O paciente é um rapaz de 4 anos que tem tossido persistentemente durante os últimos 2 meses. A mãe relata que, quando a tosse começou, a criança estava “constipada” com congestão nasal e febre. Estes sintomas foram resolvidos, mas depois houve tosse. A mãe tentou usar medicamentos de venda livre, incluindo supressores de tosse, mas a tosse não diminuiu. Ocorre durante o dia e à noite. Está perturbando o sono da criança, e os professores da creche estão preocupados que ela possa estar infectando outras crianças.
Este cenário é muito familiar aos clínicos primários que se deparam com uma criança com tosse crônica – e seus pais cansados e frustrados. Uma criança com tosse persistente é uma fonte de preocupação e de perturbação potencial para os pais, outros membros da família e companheiros de brincadeira e de classe. Os pais querem saber porque seu filho está tossindo e querem que a tosse cesse.
Como você vai abordar a criança com uma tosse crônica? Como você extrai eficientemente o histórico para obter as principais pistas de diagnóstico? Quais testes de diagnóstico são mais apropriados? As respostas a estas perguntas são o foco desta revisão. Apresentamos um algoritmo que oferece uma abordagem prática para o trabalho diagnóstico.
O QUE É CHRONIC COUGH?
Uma tosse que persiste por pelo menos 3 semanas (e geralmente 6 semanas ou mais) é considerada crônica.1 Todos os dias em nossa clínica pediátrica, vemos crianças com tosse que persiste após uma infecção viral do trato respiratório superior (URI). O desafio é determinar se a tosse persistente é apenas um sintoma resolutivo da URI – ou se é uma manifestação de uma condição grave que requer uma terapia mais agressiva. Em crianças sem uma URI precedente ou uma infecção óbvia do tracto respiratório inferior, outras causas devem ser consideradas. As principais possibilidades de diagnóstico incluem asma, sinusite e refluxo gastroesofágico, que são as causas mais comumente relatadas de tosse persistente. A rinite alérgica muitas vezes anda de mãos dadas com a asma e a sinusite e contribui para exacerbar ambas as condições.
CAUSA DE ÁGUA?
Muitos estudos detalham as causas da tosse crônica na infância.2-6 As infecções pulmonares bacterianas geralmente produzem sintomas respiratórios agudos que apontam prontamente para o diagnóstico. Entretanto, alguns agentes infecciosos podem invadir o sistema pulmonar e produzir sintomas insidiosos ou prolongados: estes agentes incluem o vírus sincicial respiratório, citomegalovírus, Mycoplasma, Bordetella pertussis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis e Mycobacterium tuberculosis.
As causas habituais. Holinger e Sanders4 determinaram que as causas mais comuns de tosse crônica entre pacientes em sua clínica de otorrinolaringologia entre 2 meses e 15 anos de idade foram (em ordem decrescente de ocorrência):
- Asma variante da tosse.
- Sinusite.
- Refluxo gastroesofágico.
Refluxo gastroesofágico e anomalias vasculares foram as causas mais comuns de tosse crônica em crianças com 18 meses ou menos.4 A asma foi um terço próximo, seguida por traqueomalácia, sinusite e estenose subglótica. Outros diagnósticos incluíram infecção “viral”, cisto broncogênico, fibrose cística e aspiração de corpo estranho. A sinusite foi a causa mais comum de tosse crônica entre aqueles com idade entre 18 meses e 6 anos, seguida por asma, estenose subglótica e refluxo gastroesofágico. As causas mais comuns de tosse crônica entre crianças de 6 a 16 anos de idade foram (em ordem decrescente) asma, tosse psicogênica, sinusite, refluxo gastroesofágico e estenose subglótica. Curiosamente, embora a asma tenha sido a causa mais comum de tosse nesta faixa etária, foi também o diagnóstico mais equivocado feito pelo clínico referente; este achado serve para lembrar que outras causas precisam ser consideradas.
Palombini e colegas5 descreveram a patogênese multicausal da tosse crônica em seus pacientes adolescentes e adultos e enfatizaram a freqüente associação de asma, gotejamento pós-nasal e refluxo gastroesofágico. Estas 3 condições – isoladamente ou em combinação – representaram 93,6% das causas de tosse crônica.
Pistas de causas incomuns. Um estudo na Índia descobriu que as causas mais comuns de tosse crônica em crianças entre 1 e 12 anos de idade foram (em ordem decrescente de freqüência) asma, tuberculose, sinusite, tosse convulsa, refluxo gastroesofágico e outras infecções além da tuberculose.6 Este estudo traz à tona o papel de alguns agentes infecciosos na causa da tosse crônica e ressalta a importância de uma história detalhada de onde uma criança vive ou viajou. A erupção cutânea pode causar tosse persistente em um adulto suscetível que serve como fonte de infecção para a criança.
Tuberculose merece menção especial devido ao seu impacto em todo o mundo. Crianças que estão em contato com um adulto de alto risco são vulneráveis à infecção por tuberculose. Adultos de alto risco são aqueles nascidos em países onde a tuberculose é endêmica; residentes de instituições correcionais, abrigos ou lares de idosos; usuários de drogas ilícitas; pessoas infectadas pelo HIV; profissionais de saúde; e os sem-teto.7
Causas diversas. Crianças que são expostas ao fumo de primeira ou segunda mão, poluição do ar ambiente ou alergênios também podem apresentar tosse crônica.8 Defeitos anatômicos congênitos, fibrose cística e síndrome de cílios imunes podem causar tosse crônica; tipicamente, outros sintomas desses distúrbios são evidentes – como falha em prosperar, anormalidades gastrointestinais e infecção recorrente.
A importância da história e do físico. A história clínica oferece pistas sobre a causa da tosse crônica. Por exemplo, a exacerbação da tosse com exercício ou refeições sugere asma ou doença de refluxo gastroesofágico, enquanto sintomas de URI incessantes sugerem sinusite. A história passada pessoal e familiar de alergias, asma, infecções recorrentes, insucesso no desenvolvimento e exposição ao fumo precisa de ser detalhada. Um histórico de viagens a países estrangeiros ou contato com um adulto com tosse crônica oferece pistas sobre a possibilidade de tuberculose ou coqueluche.
Um exame completo -especialmente das vias respiratórias e gastrointestinais e do sistema cardiovascular- é indicado, e sinais de doença pulmonar (por exemplo, taquipneia, sibilância, ou batida das unhas) devem ser procurados. Fatores positivos na história e no exame físico sugerem o caminho diagnóstico adequado.
IMAGING STUDIES
O Algoritmo delineia a nossa abordagem à criança com tosse crônica. A sequência dos testes é flexível e depende da disponibilidade e praticidade da obtenção de testes específicos para pacientes específicos.
Filmes de tosse. Recomendamos obter um roentgenograma de tosse em todas as crianças com tosse crônica. O objetivo é detectar qualquer sugestão de anormalidade pulmonar, cardíaca ou torácica que possa suscitar investigação adicional – como broncoscopia ou tomografia computadorizada ou ressonância magnética do tórax. Muitas vezes, o filme torácico é normal, mas pode revelar uma possível pneumonia, hiperinsuflação, atelectasia (como em um paciente que sofre de asma ou aspiração de corpo estranho), ou outras anormalidades cardíacas e pulmonares (Figura). Tenha em mente que nem todos os corpos estranhos são visualizados em radiografias simples do tórax.
Raios-X do sinus e tomografias computadorizadas. Os seios nasais infectados devem ser considerados em todas as crianças com tosse crônica. No entanto, se encomendar uma radiografia do seio ou uma tomografia do seio para confirmar este diagnóstico é controverso. A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda contra a imagem dos seios nas crianças com 6 anos de idade ou menos como auxílio no diagnóstico de sinusite bacteriana aguda. A AAP recomenda a tomografia computadorizada para pacientes que são possíveis candidatos à cirurgia.9
Realizar radiografias dos seios nasais de alta qualidade pode ser quase impossível de obter em uma criança pequena, e a interpretação pode ser bastante desafiadora e subjetiva. Nós não encontramos radiografias sinusais que sejam úteis em crianças muito pequenas com tosse crônica, embora essas radiografias tenham ocasionalmente nos ajudado a diagnosticar doenças sinusais em crianças mais velhas.
Embora estudos se refiram à TC como o “padrão ouro “10 , nem sempre é prático obter tal exame imediatamente, e uma criança pode precisar ser sedada para o procedimento. No entanto, uma tomografia computadorizada pode fornecer informações valiosas e deve ser considerada para uma criança que está tossindo persistentemente. Na instituição do autor principal, uma radiografia sinusal pode ser obtida e revista em poucas horas; uma tomografia sinusal, no entanto, deve ser agendada para um tempo posterior – especialmente se a sedação for necessária para o procedimento.
TESTE DIAGNÓSTICO
Testes de função pulmonar. Em crianças que são capazes de cooperar, a espirometria ajuda no diagnóstico da asma. É possível obter resultados consistentes de testes de função pulmonar em crianças com 5 anos ou menos, mas isto nem sempre é viável.11 Nestas crianças pequenas, o diagnóstico de asma é baseado em um histórico de tosse recorrente e sibilância que responde a broncodilatadores, como o albuterol.
Glupeira de bário. Este teste pode fornecer informações adicionais sobre a anatomia da criança; resultados anormais podem sugerir uma avaliação adicional com TC ou RM do tórax.
Considerando encomendar uma andorinha de bário especialmente para a criança que tem uma tosse crônica durante os primeiros anos de vida. Este exame pode sugerir a presença de uma anomalia vascular (como uma artéria inominada aberrante), uma das principais causas de tosse crônica entre crianças pequenas.3
pH Sonda. Se o filme torácico, o filme sinusal, a tomografia do seio e/ou a deglutição de bário não elucidarem a causa da tosse crônica, um estudo com sonda de pH é recomendado para determinar se o refluxo gastroesofágico é o problema subjacente. O encaminhamento a um gastroenterologista pediátrico para este procedimento pode ser justificado.
Testes diversos. Considere o teste para tuberculose com um teste de derivados de proteína purificada, realizando um teste de cloreto de suor e pedindo uma avaliação para distúrbios de imunodeficiência. Como a confirmação laboratorial de muitos agentes infecciosos incomuns pode ser difícil, um especialista em doenças infecciosas deve ser consultado.
A anatomia deve ser examinada por endoscopia desde as nódulos até os pulmões e da boca até o estômago. A endoscopia é particularmente útil no lactente,4 mas pode ser útil em pessoas de todas as idades.
Um alergologista/imunologista pode ajudar na avaliação das alergias ou imunodeficiências subjacentes.
TREATAR A CAUSA COMPLETA
Aqui oferecemos sugestões de tratamento para as causas mais comuns de tosse crónica. Uma discussão sobre o tratamento de várias infecções está além do escopo deste artigo; o Livro Vermelho serve como uma excelente fonte para recomendações atualizadas.12 O relatório do painel de consenso do Irwin e colegas13 resume as recomendações do Colégio Americano de Médicos de Tosse; a maioria destas recomendações também pode ser aplicada a pacientes pediátricos.
Em qualquer ponto durante o trabalho para tosse crônica (ver Algoritmo), você pode querer considerar terapia empírica para asma ou sinusite – especialmente quando os testes ideais podem não estar disponíveis por causa da idade do paciente. A segurança e o custo-benefício desta abordagem não foram estabelecidos para pacientes pediátricos (como para adultos14,15), mas um estudo pode ser desejável em algumas crianças (por exemplo, em um bebê com tosse persistente após uma URI sem complicações).
Asma. Esta doença deve ser tratada de forma agressiva para que a criança esteja livre de sintomas. Medicamentos anti-inflamatórios, como corticosteróides inalatórios – nas doses mais baixas eficazes – são recomendados para o tratamento de todos os graus de asma “persistente”, com a possível adição de modificadores de leucotrieno. Osagonistas inalatórios de ação prolongada β2-agonistas também são recomendados quando uma criança tem asma persistente grave (ou seja, sintomas que ocorrem diariamente e freqüentemente à noite).16 Osagonistas inalatórios de ação curta β2-agonistas também são usados para alívio dos sintomas. O tempo do clínico é bem gasto na educação da família sobre a asma e seu tratamento – e no reforço dessa educação.
Sinusite. A AAP recomenda a antibioticoterapia para pacientes pediátricos com sinusite bacteriana aguda, mas reconhece que a duração ideal da terapia não foi determinada. A inflamação crônica dos seios nasais acompanhada de sintomas que persistem por pelo menos 90 dias pode ser causada por distúrbios como refluxo gastroesofágico, alergias subjacentes, exposição à poluição e fibrose cística.9 Assim como na tosse crônica, a causa precisa da doença crônica dos seios nasais precisa ser determinada e tratada. Certamente, muitas crianças sofrem de asma, alergias e sinusite simultaneamente – e todas precisam ser agressivamente controladas.
Refluxo gastroesofágico. As muitas modalidades de tratamento disponíveis – como o posicionamento vertical, a fórmula de alimentação com enérgica para crianças muito pequenas, bloqueadores de H2, inibidores da bomba de prótons, agentes de motilidade e sur-gerez – têm sido estudadas em vários graus em crianças. A gravidade dos sintomas da criança dita a extensão da terapia.
Tosse psicogênica. Este fenômeno às vezes pode ser aliviado enrolando um lençol de cama firmemente ao redor do peito do paciente e convencendo-o de que o lençol ajudará os músculos do peito a eliminar a tosse.17 Bye18 relatou que um medidor de pico de fluxo forneceu feedback positivo para uma criança asmática que sofre de tosse psicogênica e ajudou a eliminar essa tosse. Talvez oferecendo a uma criança não asmática evidências concretas de um pico de fluxo normal possa trazer alívio da tosse psicogênica. Em alguns casos, uma consulta de medicina comportamental pode ser necessária para abafar a tosse psicogênica.
Anomalias Congênitas, Corpos ESTRANGEIROS
Anomalias Congênitas e outras causas menos comuns de tosse crônica muitas vezes requerem a experiência de um especialista em pediatria (como um pneumologista, cardiologista ou cirurgião) para o tratamento definitivo. Quer sejam necessárias para corrigir uma anomalia anatómica, remover um corpo estranho ou oferecer outras opções de tratamento, o especialista pediátrico precisa de ser envolvido. Pacientes com certas doenças, como fibrose cística, requerem uma abordagem multidisciplinar.
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