Hypertension
Os médicos de longa data supuseram a presença de hipertensão eclâmptica a partir do pulso duro e limitante, mas a confirmação foi muito atrasada por falta de métodos para medir a pressão arterial. Os traçados esfigmográficos foram interpretados como mostrando hipertensão arterial, mas nenhum valor absoluto pôde ser especificado. Mahomed relatou que tais traçados indicavam a presença de hipertensão arterial em quase todas as gestantes e concluiu que “convulsões Puerperais e albuminúria foram explicadas pela condição predisponente de alta tensão no sistema arterial existente durante a gravidez “52,53: (1) o aumento da pressão externa necessária para obter traçados ideais, (2) uma onda de percussão bem marcada separada da onda de maré, (3) uma pequena onda dicromática, e (4) uma onda de maré prolongada. Sabemos agora que as alterações hemodinâmicas da gravidez normal não incluem hipertensão, mas o aumento do débito cardíaco altera o caráter do pulso. Os antigos chineses reconheceram a alteração do pulso talvez até 4500 anos atrás; no Clássico de Medicina Interna do Imperador Amarelo encontramos: “Quando o movimento de seu pulso é grande ela está com a criança” (tradução de Veith).54
Balantyne, a partir de esfigmogramas feitos em duas mulheres eclâmpticas e uma pré-eclâmpsia grave, concluiu que a pressão arterial está consideravelmente aumentada.55 Um dos pacientes morreu 10 horas após o parto, e os traçados sugeriram que “após a conclusão do trabalho de parto há uma grande tendência ao colapso completo (da pressão arterial) e que, a menos que seja verificado, continuará até que a morte feche o local”. Sua descrição de hipotensão terminal é descritiva de muitos casos de eclâmpsia fatal, embora ele tenha generalizado muito amplamente. Galabin escreveu: “A partir de traçados esfigmográficos tomados durante o estado eclâmptico, descobri que o pulso é … um de tensão anormalmente alta, como no Bright’s “56. Isto diminui a pressão arterial ….”
Apesar dos esforços dos investigadores anteriores, métodos indiretos para a medida da pressão arterial não se tornaram disponíveis até 1875. Os instrumentos de Marey, Potain, von Basch, e outros levaram a superestimar a pressão arterial, mas deram valores relativos. Assim, Lebedeff e Porochjakow, usando o esfigmomanômetro de von Basch, descobriram que a pressão arterial é maior durante o parto do que no puerpério precoce.57 Vinay, usando o dispositivo de Potain, observou que a pressão arterial estava aumentada em mulheres grávidas com proteinúria (180-200 mm Hg em comparação com a normal de até cerca de 160, pelo seu método).58 A descoberta da hipertensão eclâmptica é amplamente creditada a Vaquez e Nobecourt, que observaram que eles tinham confirmado as observações de Vinay publicadas em seu livro didático 3 anos antes.59 Vinay, entretanto, nada disse sobre a pressão arterial na eclâmpsia e considerou seus pacientes hipertensos albuminúricos como tendo a doença de Bright.58 Wiessner relatou que a pressão arterial flutua amplamente durante a eclâmpsia.60
Cook e Briggs utilizaram um modelo melhorado do esfigmomanômetro de Riva Rocci que não foi muito alterado até hoje.61 Eles observaram que a gravidez normal tem pouco efeito sobre a pressão arterial até o início do trabalho de parto, quando ela aumenta com as contrações uterinas. Mulheres com proteinúria tiveram hipertensão arterial e as autoras escreveram que a detecção de aumento da pressão arterial em uma gestante deve “excitar a apreensão de eclâmpsia”. Observaram que a proteinúria estava normalmente associada à hipertensão e pensaram que a tensão arterial era o melhor guia para o prognóstico.
A diferenciação entre pré-eclâmpsia-eclâmpsia e doença renal e hipertensão essencial foi muito atrasada e, embora reconheçamos agora que são entidades separadas, o diagnóstico correcto é muitas vezes difícil. Embora Lever tenha procurado proteinúria em mulheres eclâmpticas devido à sua semelhança clínica com pacientes com glomerulonefrite, ele concluiu que as doenças são diferentes porque a proteinúria eclâmptica se desobstruiu rapidamente após o parto.50 Outros daquela época, entretanto, citaram sua descoberta da proteinúria como evidência para a identidade das doenças. Frerichs, em seu livro didático, escreveu que a eclâmpsia representa convulsões urêmicas e o conceito persistiu por meio século.62 Autópsias de mulheres morrendo de eclâmpsia frequentemente não revelaram anormalidades renais detectáveis pelos métodos então disponíveis, mas essa objeção foi contrariada por Spiegelberg,63 por exemplo. Ele escreveu, em itálico, “A verdadeira eclâmpsia depende de envenenamento urêmico em consequência de excreção renal deficiente”. Ele atribuiu a deficiência à nefrite crônica agravada pela gravidez ou à doença das artérias renais secundária ao vasoespasmo. Ele sugeriu, como outros antes dele, que o vasoespasmo renal surgiu reflexivamente da estimulação dos nervos uterinos, uma hipótese reavivada nos tempos modernos por Sophian.64 O Zeitgeist foi refletido na edição de 1881 do Index-Catalogue of the Library of the Surgeon General’s Office. Sob “Doença de Bright” especificou “ver, também, -Puerperal convulsões”
Para o final do século XIX, o desenvolvimento da patologia celular e de métodos histológicos melhorados levou à detecção de uma lesão hepática característica e ao reconhecimento da eclampsia como entidade, distinta da doença de Bright (Jürgens; Schmorl).65,66 A diferenciação das doenças hipertensivas não-fatais e não-convulsivas permaneceu confusa por muitos anos. Os termos “toxemia nefrítica”, “Schwangerschaftsniere” e “nefropatia” persistiram até a década de 1930 e o termo “rim de baixa reserva” foi introduzido tão tardiamente quanto 1926.
O reconhecimento da hipertensão primária ou essencial é relativamente recente, mas sua relevância para a gravidez não foi apreciada por muitos anos após ter sido aceita como uma entidade. Allbutt observou que homens de meia idade e mais velhos, especialmente mulheres, freqüentemente desenvolvem hipertensão arterial e que o aumento da pressão arterial não é acompanhado de nenhuma outra evidência de doença renal.67 Ele se referiu à condição como “pletora senil” ou “hiperpiese”; mais tarde foi denominada “hipertensão essencial” por Frank ou “doença cardiovascular hipertensiva” por Janeway.68,69 A denominação “senil” teve um efeito prolongado, e os obstetras pensavam que as mulheres em idade fértil não tinham idade suficiente para ter desenvolvido hipertensão essencial.
Herrick e colegas de trabalho reconheceram a hipertensão essencial como um componente importante e frequente dos distúrbios hipertensivos na gravidez.70-72 Eles mostraram que o que os obstetras chamavam de nefrite crônica na e após a gravidez era mais frequentemente hipertensão essencial. Herrick escreveu: “Vistas em grande parte, então, as toxemias da gravidez provavelmente não são toxemias. Em vez disso, são evidências de tendências subjacentes à doença”.70 Ele pensou que cerca de um quarto dos casos tem doença renal, seja franca ou trazida à luz pela gravidez. O resto, ele pensou, tem hipertensão essencial franca ou latente. Em alguns trabalhos, ele parecia não ter decidido se eclâmpsia e pré-eclâmpsia grave causavam doença vascular ou se eram manifestações desta que eram reveladas e peculiarmente coloridas pela gravidez. Em um de seus últimos trabalhos sobre o assunto (Herrick e Tillman), ele escreveu: “Quando estes estão completamente delineados, é nossa opinião que vamos encontrar nefrite preocupada em apenas uma pequena fração das toxemias; que o maior número, incluindo as eclâmpsias, as pré-eclâmpsias e os vários tipos mais leves de toxemia tardia … será encontrado a ter características unitárias baseadas na doença cardiovascular com hipertensão.”72
Fishberg, na quarta edição de seu livro Hipertensão e Nefrite, negou a especificidade da pré-eclâmpsia-eclâmpsia, que ele considerava como manifestações da hipertensão essencial.73 Embora tenha se retirado dessa visão na edição seguinte (1954), ele continuou a considerar a eclâmpsia como “uma variedade típica da encefalopatia hipertensiva “74
Dieckmann, em seu livro As Toxemias da Gravidez, disse que cerca da metade das mulheres com distúrbios hipertensivos na gravidez tem ou nefrite ou hipertensão essencial, mas que a doença renal primária não representava mais do que 2%.75 Essa opinião, na qual ele seguiu e liderou, ganhou ampla aceitação. A estimativa de Herrick da prevalência de doença renal crônica, entretanto, parece ter estado mais próxima da verdade. Vários estudos de biópsias renais indicaram que 10 a 12% das mulheres em que a pré-eclâmpsia é diagnosticada clinicamente têm as lesões da doença renal primária, geralmente glomerulonefrite crônica.