O Estrabismo é um dos problemas oculares mais comuns em crianças, afetando 5% da população pré-escolar.1 Também afeta uma proporção significativa de adultos, tanto como uma condição adquirida quanto como uma condição vitalícia que requer um manejo sintomático contínuo. Embora existam diferentes abordagens para tratar a condição, descobrimos que a plicatura muscular é eficaz em muitos casos. Aqui, nós descrevemos detalhes da técnica, além dos benefícios potenciais do procedimento.
Plicação vs. ressecção
As alternativas cirúrgicas à ressecção do músculo reto estão disponíveis há mais de 100 anos. A técnica de cinch, originalmente descrita em 1916, envolve a tecelagem de um cabo de sutura (quatro fios de nylon 3-0 amarrados juntos para criar um cabo de oito cordas) através de um músculo dividido e amarrar o cabo para criar um efeito de ressecção.2 A técnica ganhou popularidade limitada na década de 1930, mas acabou por cair em desuso. A sutura do músculo foi introduzida em 1983 como um procedimento rápido que evitava cortar o músculo extra-ocular.3 Este procedimento, no entanto, também caiu fora do favor dos músculos retos, uma vez que a sutura músculo-músculo se fixa relaxando com o tempo.4 Uma abordagem alternativa foi introduzida pelo cirurgião de Los Angeles, Kenneth Wright, em 1991: uma dobra modificada do reto onde o músculo é suturado à esclera, representando o procedimento de plicatura.5 Mais recentemente, vários autores estudaram a eficácia da técnica de plicatura com revisões favoráveis.6-11
Vantagens da plicatura foram propostas: Não há risco de perda muscular, já que o músculo nunca é desinserido da esclera; preserva a circulação ciliar anterior; e há menos trauma e sangramento tecidual do que na ressecção.12,13 Além disso, a técnica do procedimento é indiscutivelmente mais simples do que a ressecção e pode resultar em diminuição do tempo operatório. Uma desvantagem, entretanto, é que como o músculo nunca é desinserido da esclera, as plicações não podem ser usadas para deslocar os músculos para o estrabismo padrão (ou seja, esotropia de padrão A ou V) ou pequenos desvios verticais nos quais o cirurgião deseja realizar uma transposição vertical do(s) músculo(s) rectal(ais) horizontal(ais) para tratar o desvio vertical.
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Técnica cirúrgica
A técnica cirúrgica de plicatura muscular pode ser realizada através de uma incisão do fórnix ou de uma incisão limbal, utilizando tabelas de dose cirúrgica idênticas às utilizadas para a ressecção tradicional, conforme descrito por Marshall Parks, MD, e co-autores.14 A Figura 1 delineia os passos do procedimento de plicatura.
Usando uma sutura de Vicryl (Ethicon) de duplo braço 6-0 com uma agulha espatulada, uma mordida com trava é colocada em qualquer um dos postes do músculo com uma mordida com trava central opcional para a imbricação segura no local desejado, de acordo com os gráficos padrão para ressecção. Cada agulha de sutura é então passada através da esclerótica de espessura parcial, imediatamente anterior aos pólos de inserção do músculo. Um gancho largo e estreito, como o gancho Helveston Finder (Katena), é então colocado debaixo do músculo para criar a dobra da plicatura. Preferimos este gancho em particular, pois não só é fino como também não tem botão na extremidade, facilitando o deslizamento do instrumento para fora após a sutura da plicatura ser amarrada com segurança. A porção posterior do músculo é avançada até à inserção original, puxando as duas extremidades da sutura até a linha de sutura posterior estar nivelada com a inserção, criando assim o efeito de ressecção apropriado.
Para garantir o sucesso, é imperativo que não seja deixado nenhum espaço entre a linha de sutura e a inserção do músculo. A aproximação completa dos segmentos da prega muscular nas bordas do músculo deve ser confirmada antes do segundo nó de bloqueio ser atado sobre o primeiro lançamento de sutura de duplo ou triplo envoltório. Se qualquer folga muscular residual for observada após a sutura ser amarrada, recomendamos aumentar a plicatura com um lançamento de sutura adicional no pólo do músculo (músculo através da esclerótica de espessura parcial) para fechar a folga, como mostrado na Figura 2.
Outros estudos encontraram diferenças insignificantes entre a plicação e a ressecção para esotropia. Um trabalho de 2018 revisou 88 plicações para esotropia e 31 plicações para exotropia com seguimento variando de quatro semanas a 72 meses.11 Todas as cirurgias foram combinadas com a recessão do músculo antagonista. O sucesso cirúrgico, definido como ≤10 PD de subcorreção e de ≤4 PD de sobrecorreção (medida entre as quatro e 16 semanas de pós-operatório), foi encontrado em 95,5% das plicações para esotropia e 77,4% das plicações para exotropia – isto foi semelhante quando comparado à ressecção para quantidades semelhantes. As taxas de reoperação entre os dois grupos também foram semelhantes após 72 meses de seguimento.
Estudos transversais citam resultados cirúrgicos semelhantes para plicatura e ressecção até um ano após a cirurgia.8,10 Entretanto, há uma literatura escassa sobre o sucesso do procedimento de plicatura vários anos após a cirurgia. Em um estudo dos cirurgiões de Boston Maan Alkharashi e David Hunter, eles sugeriram que há uma diminuição da taxa de sucesso cirúrgico com a plicatura do músculo reto.15 Seu estudo incluiu 48 ressecções e 24 plicações com sucesso cirúrgico definido como ≤10 PD desvio para músculos horizontais e ≤6 PD para músculos verticais. As taxas de sucesso de 89% para ressecção versus 59% para plicatura foram semelhantes nas seis e 12 semanas de seguimento, assim como a média final de seguimento (19 ±13 meses; variação: três a 56 meses). Pode-se argumentar, entretanto, que a taxa de sucesso a curto prazo citada neste estudo varia das taxas favoráveis de sucesso a curto prazo citadas nos estudos acima.6-11 Ficamos satisfeitos com o resultado cirúrgico da plicatura em nossa instituição, com alguns pacientes tendo um seguimento de até cinco anos. Atualmente estamos revisando nossos dados de longo prazo para procedimentos de plicatura.
Cura pós-operatória
Alguns cirurgiões expressam preocupação com o aspecto do olho durante a cicatrização da ferida, com um “choque” temporário visível de tecido após a cirurgia. Até hoje, não encontramos nenhum paciente com preocupações significativas em relação à cosmese ou à plicatura, que possam afetar negativamente a cicatrização da superfície ocular. Utilizamos esta abordagem tanto para adultos como para crianças com estrabismo. Um estudo prospectivo e randomizado avaliou um escore inflamatório agregado (congestão, quimose, corrimento, sensação de corpo estranho e queda da intolerância), além da visibilidade da cicatriz em um mês, entre pacientes submetidos à ressecção ou plicatura. Encontrou resultados semelhantes entre os grupos.9 A Figura 3 mostra o aspecto pós-operatório típico do olho após a plicatura e uma comparação do aspecto pré-operatório com o aspecto pós-operatório após a cicatrização. Mesmo com uma grande plicatura, a prega do músculo assenta bem vários meses após a cirurgia. Na nossa experiência, pacientes e familiares geralmente não estão preocupados com a aparência do olho após a plicatura. Para pacientes que possam estar preocupados com a aparência estética, recomendamos uma discussão sobre as expectativas pós-operatórias, durante a qual você os avisa que um “galo” de tecido pode ser visto, mas se instalará vários meses após a cirurgia. Este timing coincide com o da nossa habitual segunda visita pós-operatória três meses após a cirurgia.
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Outros Benefícios
A isquemia do segmento anterior (ASI) é uma complicação rara mas potencialmente grave da cirurgia do estrabismo que pode resultar da desinserção dos músculos retos interrompendo o fornecimento de sangue para as várias estruturas do segmento anterior através das artérias ciliares anteriores. Vários estudos têm examinado o efeito das técnicas de cirurgia do estrabismo na circulação do segmento anterior, tanto em primatas como em humanos. Esses estudos demonstraram que os procedimentos de plicatura poupam a circulação do segmento anterior desde que se tenha o cuidado de evitar as artérias ciliares anteriores, tanto superficiais ao tecido muscular como na esclera, ao passar a agulha.12,13,16,17 Além disso, um estudo descobriu que os defeitos de preenchimento da íris no pós-operatório observados nos angiogramas do íris eram mais comuns após a cirurgia do músculo reto vertical que envolvia desinserção muscular, consistente com a distribuição das artérias ciliares anterior e longa posterior, proporcionando circulação do segmento anterior.13,17 Portanto, as plicações podem ser uma alternativa mais segura para certas cirurgias musculares em pacientes com risco de ISI. Isto é especialmente pertinente para reoperações e cirurgias de múltiplos músculos, como as de nistagmo.5,17
As complicações também são potencialmente reversíveis no pós-operatório precoce, já que nenhum tecido é removido como em uma ressecção tradicional.6 Entretanto, em sua descrição da técnica, o Dr. Wright adverte que qualquer reversão precisa ser feita dentro de três dias da cirurgia original, antes da cura muscular da esclera.5 Nossa experiência pessoal confirma que o músculo não pode ser separado da esclera tão cedo quanto um mês de pós-operatório, e por três meses ou mais, não se pode sequer encontrar evidências visíveis de que uma plicatura tenha sido realizada (como demonstrado na Figura 3). Um grupo de pesquisadores, entretanto, descreveu um procedimento de plicação ajustável que pode oferecer uma opção adicional para aquelas situações em que uma modificação precoce pode ser desejada.18
Em conclusão, a plicação muscular fornece resultados comparáveis à ressecção como um procedimento de fortalecimento em cirurgia de estrabismo. As vantagens incluem sua simplicidade de procedimento com curto tempo operatório, diminuição do risco de trauma e sangramento tecidual, e diminuição do risco de perda ou escorregamento muscular, já que o músculo nunca é desinserido do globo. Além disso, pode ser benéfico em casos onde a isquemia do segmento anterior é uma preocupação específica, uma vez que as plicações podem preservar a circulação do segmento anterior se feitas corretamente. Sentimos que a plicação é um equivalente cirúrgico à ressecção tradicional em termos de alinhamento e resultados cosméticos, e os nossos pacientes têm tolerado muito bem os procedimentos de plicação até à data. A plicção muscular é uma habilidade importante a ter em mãos no conjunto de ferramentas do cirurgião estrabismo. REVIEW
Drs. Stunkel e Mehner estão completando sua bolsa de oftalmologia pediátrica na Universidade de Indiana. No Verão de 2020, o Dr. Stunkel irá juntar-se ao Mercy Hospital em Saint Louis e o Dr. Mehner irá juntar-se à Universidade do Colorado em Denver.
O Dr. Boente é professor assistente de oftalmologia clínica e director do programa de residência de oftalmologia na Universidade de Indiana.
O Dr. Neely é professor de oftalmologia clínica na Universidade de Indiana e especialista internacional nas áreas de oftalmologia pediátrica e estrabismo de adultos.
Nenhum dos autores tem qualquer interesse financeiro nos produtos cirúrgicos citados neste artigo.
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