Discusión e implicaciones para el control de la infección durante la pandemia de gripe A (H5)
En principio, los virus de la gripe pueden transmitirse por 3 vías: aerosoles, gotas grandes y contacto directo con secreciones (o con fómites). Estas 3 vías no son mutuamente excluyentes y, como se ha señalado anteriormente, pueden ser difíciles de separar en las infecciones naturales.
Para decidir sobre el uso de las mascarillas N95 en una pandemia, basta con demostrar que la transmisión por aerosoles se produce en tasas apreciables. Las pruebas que apoyan la transmisión por aerosol, revisadas anteriormente, parecen convincentes. A pesar de las pruebas citadas en apoyo de la transmisión por aerosol, muchas directrices o artículos de revisión afirman de forma rutinaria que «se cree que la transmisión por gotas grandes es el principal modo de transmisión de la gripe» (o afirmaciones similares) sin proporcionar pruebas de apoyo, ya sea de estudios publicados anteriormente o de hallazgos empíricos. A pesar de las extensas búsquedas, no he encontrado ningún estudio que demuestre la noción de que la transmisión por gotas grandes es predominante y que la transmisión por aerosol es insignificante (o inexistente). Los informes sobre muchos brotes sugieren que los aerosoles de la gripe se diluyen rápidamente porque las infecciones de largo alcance se producen de forma más espectacular en situaciones de aglomeración y mala ventilación (25,26). Sin embargo, aunque las infecciones de largo alcance no se produzcan fácilmente cuando existe una ventilación suficiente, esto no descarta la presencia en un rango más cercano de partículas infecciosas en el rango de las micras o submicras, contra las que las mascarillas quirúrgicas ofrecerían poca protección (29,30). Muchos profesionales del control de infecciones han argumentado que la introducción de precauciones contra las gotas grandes en las instituciones ha demostrado ser suficiente para interrumpir los brotes de gripe y que, por lo tanto, la transmisión por aerosol parece insignificante. Lamentablemente, esta evidencia no es concluyente debido a varios factores de confusión o atenuantes. En primer lugar, a menos que se obtenga un diagnóstico de laboratorio preciso, los brotes de virus sincitial respiratorio pueden confundirse con brotes de gripe (9), lo que aumentaría artificialmente la «eficacia» percibida de las precauciones contra la gripe por gotas grandes. En segundo lugar, a menudo no se realizan estudios serológicos y, por tanto, no se documentan las infecciones asintomáticas (entre los trabajadores sanitarios, una gran parte de las infecciones de gripe son asintomáticas o se confunden con otra enfermedad). En tercer lugar, dado que nos encontramos en un periodo interpandémico y que los virus que circulan en la actualidad han ido derivando de cepas afines durante décadas, todos tenemos una inmunidad parcial contra estos virus, inmunidad que se potencia aún más en los trabajadores sanitarios vacunados. Incluso se ha afirmado que, tras varias décadas de circulación, los actuales virus de la gripe humana están sufriendo una atenuación gradual (32). Por último, las mascarillas quirúrgicas (utilizadas en las precauciones contra las gotas grandes) no ofrecen una protección fiable contra los aerosoles, pero sin embargo tienen un efecto parcialmente protector, lo que confunde aún más la cuestión (29,30).
En cambio, la situación con una cepa pandémica de gripe A (H5) quedaría muy clara porque nadie tendría ningún grado de inmunidad contra un virus de este tipo, las vacunas no estarían disponibles durante meses, y estos virus serían probablemente muy virulentos. Aunque todavía no se ha observado una transmisión eficiente del virus A (H5N1) de persona a persona (por ningún modo), se ha demostrado en el laboratorio la transmisión de la gripe A (H5N1) por aerosoles de gansos a codornices (33). Así pues, incluso en la encarnación actual del A (H5N1), la infección por el virus puede generar aerosoles infecciosos para huéspedes muy susceptibles. Por lo que sabemos, uno de los principales obstáculos para la transmisión eficiente de persona a persona de la gripe A (H5N1) es la preferencia actual del virus por receptores específicos de ácido siálico. Las cepas actuales siguen prefiriendo los ácidos siálicos ligados a α-2,3, lo que es típico de los virus de la gripe aviar, mientras que los virus de la gripe humana se unen preferentemente a los ácidos siálicos ligados a α-2,6 (34-36). Con toda probabilidad, una de las mutaciones necesarias para que la gripe A (H5N1) dé lugar a una cepa pandémica sería cambiar su afinidad por el receptor para favorecer los ácidos siálicos ligados a α-2,6. En el caso de la cepa pandémica de gripe A (H1N1) de 1918, este cambio sólo requirió 1 o 2 sustituciones de aminoácidos (36). Una vez que haya surgido una cepa altamente transmisible de la gripe A (H5), es probable que se propague en parte por aerosoles, como otros virus de la gripe humana.
Estudios recientes han demostrado que mientras que las células epiteliales del tracto respiratorio humano expresan predominantemente el receptor de ácido siálico α-2,6, las células que expresan el receptor α-2,3 se detectaron sólo ocasionalmente en el tracto respiratorio superior; sin embargo, se encontró una expresión medible de receptores de ácido siálico ligados a α-2,3 en algunas células del epitelio alveolar y en la unión del alvéolo y el bronquiolo terminal (35). La unión del virus de la gripe A (H5N1) puede demostrarse en secciones de tejido humano del tracto respiratorio en una distribución que corresponde a la de los receptores α-2,3 en el tracto respiratorio (34,35). Este patrón de unión del virus se correlaciona bien con los hallazgos de las autopsias, que muestran un extenso daño alveolar (34,37), y también se correlaciona bien con la observación de que la recuperación del virus A (H5N1) es mucho más difícil a partir de hisopos nasales que de hisopos de garganta (37). Así pues, en el sistema respiratorio las cepas actuales de A (H5N1) parecen infectar sobre todo (quizás exclusivamente) el tracto respiratorio inferior. Si esto es así, sugiere a su vez que los casos humanos de gripe aviar se adquirieron por exposición a un aerosol, ya que las gotas grandes no habrían llevado el virus al tracto respiratorio inferior. (Otra hipótesis podría ser la infección gastrointestinal, seguida de viremia y diseminación, pero no todos los pacientes presentan síntomas gastrointestinales). Dada la fuerte evidencia de la transmisión por aerosol de los virus de la gripe en general, y la alta letalidad de las cepas actuales de la gripe aviar A (H5N1) (37), recomendar el uso de respiradores N95, no de mascarillas quirúrgicas, como parte del equipo de protección parece racional.
Recientemente se han publicado varias directrices de control de la infección para la gripe, algunas dirigidas específicamente a las cepas actuales de A (H5N1), otras como parte de planes pandémicos más amplios que abordan la aparición no sólo de una forma pandémica de A (H5) sino también de otros tipos de virus de la gripe pandémica. Aunque hasta la fecha la transmisión de persona a persona de A (H5N1) sigue siendo muy ineficiente, la alta letalidad de la infección y el potencial de mutaciones llaman a la prudencia. El uso de mascarillas N95 está incluido en las recomendaciones de 2004 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades para los trabajadores sanitarios que tratan a pacientes con gripe aviar conocida o presunta (38). Las directrices actuales (abril de 2006) de la Organización Mundial de la Salud para la gripe aviar recomiendan el uso de precauciones en el aire cuando sea posible, incluido el uso de respiradores N95 al entrar en las habitaciones de los pacientes (39).
Actualmente, varios planes de pandemia difieren considerablemente en sus recomendaciones para las precauciones de control de la infección y el EPP. La versión actual del plan canadiense para la pandemia recomienda únicamente mascarillas quirúrgicas, sin tener en cuenta los datos que apoyan la transmisión de la gripe por aerosol (4). Los planes de pandemia de EE.UU. (5) y los planes británicos, tanto del Servicio Nacional de Salud (disponibles en http://www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/
PublicationsPolicyAndGuidanceArticle/fs/es?CONTENT_ID=4121735&chk=Z6kjQY) como de la Agencia de Protección de la Salud (http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/influenza/pandemic/pdfs/HPAPandemicplan.pdf), reconocen la contribución de los aerosoles en la gripe, pero curiosamente recomiendan las mascarillas quirúrgicas para la atención rutinaria; el uso de respiradores N95 se reserva para la protección durante los «procedimientos aerosolizantes» (5,40). Estas recomendaciones no reconocen que los aerosoles infecciosos también se generarán al toser y estornudar. El Plan australiano de gestión de la gripe pandémica (junio de 2005) recomienda respiradores N95 para los trabajadores sanitarios (http://www.health.gov.au/internet/wcms/Publishing.nsf/Content/phd-pandemic-plan.htm), y en Francia, el Plan gouvernemental de prévention et de lutte <<Pandémie grippale>>(enero de 2006) recomienda respiradores FFP2 (equivalentes a los N95) (http://www.splf.org/s/IMG/pdf/plan-grip-janvier06.pdf). Dada la evidencia científica que apoya la ocurrencia de la transmisión de la gripe por aerosol, parece necesario reexaminar cuidadosamente las recomendaciones actuales sobre los equipos de EPI.