La parada cardíaca tiene un pronóstico terrible, con una media de sólo el 5% de los pacientes que son dados de alta con vida y sin problemas neurológicos tras una parada cardíaca extrahospitalaria.
A pesar de las mejoras en la terapia médica y otros dispositivos que modifican el soporte ventilatorio, el soporte cardiopulmonar basado especialmente en la compresión torácica cerrada es fundamental para maximizar las posibilidades de supervivencia. Sin embargo, la compresión torácica manual consume mucha energía y requiere un gran esfuerzo por parte del operador.
Además, no puede ser realizada con éxito durante un periodo de tiempo prolongado por ningún proveedor de asistencia sanitaria individual ni en entornos logísticamente difíciles (por ejemplo, helicópteros). La compresión torácica manual parece ser especialmente difícil para los pacientes en parada cardíaca que también requieren un procedimiento invasivo emergente, como la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria.
El dispositivo LUCAS (LUCAS 2, Jolife, Lund, Suecia) es un sistema de compresión-descompresión torácica mecánica que permite la compresión torácica cerrada automatizada y continua, sin limitar indebidamente otros procedimientos invasivos como la ICP .
Sin embargo, no está claro si el dispositivo LUCAS puede tener un impacto real en el pronóstico del paciente, además de permitir una ICP ininterrumpida durante una parada cardíaca prolongada, como ejemplifica un caso reciente al que nos hemos enfrentado.
Un caballero de 40 años de edad con diabetes mellitus tipo 1 de larga duración fue ingresado en un centro de cuidados intensivos por sospecha de infarto agudo de miocardio, sobre la base de un dolor torácico típico y un infarto de miocardio difuso sin elevación del ST.
Poco después de su ingreso en la sala de urgencias, el paciente sufrió una parada cardíaca debido a una fibrilación ventricular: Fue desfibrilado con éxito, pero luego desarrolló una actividad eléctrica sin pulso (PEA) a pesar de varios bolos de adrenalina. Tras la intubación traqueal y la ventilación mecánica, y mientras seguía sometido a compresión torácica manual continua, fue trasladado a nuestro centro de atención central para su tratamiento. A su llegada a nuestro servicio de urgencias, se intentó la trombólisis sistémica.
Dada su falta de eficacia y la persistencia de la parada cardiaca por (PEA), se colocó y activó el dispositivo LUCAS. Así, el paciente fue trasladado al laboratorio de cateterismo cardíaco, donde se realizó una angiografía coronaria selectiva durante la compresión mecánica continua del tórax. Se demostró una suboclusión trombótica del tronco coronario principal izquierdo, junto con oclusiones totales crónicas de la arteria descendente anterior distal y de la arteria coronaria derecha distal (Figura 1).
Angiografía coronaria y colocación de stent durante la compresión torácica continua mediante el dispositivo LUCAS en un paciente de 40 años con parada cardíaca. La angiografía mostró una suboclusión trombótica del tronco coronario principal izquierdo (panel A; flecha que muestra la estenosis suboclusiva).
Tras la predilatación con un balón semicompliante de 2,5×20 mm a 12 atmósferas a nivel de la circunfleja principal izquierda (panel B), se colocó un stent de 3.5×25 mm a 20 atmósferas a nivel de la descendente anterior principal izquierda (panel C), con un resultado satisfactorio en términos de estenosis residual (panel D).
A pesar de esto y del continuo soporte cardiopulmonar, el paciente nunca logró un retorno de la circulación espontánea y fue declarado muerto 30 minutos después de finalizar el procedimiento de revascularización.
Así pues, se procedió a la colocación de un stent en el tronco izquierdo mediante ICP e implantación de un stent metálico desnudo de 3,5×25 mm (Skylor, Invatec, Roncadelle, Italia) dilatado hasta 20 atmósferas, consiguiendo un resultado final satisfactorio en cuanto a la estenosis residual.
A pesar de ello, no fue posible el retorno de la circulación espontánea, y los esfuerzos de reanimación se interrumpieron 30 minutos después del final del procedimiento. Al día siguiente, una autopsia confirmó el infarto agudo de miocardio como causa de la muerte y la oclusión crónica de la arteria descendente anterior distal y de la arteria coronaria derecha distal, además de mostrar una buena permeabilidad del stent implantado.
A pesar de las prometedoras características del dispositivo LUCAS, el único ensayo aleatorio disponible sobre este tema, que incluye 149 pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria, parece estar de acuerdo con nuestro estudio de caso . De hecho, en este estudio Smekal et al no mostraron un beneficio estadística o clínicamente significativo del uso del dispositivo (6 de los tratados con el sistema LUCAS fueron dados de alta con vida frente a 7 de los tratados con compresión manual, p=0,8).
Una incertidumbre similar se deriva de un estudio previo negativo sobre el sistema de reanimación Autopulse (Zoll, Chelmsford, MA, EE.UU.) , y de una reciente revisión sistemática de la Colaboración Cochrane no concluyente que incluye 4 ensayos y 868 pacientes . Aunque el uso combinado de los sistemas LUCAS y de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) habría sido atractivo en nuestro caso y se está investigando, sus supuestos beneficios siguen siendo en gran medida especulativos y requieren más pruebas científicas.
Así pues, a la espera de los resultados del próximo ensayo Prehospital Randomised Assessment of a Mechanical compression Device In Cardiac arrest (PaRAMeDIC), de 4.000 pacientes, creemos que el dispositivo LUCAS debería reservarse mejor a los pacientes con parada cardíaca sin un pronóstico ominoso per se.