En un trasplante de microbiota fecal (TFM), las heces de un donante se infunden en el tracto gastrointestinal de un receptor.1, 2 El TFM, que está clasificado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) como un nuevo fármaco en investigación (IND), se encuentra actualmente bajo la discreción de esa organización para tratar la infección recurrente por Clostridium difficile (CDI) que no responde a las terapias estándar.3 Por lo tanto, una solicitud formal de IND es actualmente aconsejable pero no necesaria antes de emprender el TFM como tratamiento para la CDI que no ha mejorado después de las terapias estándar.
La plausibilidad biológica que apoya el TFM es que las bacterias normales no patógenas de las muestras de heces del donante pueden repoblar el tracto intestinal del receptor y suplir un crecimiento excesivo de C. difficile.4 Las directrices de la FDA indican que la FDA ejercerá su discreción en cuanto a los nuevos requisitos del IND para el uso de la microbiota fecal para el trasplante para tratar la CDI que no responda a las terapias estándar. La política de aplicación dicta que el proveedor de atención médica autorizado para el tratamiento obtenga el consentimiento informado adecuado del paciente (o su representante legalmente autorizado) para el uso de los productos de FMT. También se requiere que la muestra de heces se obtenga de un donante conocido por el paciente o conocido por el proveedor de atención médica autorizado que lo trata. Además, el donante y las heces deben estar cualificados por medio de exámenes y pruebas realizadas bajo la dirección del proveedor de atención médica autorizado para proporcionar el producto de FMT que se utilizará para tratar a su paciente.3
Nuestra institución, la Universidad de Emory, ha realizado más de 125 procedimientos de FMT, con una tasa de éxito superior al 90%, definida por el cese de la diarrea a las 4 semanas después del tratamiento final (que puede incluir más de un FMT). Todos nuestros pacientes recibieron 3 o ma’s cursos de antibio’ ticos contra la CDI sin resolucio’ n de la CDI antes de ser remitidos para el TFM. En este documento, resumimos las pruebas de laboratorio y los procesos que nuestra institucio’ n ha desarrollado para realizar el TFM de forma segura y eficiente en una variedad de circunstancias clı’nicas.
Cuando los pacientes con CDI llegan a la clı’nica de gastroenterologı’a para el TFM, un me’dico o un profesional de nivel medio (enfermera o asistente me’dico) revisa su historial me’dico y explica el proceso de TFM. Se pregunta a los pacientes por sus alergias a alimentos y/o medicamentos y se les informa de los riesgos conocidos y desconocidos del TFM. El profesional advierte a los pacientes de que es habitual que se produzcan hinchazones, calambres y/o estreñimiento durante los días siguientes a la intervención. Es imperativo que se informe a los pacientes de que hay informes raros de enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide y la trombocitopenia idiopática, que se producen después del TFM. Además, se les debe recordar los posibles efectos adversos aún no notificados del TFM debido a su estado de investigación.
Los TFM realizados mediante colonoscopia conllevan los riesgos asociados a la colonoscopia, como la reacción sedante adversa y la perforación intestinal; otros métodos de administración de TFM conllevan riesgos diferentes. La documentación adecuada del consentimiento informado debe introducirse en la historia clínica del paciente, incluyendo la mención del estado de investigación del TFM y los riesgos conocidos y desconocidos del procedimiento.2
Si el posible receptor da su consentimiento, se le da la opción de utilizar una muestra de heces de un amigo o familiar. Como alternativa, el receptor puede utilizar heces proporcionadas por donantes estándar conocidos por la institución. Los donantes estándar se seleccionan por su salud, disponibilidad para la donación y fiabilidad. Los donantes deben confiar en su capacidad para producir de forma fiable una muestra de heces la mañana del procedimiento; disponer de donantes de reserva aprobados puede ser una precaución prudente.
A todos los posibles donantes se les asigna un número de identificación anónimo antes de que rellenen un cuestionario de donante modificado proporcionado por la AABB (antes conocida como la Asociación Americana de Bancos de Sangre), (Figura 1); en este formulario se pregunta sobre su salud, dieta y posibles factores de riesgo de enfermedades infecciosas. Los donantes vierten una muestra de heces para su análisis y un flebotomista realiza una extracción de sangre. En nuestra institución, los donantes se someten a las pruebas especificadas para detectar los siguientes patógenos.5
Cuestionario del donante modificado a partir del cuestionario de la AABB (antes conocida como Asociación Americana de Bancos de Sangre).
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2: anticuerpos
Hepatitis A: inmunoglobulina (lg)M, IgG
Hepatitis B: antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg)
Hepatitis C: anticuerpos
Salmonella, Shigella y Campylobacter: coprocultivo bacteriano de rutina
Treponema pallidum: prueba de reagina plasmática rápida (RPR; si los resultados son positivos, esos hallazgos se confirman mediante pruebas de anticuerpos)
Ovarios y parásitos: cribado fecal
Enterobacterias resistentes al carbapenem: cultivo de cribado
Enterococos resistentes a la vancomicina: cultivo de cribado
Helicobacter pylori: antígeno fecal
Clostridium difficile: reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
El cuestionario y los resultados de las pruebas de cada posible donante se revisan para determinar su idoneidad como donante. Los donantes que dan positivo a la presencia de patógenos potenciales son informados de forma confidencial y remitidos para su tratamiento, según proceda. En estos casos, se debe solicitar o presentar al posible receptor del TFM otros donantes. Los donantes que informan de una exposición significativa a uno o más factores de riesgo en sus cuestionarios también se consideran donantes inadecuados. Los donantes estándar deben volver a rellenar el cuestionario, y su sangre y heces deben volver a recogerse para su cultivo y análisis al menos cada 3 a 6 meses para garantizar que siguen siendo candidatos adecuados.
Una vez identificados los donantes adecuados, se concierta una cita para la colonoscopia. Aunque es posible realizar el TFM en el ámbito hospitalario, consideramos que es más conveniente cuando se realiza de forma ambulatoria. Recomendamos que los pacientes que son hospitalizados con CDI tengan sus síntomas diarreicos controlados usando antibióticos anti-CDI y se sometan a FMT después de ser dados de alta. La FMT puede tener un papel en el tratamiento hospitalario de la CDI refractaria fulminante; sin embargo, no practicamos regularmente la FMT en este entorno.
El día de la FMT, los donantes recogen y envían una muestra de heces utilizando un kit de recogida estéril proporcionado por adelantado. También presentan un breve formulario (Figura 2) en el que describen cualquier cambio reciente en su salud, dieta o hábitos intestinales. Los donantes deben atestiguar que han producido personalmente la muestra de heces proporcionada e informar de la hora en que la han vaciado. A la recepción, las heces del donante se procesan en una cabina de bioseguridad después de ponerse el equipo de protección personal adecuado (guantes y bata impermeable a los fluidos). Utilizando una cuchilla de madera estéril y un kit concentrador fecal de plástico (Fisher Scientific, Hanover Park, IL), se emulsionan aproximadamente 50 gramos de heces del donante en 250 mL de solución salina estéril no tamponada. Las partículas deben eliminarse o reducirse a 1 ó 2 mm de ancho para evitar que se obstruyan en el tubo de infusión durante la colonoscopia. La solución resultante se transporta a la sala de endoscopia en un frasco de plástico estéril (del que se extrajo la solución salina) con cierre hermético, dentro de una bolsa de riesgo biológico cerrada y opaca. La solución se almacena a temperatura ambiente hasta que se realiza la FMT; la solución de infusión de la FMT se infunde en las 6 horas siguientes a la micción del donante. Las muestras de los donantes se desechan si han orinado más de 6 horas antes de la FMT. Algunas instituciones prefieren emulsionar la muestra de heces del donante en la sala de endoscopia utilizando una gasa como filtro.
Formulario de presentación del donante para el trasplante de heces.
Los pacientes deben cumplir las indicaciones clínicas para la colonoscopia antes de someterse al TFM administrado de esta manera. Cualquier lesión sospechosa detectada puede ser objeto de una biopsia como es habitual. Tras la administración de la anestesia adecuada, se avanza el colonoscopio hasta la porción más proximal del colon del paciente (normalmente, el ciego). Esta posición asegura una distribución adecuada de la solución de FMT en todo el colon. La solución fecal del donante se instila entonces en el colon proximal.
Los pacientes con CDI que no son candidatos adecuados para la colonoscopia pueden recibir la FMT mediante un enfoque gastrointestinal superior. Hemos realizado FMT a través de tubos estériles avanzados a través de las narices, la boca o el tubo de gastrostomía endoscópica percutánea. Sea cual sea el medio de acceso utilizado, el extremo distal de la sonda de infusión debe avanzar preferentemente más allá del esfínter pilórico hacia el duodeno distal o el yeyuno. La posición postpilórica debe confirmarse mediante imágenes antes de la infusión de la solución fecal.
Se indica a los pacientes que dejen de tomar cualquier antibiótico o probiótico entre 24 y 48 horas antes del TFM. Además, se les aconseja que no vuelvan a tomar esos medicamentos después del procedimiento y que intenten evitar una terapia antibiótica innecesaria en el futuro. Independientemente del enfoque, todos los pacientes deben someterse a una purgación colónica mediante la ingesta de polietilenglicol la noche anterior al procedimiento; para ello se proporciona una receta por adelantado.
Si el personal de laboratorio está involucrado, debe documentar, mediante una nota de preparación del trasplante en la historia clínica del receptor del TF, su participación en el proceso. La nota debe incluir el número de identificación anónimo del donante fecal; los resultados y la fecha de las pruebas de detección más recientes del donante; y las horas en las que se vaciaron las heces del donante, en las que se entregaron al laboratorio, en las que se procesaron y en las que se entregaron a la sala de endoscopia (Figura 3).
Nota del procedimiento de preparación del trasplante de microbiota intestinal. VIH indica virus de la inmunodeficiencia humana; RPR, reagina plasmática rápida; C. difficile, Clostridium difficile; CRE, Enterobacteriacae resistente a los carbapenemes; VRE, enterococos resistentes a la vancomicina; H. pylori, Helicobacter pylori.
Se debe programar a los pacientes para un seguimiento clínico en un plazo de 4 a 8 semanas después de recibir el TFM. Si los pacientes se sienten bien, a menudo optan por saltarse la cita de seguimiento, pero el seguimiento es esencial dada la importancia de asegurarse de que no hay eventos adversos después de esta terapia. Es habitual que los pacientes experimenten algunos hábitos intestinales irregulares después del TFM; estas irregularidades suelen resolverse en unas pocas semanas. Cuando se presentan, el estreñimiento y la diarrea suelen responder a los medicamentos de venta libre. Si los síntomas de diarrea persisten una semana después del procedimiento, los pacientes deben someterse a una prueba de C. difficile mediante PCR; se puede considerar la posibilidad de repetir el TFM si los resultados son positivos.