Wprowadzenie
Świąd
Dermatozy wypryskowe
Infekcje
Złośliwość
Podsumowanie
Wprowadzenie
Światowa Organizacja Zdrowia przewiduje, że globalna populacja osób w wieku powyżej 60 lat osiągnie dwa miliardy w 2050 roku. Nieunikniony będzie związany z tym wzrost obciążenia chorobami dermatologicznymi.
Starzenie się wiąże się ze zmianami strukturalnymi i czynnościowymi skóry. Może powodować ścieńczenie naskórka i skóry właściwej, fragmentację włókien kolagenowych i elastycznych oraz zmniejszoną zdolność komórek do gojenia się i naprawy DNA. Dochodzi również do zmniejszenia liczby melanocytów i ograniczenia funkcji gruczołów łojowych, a także do obniżenia poziomu lipidów, unaczynienia i struktur podporowych skóry.
Wpływ chorób skóry na starszego pacjenta może być zarówno fizyczny, jak i psychologiczny. Wpływ fizyczny obejmuje ból, swędzenie i zaburzenia snu. Niektóre schorzenia dermatologiczne są związane z chorobami innych układów, na przykład łuszczyca i artropatia łuszczycowa.
Wpływ psychologiczny obejmuje utratę pewności siebie, depresję i lęk, problemy w relacjach interpersonalnych i ograniczenie możliwości spędzania wolnego czasu. Nie należy lekceważyć wpływu na innych członków rodziny, zwłaszcza opiekunów.
Badania wykazały, że najczęstszymi rozpoznaniami skórnymi u osób starszych są świąd, dermatozy wypryskowe, infekcje i nowotwory złośliwe skóry.1
W niniejszym artykule omówione zostaną badania, które należy wykonać i plany postępowania. Zwrócono również uwagę na to, jak rozpoznać zmiany podejrzane o raka skóry oraz kiedy należy skierować pacjenta do dermatologa.1
Świąd
Świąd jest definiowany jako nieprzyjemne uczucie na skórze, które wywołuje chęć drapania się. Cztery kategorie świądu obejmują świąd miejscowy z wysypką lub bez wysypki oraz świąd uogólniony z wysypką lub bez wysypki.
Kseroza to medyczna nazwa suchej skóry, która dotyka prawie wszystkich dorosłych w wieku 70 lat. Kseroza jest najczęstszą przyczyną uogólnionego świądu bez wysypki w populacji osób starszych.
Świąd może być wywoływany przez wiele leków, w tym leki przeciwnadciśnieniowe, antybiotyki, diuretyki i środki psychotropowe. Niektóre leki wywołują świąd za pomocą wielu mechanizmów, zarówno poprzez prowokowanie pierwotnego zapalenia, jak i bezpośrednią aktywację nerwów. Mechanizmy, za pomocą których wiele leków wywołuje świąd, nie są znane.
W uogólnionym świądzie bez wysypki, choroby ogólnoustrojowe stanowią do 50% przypadków. Mogą one obejmować zarówno cukrzycę i choroby tarczycy, jak i niewydolność nerek oraz chłoniaki. Odpowiednie badania w celu wyjaśnienia przyczyny obejmują pełną morfologię krwi, stężenie ferrytyny, czynność nerek i wątroby, czynność tarczycy, stężenie glukozy i prześwietlenie klatki piersiowej.
Świąd przewlekły stanowi jedno z najważniejszych wyzwań i jest potęgowany przez problemy, z którymi boryka się wiele osób starszych. Należą do nich bezsenność (ponieważ zwiększa ona czas przeznaczony na drapanie), nuda i samotność, żałoba, trudności finansowe, przewlekłe problemy zdrowotne i polifarmacja.
Dermatozy wypryskowe
Dermatozy wypryskowe u osób starszych obejmują:
- Wysypka astatotyczna
- Łojotokowe zapalenie skóry – do 31% pacjentów w podeszłym wieku
- Allergiczne kontaktowe zapalenie skóry – do 11% pacjentów w podeszłym wieku (dekady potencjalnych uczuleń)
- Zapalenie skóry związane z nietrzymaniem moczu
- Często wieloczynnikowe przyczyny np. Wyprysk żylny i alergiczne kontaktowe zapalenie skóry.
Łuszczycowe zapalenie skóry występuje w nieproporcjonalnie dużej liczbie w chorobie Parkinsona i zaburzeniach ośrodkowego układu nerwowego. Do 81% pacjentów z przewlekłymi owrzodzeniami żylnymi będzie miało również alergiczne kontaktowe zapalenie skóry na leki miejscowe i opatrunki.
Zapalenie skóry związane z nietrzymaniem moczu dotyka do 50% wszystkich pacjentów z nietrzymaniem moczu i stolca, a pacjenci w podeszłym wieku są najczęściej dotknięci tym problemem. Dochodzi do niego, gdy nadmierna wilgoć z moczu i/lub stolca prowadzi do nadmiernego uwodnienia i chemicznego podrażnienia naskórka. Drażnienie fizyczne (np. mycie) przyczynia się do niszczenia naskórka i skóry właściwej. Ponadto często dochodzi do wtórnego zakażenia bakteryjnego.
Dochodzenie w przypadku zapalenia skóry obejmuje wymazy do badań mikrobiologicznych oraz zeskrobiny skórne do badań mikologicznych (szczególnie w przypadku jednostronnego rozmieszczenia). Należy rozważyć wykonanie testu na HIV w przypadku rozległego lub opornego na leczenie łojotokowego zapalenia skóry.
Pacjenci powinni być kierowani na testy płatkowe w przypadku podejrzenia alergicznego kontaktowego zapalenia skóry. Pacjenci powinni być również kierowani na testy płatkowe w przypadku, gdy ostry lub przewlekły wyprysk nie reaguje lub nasila się pod wpływem leczenia lub gdy występuje nietypowe rozmieszczenie/wzór. Wyprysk żylny i wyprysk powiek powinien być zbadany przez specjalistę. W przypadku podejrzenia wyprysku polekowego należy wykonać biopsję skóry.
Emolienty w połączeniu z humektantami (np. mocznik) są najlepszą strategią leczenia kserozy u starszych pacjentów. W zapobieganiu uszkodzeniom skóry stosowanie substytutów mydła i środków myjących bez detergentów może zmniejszyć częstość występowania łez skórnych i zapalenia skóry związanego z nietrzymaniem moczu.
Działanie ochronne skóry może być wzmocnione, gdy dodatkowo zastosuje się produkty barierowe. W jednym z badań, środek okluzyjny dimetikon był najczęściej zgłaszany w przypadku zapalenia skóry związanego z nietrzymaniem moczu i zapobiegania rozdarciom skóry.2
Zalecane postępowanie zarówno w przypadku świądu, jak i dermatoz wypryskowych polega na stosowaniu emolientów (najlepiej maści zawierających mocznik) i substytutów mydła. Kąpiel w letniej wodzie przez 10 minut umożliwia wchłonięcie wody przez warstwę rogową naskórka, a pacjent powinien nawilżać skórę bezpośrednio po kąpieli.
W przypadku aktywnych obszarów wypryskowych należy stosować miejscowe steroidy o łagodnej/umiarkowanej sile działania na twarz raz dziennie przez dwa tygodnie, a następnie 1-2 razy w tygodniu jako leczenie podtrzymujące. Natomiast miejscowy steroid o umiarkowanej sile działania może być stosowany na ciało raz na dobę przez dwa tygodnie, a następnie 1-2 razy w tygodniu jako leczenie podtrzymujące.
Poniedotychczasowe zakażenia bakteryjne należy leczyć odpowiednimi antybiotykami. Pacjenci powinni być kierowani na testy płatkowe i kompresję w kierunku wyprysku żylnego, jeśli jest to wskazane.
Drugie i trzecie leczenie obejmuje fototerapię i leczenie ogólnoustrojowe, takie jak metotreksat, mykofenolan i cyklosporyna.
Zarządzanie łojotokowym zapaleniem skóry obejmuje stosowanie 2% szamponu z ketokonazolem na skórę głowy (i skórę) dwa razy w tygodniu przez cztery tygodnie, a następnie raz w tygodniu jako leczenie podtrzymujące. Szampon odłuszczający, zawierający olej kokosowy lub kwas salicylowy i steroid miejscowy może być również stosowany na skórę głowy (najlepiej w postaci musu, lotionu lub szamponu) raz dziennie przez dwa tygodnie, a następnie dwa razy w tygodniu jako podtrzymanie.
Dodatkowo, łagodny steroid miejscowy, który zawiera środek przeciwgrzybiczy może być stosowany. Itrakonazol 200mg od przez 14 dni może być również brany pod uwagę w przypadkach opornych na leczenie.
Infekcje
Częste infekcje skóry u osób starszych obejmują kandydozę, grzybicę skóry, infekcje bakteryjne i wirusowe. Badania w kierunku zakażeń grzybiczych powinny obejmować próbki do badań mikologicznych (zeskrobiny skóry, wały włosowe, ścinki paznokci) do mikroskopii bezpośredniej (z wodorotlenkiem potasu) i hodowli (wyniki hodowli trwają około 6 tygodni). Należy również pobrać wymaz do badań mikrobiologicznych.
Zakażenia miejscowe powinny być leczone miejscowo imidazolami (np. klotrimazolem) lub alliloaminami (np. terbinafiną). Szeroko rozprzestrzenioną chorobę włosów lub paznokci należy leczyć terbinafiną, gryzeofulwiną lub itrakonazolem w postaci pulsacyjnej. Należy monitorować czynność wątroby.
Zarządzanie intertrigo obejmuje stosowanie 2% szamponu z ketokonazolem do mycia skóry przez cztery tygodnie, a następnie raz w tygodniu jako leczenie podtrzymujące. Proszek przeciwgrzybiczy jest skuteczny jako profilaktyka, a w ciężkich przypadkach można zastosować itrakonazol 200 mg od przez 14 dni. Należy rozważyć wystąpienie polekowej erupcji zgięciowej, jeśli nie ustępuje.
W świerzbiączce organizmem wywołującym jest Sarcoptes scabiei, a przenoszenie odbywa się przez kontakt bezpośredni/bliskie kontakty, więc domy opieki mogą stanowić duży problem.
Najczęstsze miejsca występowania to przestrzenie międzypalcowe, takie jak nadgarstki, genitalia, łokcie, stopy, pośladki i pachy. Badania powinny obejmować pobranie zeskrobiny skóry z nory umieszczonej na szkiełku w oleju mineralnym w celu wykonania mikroskopii bezpośredniej.
Należy również pobrać wymaz z rany w celu wykluczenia wtórnego zakażenia bakteryjnego.
Leczenie polega na podawaniu permetryny lub doustnej iwermektyny. Wtórne infekcje bakteryjne również muszą być leczone odpowiednim antybiotykiem.
Złośliwość
Wycięcie chirurgiczne jest jedynym sposobem leczenia czerniaka. Czynniki ryzyka to jasna skóra, piegi, niebieskie lub zielone oczy, rude lub blond włosy, zwiększona liczba pieprzyków (>100), immunosupresja, wywiad rodzinny, ekspozycja na słońce i UVR z historią poważnych oparzeń słonecznych we wczesnym okresie życia.
Innymi czerwonymi sygnałami u pacjentów są nagłe pojawienie się nowych znamion – 80% czerniaków występuje de novo, a nie w obrębie wcześniej istniejących znamion – oraz zmiany w istniejącym znamieniu, np. szybko rosnące, zmieniające kształt lub kolor, swędzenie lub krwawienie.
Metody ABCDE i „brzydkiego kaczątka” mogą być stosowane w celu odróżnienia podejrzanej zmiany od zwykłego znamienia. ABCDE oznacza Asymetrię, Granicę, Kolor i Średnicę oraz Ewolucję. Brzydkie kaczątko to zmiana, która wydaje się inna niż pozostałe na skórze danej osoby.
Czerniak nadtwardówkowy to czerniak powstający na podeszwach lub dłoniach oraz w obrębie jednostki paznokciowej. Może być trudny do rozpoznania, dlatego zdarzają się opóźnienia w diagnostyce. Historia urazu nie powinna wykluczać możliwości wystąpienia czerniaka, ponieważ dowody wskazują, że wiele przypadków czerniaka zwraca uwagę pacjenta w wyniku przypadkowego urazu i kontuzji. Mogą one występować we wszystkich grupach etnicznych i rodzajach skóry.
Rak kolczystokomórkowy może występować jako zgrubiała, czerwona, łuszcząca się plama, która może krwawić, lub nie gojąca się zmiana i często jest bolesna. Rozwija się w miejscach chronicznie eksponowanych na słońce, takich jak twarz, dłonie, przedramiona. Rak kolczystokomórkowy wysokiego ryzyka występuje na uszach i wargach, a wszystko powyżej 2 cm ma większe ryzyko przerzutów.
Rak podstawnokomórkowy jest najczęstszą i najmniej niebezpieczną formą raka skóry. Jest to czerwony lub blady perłowy guzek lub łuszczący się suchy obszar i zazwyczaj jest zmianą nie gojącą się.
Wnioski
Podsumowując, starzenie się wiąże się ze zmianami strukturalnymi i funkcjonalnymi w skórze, które czynią ją bardziej podatną na choroby skóry. Kseroza jest najczęstszym zaburzeniem w starzejącej się skórze. Pacjenci w podeszłym wieku są również bardziej podatni na zakażenia skóry, a częstość występowania nowotworów złośliwych skóry wzrasta.
Przy przyjęciu pacjentów w podeszłym wieku należy przeprowadzić pełne badanie dermatologiczne w poszukiwaniu nierozpoznanych dermatoz, zakażeń, nowotworów skóry i manifestacji podstawowych chorób ogólnoustrojowych. U pacjentów dotkniętych tymi chorobami należy standardowo przepisywać emolienty i substytuty mydła jako podstawowe leczenie świądu, zapobieganie kserozie i urazom skóry. Odpowiedni preparat do stosowania miejscowego ułatwi przestrzeganie zaleceń.
Sposób leczenia podtrzymującego w dermatozach zapalnych po początkowym kursie miejscowego steroidu również pomaga przerwać cykl świąd/drapanie i zmniejszyć częstotliwość zaostrzeń.
Kluczowymi zaleceniami jest rozważenie alergicznego kontaktowego zapalenia skóry w opornej na leczenie chorobie i zapaleniu skóry o nietypowym rozmieszczeniu lub u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry; rozważenie wtórnego zakażenia bakteryjnego w opornej na leczenie chorobie; zwrócenie uwagi na nowotwory złośliwe skóry i niezwłoczne skierowanie do dermatologa oraz rozważenie nowotworu złośliwego jako przyczyny nie gojących się zmian.
Redakcja GM
Konflikt interesów: nie zgłoszono.
Podobne artykuły można znaleźć w dziale dermatologia
.