Antecedentes del caso
Un hombre de 56 años fue trasladado a un hospital alejado por su compañero de trabajo porque llegó con mal aspecto y con cambios mentales. Los antecedentes médicos del paciente eran significativos: hipertensión, colecistectomía y apnea obstructiva del sueño, con lisinopril, losartán y furosemida como medicación diaria. Recientemente había experimentado una tos seca durante más de un mes que se atribuyó a la adición de lisinopril a sus medicamentos prescritos. Más o menos al mismo tiempo, desarrolló una fiebre intermitente. Una semana antes de la presentación, experimentó visión de túnel y pérdida de memoria de los acontecimientos recientes. Durante el período de un mes tuvo un dolor de cabeza que empeoró progresivamente. Cinco días antes de presentarse en el hospital desarrolló dolor en el cuello y la espalda con náuseas y vómitos. Su esposa informó de que seis meses antes había tenido un dolor de muelas en el lado izquierdo que se resolvió sin tratamiento.
El TAC mostró múltiples lesiones de efecto de masa intracraneal e hidrocefalia. Se administró vancomicina, aciclovir y ceftriaxona antes de que el paciente fuera trasladado en avión a un centro de traumatología de nivel 1 para un nivel de atención superior con la sospecha de absceso cerebral frente a una neoplasia. Allí se le encontró somnoliento, pero realizando movimientos intencionados, como sacarse la sonda urinaria. Movía todas las extremidades espontáneamente y se retiraba ante estímulos nocivos. Sus pupilas eran de lentas a no reactivas y mióticas. La rigidez nucal no era clara. Se suspendieron el aciclovir y el lisinopril y se inició el fuco-nazol.
Al paciente se le insertaron drenajes ventriculares externos bilaterales, se le colocó ventilación mecánica, se le insertó un catéter central subclavio periférico y se le colocó una sonda nasogástrica al día del ingreso. Las muestras de fuido cer-ebrospinal mostraban proteínas y glóbulos blancos elevados. La resonancia magnética y la tomografía computarizada descartaron una neoplasia periférica y confirmaron la ausencia de lesiones intracraneales de efecto masivo (Fig. 1). Dos días después de su ingreso, la TAC abdominal reveló un objeto metálico en el abdomen similar a una ampolla dental que no se había visto en la TAC anterior.
La resonancia magnética que indica lesiones intracraneales de efecto masa
Una craneotomía de la lesión temporal derecha confrmó abscesos cerebrales cuatro días después del ingreso. Las pruebas de patología de la biopsia cerebral y de los exudados demostraron la presencia de especies de estreptococos anaerobios grampositivos comúnmente relacionados con infecciones dentales. Se sospechó una etiología oral. La tomografía computarizada de la región maxilofacial reveló la presencia de caries en el primer y segundo molar superior izquierdo. El segundo molar izquierdo sólo tenía puntas radiculares retenidas y evidencia radiográfica de un absceso peri-odontológico que invadía el seno maxilar (Fig. 2). El diagnóstico clínico fue caries macroscópica, pulpa necrótica y absceso periapical crónico de los dientes 14 y 15.
Tomografía computarizada que demuestra los molares superiores izquierdos con caries macroscópicas y una radiolucencia periapical alrededor de las puntas de las raíces del diente 15, lo que significa un absceso periodontal
Los dos molares con caries se extrajeron quirúrgicamente y se enviaron para su evaluación histopatológica. También se extrajo un granuloma apical del alveolo del segundo molar izquierdo y se envió para cultivo y sensibilidad. Se continuó con ceftriaxona como único antimicrobiano tras el análisis microbiológico de la muestra de la biopsia.
El resto de la estancia hospitalaria del paciente incluyó la sustitución de ambos drenajes ventriculares externos. Veintitrés días después del ingreso hospitalario (diecinueve días después de las extracciones molares) el nivel de conciencia del paciente se deterioró. La electroencefalografía reveló un estado epiléptico no convulsivo en los lóbulos frontales secundario a la hidrocefalia y al fracaso del drenaje. El estado epiléptico continuó durante seis días y fue tratado con levetiracetam. Se colocó una derivación ventriculoperitoneal izquierda para desviar permanentemente el líquido cefalorraquídeo; se retiraron ambos drenajes. Su hipertensión requirió medidas adicionales de control y se tomaron precauciones profilácticas para la trombosis venosa profunda.
La estancia hospitalaria del paciente duró 44 días. La resonancia magnética y el TAC de seguimiento confirmaron la reducción de las lesiones del absceso cerebral. En el momento del alta tenía la siguiente lista de medicamentos recetados: amlodipino, clonidina, famotidina, heparina, levetira-cetam, metoprolol, modafinilo, nistatina en polvo, pastillas de sal, valsartán, vitamina D y ceftriaxona. El paciente fue dado de alta de la atención hospitalaria a un centro de enfermería especializado para completar la recuperación y continuar con ceftriaxona durante 14 días después del alta.