adjunct Modalities

A working knowledge of the uses and limitations of different modalities will assist family physicians in prescribing physical therapy. Tabela 1 podsumowuje niektóre z dostępnych metod fizykoterapii. Praktyczna przydatność poszczególnych metod może być różna, dlatego lekarzy zachęca się do omówienia możliwości z wykwalifikowanymi fizykoterapeutami.

Ćwiczenia terapeutyczne

Ćwiczenia ukierunkowane na braki mięśniowe lub pomagające w rehabilitacji pacjentów po zabiegach chirurgicznych lub urazach są podstawą wielu protokołów fizykoterapii. Ćwiczenia terapeutyczne są stosowane w celu poprawy siły, mobilności i funkcji oraz zmniejszenia bólu i obrzęku.

Lekarze rodzinni często zalecają proste domowe ćwiczenia rehabilitacyjne, zapewniając pacjentom krótki instruktaż i ulotki. Wykazano, że nadzorowane ćwiczenia terapeutyczne przynoszą więcej korzyści niż ćwiczenia domowe u pacjentów z urazem dolnego odcinka kręgosłupa,2 chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego,3 lub przerywaną klaudycją.4 W innych badaniach stwierdzono jednak, że ćwiczenia domowe są równie korzystne jak nadzorowana fizykoterapia w okresie pooperacyjnym po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.5,6 Tabela 2 zawiera powszechnie stosowane ćwiczenia terapeutyczne.

ULTRASONDY

Terapeutyczne ultradźwięki to kolejna powszechnie stosowana technika. Modyfikacja parametrów aplikacji (tj. intensywności, długości fali, cyklu pracy i częstotliwości) zapewnia różnorodne efekty miejscowe w tkankach.

Ultradźwięki zapewniają korzyści terapeutyczne dzięki efektom termicznym (ultradźwięki ciągłe) i nietermicznym (ultradźwięki impulsowe).7,8 Ultradźwięki ciągłe ogrzewają tkankę. Uważa się, że ultradźwięki impulsowe przyspieszają gojenie tkanek na poziomie komórkowym, głównie poprzez zmianę przepuszczalności błon, gradientów stężeń jonów i aktywności biochemicznej komórek.7,8 Fale ultradźwiękowe o wyższej częstotliwości leczą tkanki powierzchowne, takie jak ścięgna rzepki. Niższe częstotliwości przenikają głębiej (do 2 cali), aby leczyć głębokie stłuczenia, skurcze i naciągnięcia mięśni.7 Wybór parametrów aplikacji ultradźwięków jest oparty na pożądanym efekcie oraz lokalizacji i gęstości tkanki, która ma być leczona. Decyzje te najlepiej podejmuje terapeuta doświadczony w wykonywaniu terapeutycznych ultradźwięków.

Wspólne wskazania do terapii ultradźwiękowej obejmują leczenie urazów ścięgien i krótkotrwałe uśmierzanie bólu.7,9-11 Wykazano również, że ultradźwięki sprzyjają gojeniu się niektórych ostrych złamań kości, owrzodzeń żylnych i ciśnieniowych oraz nacięć chirurgicznych.7,8,12,13 Terapeutyczne ultradźwięki mogą powodować oparzenia lub uszkodzenie śródbłonka, jeśli są stosowane nieprawidłowo.7,8,14

Mimo powszechnego stosowania terapeutycznych ultradźwięków w fizykoterapii, brakuje dowodów na ich kliniczną skuteczność. Chociaż istnieją ograniczone dowody na to, że ultradźwięki są korzystne w leczeniu bólu mięśniowo-szkieletowego i urazów tkanek miękkich, potrzebne jest więcej dobrze zaprojektowanych badań dotyczących ich efektów klinicznych.9,15

PHONOPHORESIS

Fonoforeza wykorzystuje fale dźwiękowe o wysokiej częstotliwości (tj. ultradźwięki) do dostarczania leków terapeutycznych, zwykle miejscowych środków przeciwbólowych lub steroidów, przez skórę do głębiej położonych tkanek. Jest ona stosowana w leczeniu schorzeń, które mogą być również leczone za pomocą miejscowych zastrzyków znieczulających lub steroidowych. Istnieje ryzyko urazu termicznego, które wzrasta wraz z ilością i intensywnością stosowanej energii.18

Kortykosteroid lub niesteroidowy lek przeciwzapalny zwykle miesza się z odpowiednią bazą wodną w stężeniu 10% i aplikuje za pomocą ultradźwięków z mocą 1 do 2 watów na cm2.18 W jednym z badań wykazano zwiększone stężenie ketoprofenu w tkankach po zastosowaniu fonoforezy w porównaniu z samą aplikacją miejscową.19 W badaniach dotyczących ogólnoustrojowego działania fonoforezy ze steroidami uzyskano sprzeczne wyniki. Jedno z badań wykazało możliwe ogólnoustrojowe zmniejszenie odkładania kolagenu po fonoforezie z deksametazonem, ale inne badanie nie wykazało wpływu na czynność nadnerczy.20,21

JONTOFOREZA

Ta metoda wykorzystuje prąd elektryczny do dostarczania przez skórę do głębiej położonych tkanek substancji naładowanej jonowo. Jonoforeza jest często stosowana w leczeniu zapalenia stawów, zapalenia kaletki maziowej i tendinopatii. Może być również stosowana w leczeniu obrzęków, nadpotliwości i niektórych dermatofitoz.18 Nadwrażliwość na prąd stały może powodować charakterystyczną galwaniczną reakcję skóry.

Roztwór 0,4% deksametazonu jest najczęściej przepisywanym lekiem stosowanym w leczeniu tendinopatii i ewentualnych stanów zapalnych. Katody są stosowane do substancji naładowanych ujemnie, a anody do substancji naładowanych dodatnio. Stosowane natężenie prądu zależy od naturalnego oporu, jaki zapewnia skóra.

Jonoforeza w połączeniu z tradycyjnymi metodami może skrócić czas leczenia zapalenia powięzi podeszwowej.22 W jednym małym opisie przypadku wykazano, że jonoforeza kwasem octowym w połączeniu z ultradźwiękami była korzystna w leczeniu myositis ossificans.23 Jednakże w małym randomizowanym badaniu kontrolowanym nie wykazano różnicy w wynikach klinicznych u pacjentów z tendinopatią zwapniałą barku.24

STYMULACJA ELEKTRYCZNA

W fizykoterapii stosuje się kilka metod stymulacji elektrycznej. Lekarze rodzinni są zazwyczaj najbardziej zaznajomieni z elektryczną stymulacją mięśni i przezskórną elektryczną stymulacją nerwów. Teoretycznym celem stymulacji elektrycznej jest wygenerowanie potencjału czynnościowego w tkance nerwowej, powodującego skurcz mięśnia lub zmieniającego wejście sensoryczne.7

Skurcz mięśnia pozwala na izometryczną aktywację, co czyni stymulację elektryczną użyteczną w leczeniu skurczu lub zaniku mięśni oraz we wzmacnianiu mięśni.7,8,25 Ponadto uważa się, że prądy elektryczne wpływają na tkankę jonową i zmieniają przepuszczalność błon naczyniowych, co sprzyja gojeniu się tkanek, zmniejsza obrzęk i poprawia penetrację leków.7,8 Uważa się, że zmniejszenie bólu uzyskuje się poprzez zmianę mechanizmu bramkowego oraz poprzez endogenne uwalnianie opioidów i kortyzolu.7,8

Stymulacja elektryczna może również pomóc w zmniejszeniu stanu zapalnego i obrzęku oraz ułatwić gojenie się ran przewlekłych.7,8,26-28 Podstawowa przezskórna elektryczna stymulacja nerwów wykorzystuje wiele elektrod, które są impregnowane środkiem przewodzącym i nakładane na grupy mięśni. Umiejscowienie i odstępy między elektrodami różnią się w zależności od obszaru leczenia i pożądanego efektu. Określone umiejscowienie elektrod jest konieczne do uzyskania kontroli bólu, izometrycznego skurczu mięśni, gojenia się ran i zmniejszenia obrzęku.7,25-27

Pomimo że terapia elektryczna niesie ze sobą niewiele zagrożeń, potencjalne działania niepożądane obejmują przede wszystkim oparzenia spowodowane niewłaściwym ustawieniem parametrów, reakcję alergiczną na elektrody lub środek przewodzący oraz ból podczas leczenia.7,8,28 Opinie ekspertów i doniesienia anegdotyczne przemawiają za stosowaniem tej metody; brakuje jednak badań, są one ograniczone lub sprzeczne. Potrzeba więcej dowodów na temat długoterminowych korzyści, idealnych parametrów i ogólnej skuteczności metod stymulacji elektrycznej.16,25,28,29

LASEROWA TERAPIA NISKIEGO POZIOMU

Mechanizm laserowej terapii niskiego poziomu nie jest dobrze poznany, ale wydaje się być związany z reakcją fotochemiczną na poziomie komórkowym, a nie z efektem termicznym. Według jednej z teorii, oksydaza cytochromowa działa jako akceptor promieniowania fotonowego w zakresie od 600 do 900 nm. Stymulacja ta zwiększa produkcję adenozynotrójfosforanu i komórkowy metabolizm oksydacyjny. W jednym z ostatnich badań wykazano znaczne zmniejszenie stężenia prostaglandyny E2 w płynie okołostawowym u pacjentów leczonych laserem o niskim poziomie promieniowania w porównaniu z pacjentami, u których zastosowano terapię pozorowaną.30 W celu potwierdzenia tego mechanizmu potrzebne są większe badania.

Laseroterapia o niskim poziomie promieniowania jest stosowana w leczeniu schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego, w tym naciągnięć mięśni, zapalenia nadkłykcia, reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej stawów i zespołu cieśni nadgarstka. Terapia ta została zatwierdzona przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków do leczenia bólu dłoni i nadgarstka związanego z zespołem cieśni nadgarstka oraz do leczenia niewielkich bólów mięśniowo-szkieletowych. Chociaż zgłaszano nudności przy dłuższym stosowaniu, nie ma innych znanych działań niepożądanych.

Różnice w badaniach dotyczących terapii laserem o niskim poziomie (np. stosowane urządzenie, punkty końcowe, grupa kontrolna) utrudniają określenie skuteczności tej metody. W przeglądzie Cochrane dotyczącym terapii laserem niskopoziomowym u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów wykazano minimalną poprawę w zakresie bólu i ruchomości stawów, ale wyniki badań były sprzeczne.31 W podobnym przeglądzie Cochrane dotyczącym terapii u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów wykazano ograniczoną korzyść, ale stwierdzono, że można ją rozważyć w celu krótkotrwałego złagodzenia bólu i sztywności porannej.32 Ogólnie rzecz biorąc, nie wykazano, aby terapia laserem niskopoziomowym powodowała działania niepożądane, ale nie ustalono jednoznacznie korzyści.

.