Complicações Pós Amputação

Introduction

As with any surgery, having an amputation carries a risk of complications. Os cirurgiões terão como objectivo reconstruir o membro o melhor possível, tendo em conta a viabilidade dos tecidos moles, o comprimento do osso e outras considerações anatómicas. No entanto, o estado da doença subjacente e o manejo pós-operatório podem resultar em complicações, as mais comuns das quais são:

• Oedema
• Feridas e infecção
• Painha
• Fraqueza e contraturas musculares
• Instabilidade pontual
• Disfunçãoautonómica
• Complicações específicas da osteointegração

Low et al. revisaram os dados de 2879 pacientes nos EUA que sofreram grandes amputações nos membros inferiores após traumatismos nos membros inferiores. Eles descobriram uma alta taxa de complicações entre esse grupo de pacientes e pelo menos 41,8% desses pacientes tiveram que passar por pelo menos uma amputação de revisão. Estes pacientes permaneceram 5,5 dias mais no hospital quando comparados com os pacientes que não foram submetidos a uma revisão. Para esta síndrome do compartimento populacional após o trauma inicial foi um preditor significativo de complicações pós-cirúrgicas.

Oedema

Oedema do coto ocorre como resultado do trauma e do manuseio inadequado dos tecidos durante a cirurgia . Após a amputação, há um desequilíbrio entre a transferência de líquidos através das membranas capilares e a reabsorção linfática . Isto, em combinação com a redução do tónus muscular e inactividade, pode levar a edema do coto. As complicações que podem surgir do edema do coto incluem a ruptura da ferida, dor, mobilidade reduzida e dificuldades com o ajuste protético.

Numeras intervenções são usadas para controlar e prevenir o edema do coto pós-operatório, incluindo, meias de compressão, curativos rígidos removíveis, exercícios, tábuas de coto de cadeira de rodas e auxílio de PPAM. A orientação de edema pós-operatório da BACPAR (2012) detalha as evidências por trás dessas intervenções e recomenda o uso de curativos rígidos removíveis onde a experiência, tempo e recursos permitem. Também de acordo com esta diretriz, o auxílio PPAM, placas de cepa e meias de compressão têm algumas evidências para o controle de edema, mas não é a sua função principal. Veja Acute post-surgical management of the amputee para mais informações.

Wounds and Infection

Surgical site infection after amputation is common and as well as increasing patient morbidity, can have negative effects on healing, phantom pain and time to proosthetic fitting . Os fatores de risco para uma infecção de coto incluem diabetes mellitus, velhice e tabagismo, que são denominadores comuns entre a população amputada . A decisão de inserir um dreno e usar clips em vez de suturas também está associada ao aumento do risco de infecção.

A literatura sugere uma taxa de infecção pós-operatória que varia entre 12-70% no Reino Unido, mas isto deve-se amplamente à variação na classificação das feridas do coto. O Centre for Disease Control (CDC) Surgical Site Infection (SSI) Criteria (2008) visa tornar esta classificação mais padronizada:

As potenciais consequências da infecção incluem a terapia de vacina, desbridamento de feridas e cirurgia de revisão. Isto pode aumentar o tempo de internação hospitalar e o risco de morbidades secundárias, como pneumonia ou redução da função. As feridas devem ser inspecionadas regularmente para que quaisquer sinais de infecção possam ser detectados.

A ferida também pode abrir ao longo da linha cirúrgica (deiscência). Isto acontece quando a ferida não é suficientemente forte para resistir às forças colocadas sobre ela e pode resultar na exposição de músculos e ossos. Estas forças incluem uma queda directa (mais comum), traumatismo ou tosquia. Outras causas podem incluir a remoção das suturas demasiado cedo ou o inchaço do membro residual. A intervenção cirúrgica é normalmente indicada com deiscência total.

Os seguintes tipos de feridas podem ser encontrados:

Necrose tecidual

Perfusão tecidual fraca leva a isquemia e necrose. Podem ser observadas alterações da pele empoeirada, descoloração mosqueada e slough. Isto pode levar a uma subsequente quebra e deiscência da ferida. Dependendo da extensão do tecido não viável, o desbridamento da ferida ou cirurgia de revisão é frequentemente necessário.

Pele Blisters

EDema ferido, elasticidade reduzida ou curativos de cotovelo apertados, e curativos adesivos aplicados com tensão podem todos aumentar o atrito da epiderme e causar bolhas na pele. Também se podem formar bolhas devido a infecção, tracção e uma reacção alérgica.

Sinus e osteomielite

Um seio infectado e profundo pode muitas vezes mascarar a osteomielite e retardar a cicatrização. O seio pode estender-se desde a pele até aos tecidos subcutâneos e o seu tratamento inclui frequentemente uma terapia antibiótica agressiva. Por vezes, a cirurgia é uma opção, contudo, isto pode ter impacto na forma do coto e nos resultados da reabilitação

Mais informações sobre a cicatrização da ferida após a amputação do membro inferior da Academia Americana de Ortopedistas & Prosthetists.

Pain

Pain é uma consequência inevitável da amputação. Existem vários tipos de sensações após uma amputação que devem ser discutidas quando se refere à dor após a amputação. Algumas delas são extremamente dolorosas e terrivelmente desagradáveis; outras são simplesmente estranhas ou desconcertantes. De uma forma ou de outra, são experimentadas pela maioria das pessoas após uma amputação.

Pós a amputação a dor pode ser isolada ao membro residual ou pode ocorrer como dor fantasma. Para muitos, a dor não resultará apenas do trauma da cirurgia, mas também incluirá uma apresentação neuropática conhecida como dor no membro fantasma (PLP). Quando a amputação resulta de um incidente traumático, como em um cenário de desastre, isso pode ser complicado pela coexistência de lesões no mesmo membro ou em outras partes do corpo. Para os fisioterapeutas envolvidos nos estágios iniciais e pós agudos da reabilitação, o desafio é determinar as causas nociceptivas e neuropáticas que requerem atenção a fim de gerenciar o paciente e assim permitir que a reabilitação efetiva ocorra.

1. Dor Pós-Amputação: A dor pós-amputação no local da ferida deve ser distinguida da dor no membro residual e no membro fantasma. Após a amputação, todos os três podem ocorrer juntos
2. Dor no membro residual (RLP): Os pacientes podem frequentemente sentir dor ou sensações nas áreas adjacentes à parte amputada do corpo. Isto é conhecido como dor no membro residual (RLP) ou dor no coto. Muitas vezes é confundida com e sua intensidade é positivamente correlacionada com a PLP.
3. Sensação de Membro Fantasma: Esta é uma experiência normal para a maioria dos amputados, mas não é uma sensação nociva, que pode ser descrita pelo paciente como desagradável. Muitas vezes pode ser descrita como uma leve sensação de formigamento, ou em tais casos, a chave é a re-afirmação.
4. Dor Fantasma nos Membros (PLP): Classificada como dor neuropática, enquanto a RLP e a dor pós-amputação são classificadas como dor nociceptiva. A PLP é frequentemente mais intensa na porção distal do membro fantasma e pode ser exacerbada ou desencadeada por factores físicos (pressão no membro residual, hora do dia, clima) e psicológicos, tais como stress emocional. Os descritores comumente usados incluem aguçado, cólicas, queimaduras, elétrico, saltos, esmagamento e cólicas.

Além desses 4 tipos de dor que podem ser experimentados após a amputação, os clínicos também devem estar cientes da dor que pode ser causada pela patologia coexistente:

1. Dor vascular – como claudicação induzida por exercícios ou dor causada por doença vascular
2. Dor músculo-esquelética – dor de outras lesões sofridas durante uma amputação traumática, dor músculo-esquelética causada por padrões anormais de marcha, dor causada por processos normais de envelhecimento, ou desgaste excessivo das articulações e tecido mole do membro residual.
3. Neuromas – dor localizada, aguda/parassestésica reproduzida pela palpação local e pelo sinal de Tinel, aliviada pela injeção de LA.

Dor protética também é uma preocupação e pode ser causada por:

1. Isolha de encaixe – falta de contato distal, alívio ósseo insuficiente, muito apertado, muito frouxo, pisoteamento causando atrito/blisters
2. Alinhamento incorreto e distribuição de pressão
3. Prótese mal colocada, incluindo o número/espessura das meias
4. Suorização excessiva/desintegração da pele Hiperplasia errática

Tratamentos

Existe uma grande variedade de métodos médicos/cirúrgicos e não médicos para o tratamento da dor pós-amputação:

• Analisia pós operatória tardia
• Educação da paciente
• Edema limite
• Prevenir contraturas
• Disfazer face a fraqueza e desequilíbrios músculo-esqueléticos
• Desensibilização – massagem/bandagem
• Mover o paciente, distracção ajuda
• Treinamento protético precoce

Below Peter Le Feurve, um fisioterapeuta com interesse na dor fala sobre o tratamento da dor em amputados;

Ler mais sobre o manejo da dor em amputados

Ler sobre a dor em membros fantasmas

Ler sobre terapia de espelho e imagens motoras graduadas

Fraqueza do músculo, Contracturas e instabilidade articular

Após a amputação, não é raro que os pacientes experimentem dor, fraqueza muscular ou instabilidade em estruturas não diretamente associadas com a amputação. Essas estruturas compensatórias são os músculos e articulações que são necessários para realizar funções adicionais após a amputação, muitas vezes resultando em rigidez, espasmo ou dor.

Os efeitos do repouso na cama e da mobilidade reduzida também estão bem documentados. O descondicionamento resulta em diminuição da massa muscular, encurtamento do sarcômero, redução da força muscular e alterações nas estruturas cartilaginosas . É, portanto, crucial que os pacientes amputados empreendam programas de reabilitação funcional e exercícios físicos personalizados desde o primeiro dia após a cirurgia. As contraturas de flexão da anca e as contraturas de flexão do joelho são complicações comuns após a amputação e podem ter um impacto significativo na reabilitação protética.

Exercícios de ROM devem ser incorporados para evitar contraturas, assim como deitados para evitar contraturas de flexão do quadril, um saco de areia poderia ser colocado ao lado do resíduo para evitar uma contração de abdução do quadril. Um saco de areia também poderia ser colocado na parte inferior de um resíduo transtibial quando o paciente está propenso, para evitar contraturas de flexão do quadril.

Os regimes de fisioterapia devem ser constituídos pelos seguintes elementos:

• Exercícios de amplitude de movimentos
• Exercícios de reforço
• Extensões
• Exercícios de estabilidade do núcleo
• Prática de mobilidade precoce
• Prática de transferência
• Exercícios de equilíbrio
• PPAM auxiliar e reanimação da marchaeducação

Disfunção Autônoma

Sindromes de dor regionais complexas (SDRC) são distúrbios de dor neuropática que se desenvolvem como uma conseqüência desproporcional do trauma que afeta os membros. Os sintomas incluem dor distal, alodinia e disfunção autonômica e motora. O membro residual pode parecer quente, inchado e trófico devido ao controle alterado do sistema nervoso simpático.

Devido à falta de compreensão sobre as anormalidades fisiopatológicas subjacentes ao SDRC, o tratamento deve ser multidisciplinar e composto por neurologistas, fisioterapeutas e psicólogos, para citar apenas alguns. Os antidepressivos são comprovadamente benéficos na redução da dor neuropática juntamente com os bloqueios nervosos, TENS, exercícios graduais e mobilização.

Complicações específicas da osteointegração em pacientes trans femorais

Complicações maiores raras

• Mecânicas: fracturas dos parafusos dos pilares, pilares, fixações, afrouxamento do implante

Complicações menores comuns:

• A mais frequente é infecção superficial e complicações de partes moles

Recursos

Complicações músculo-esqueléticas em amputados: A sua Prevenção e Gestão

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