Crise de fechamento de ângulo agudo

Uma crise aguda de fechamento angular merece uma menção especial, pois é uma das poucas emergências verdadeiras no mundo do glaucoma. De todas as formas de glaucoma, o fechamento de ângulos tem uma chance muito maior de causar perda permanente da visão do que o glaucoma de ângulo aberto, e a crise aguda (freqüentemente chamada de ataque agudo) provavelmente é responsável por muitos desses danos. O mecanismo pelo qual isso acontece foi descrito na seção anterior (Por que o glaucoma não está lá ou não está – o que o torna suspeito de fechamento de ângulo?)veja a seção Por que o glaucoma não está lá ou não está? Acontece com aqueles com fechamento angular sob a situação em que o movimento de humor aquoso de trás para frente da íris está tão bloqueado que a pressão atrás da íris o empurra contra a malha e pára todo o fluxo aquoso (Figura 7). A pressão ocular pode subir até números como 70 milímetros de mercúrio (em comparação com os 15 normais). Isto é tão alto que os danos permanentes às células ganglionares no nervo óptico acontecem em dias a semanas, em vez do processo muito mais longo e lento do glaucoma típico.

É o aumento repentino da pressão que causa os sintomas graves do ataque. Uma ligação entre o estômago e o olho causa um ataque não só a pior dor que as pessoas já se lembram de ter, mas também causa náuseas e vômitos. Às vezes o problema de estômago é tão proeminente que as pessoas vão a uma sala de emergência e o pessoal presta atenção a isso, pensando que é apendicite, antes de perceberem que o olho é a causa. Os ataques agudos também são mal diagnosticados como enxaquecas.

Os sintomas oculares de crise aguda são dor, má visão no olho envolvido, vermelhidão da parte branca, e uma forma maior e irregular da pupila. Mais de 90% das crises agudas são num só olho, mas para uma em cada 10 pessoas acontece em ambos os olhos. Para ver se um problema ocular está num olho ou no outro, um deve cobrir um olho e depois cobrir o outro com uma mão. Na excitação de estar com dor, muitas vezes esquecemo-nos de fazer coisas tão simples.

Uma coisa que desencadeia a crise é ter a pupila meio dilatada. Isto ocorre com stress, excitação, passar tempo num lugar escuro (como um restaurante pouco iluminado), ou estar exposto a medicamentos que dilatam a pupila. Isto às vezes acontece durante a anestesia geral, uma vez que um medicamento que dilata a pupila (atropina) é administrado por anestesistas. Se tiver dores oculares graves após uma cirurgia sob anestesia geral, faça imediatamente um exame por um oftalmologista. Os ataques agudos também podem ser causados pelos muitos comprimidos administrados que podem dilatar a pupila enquanto o ajudam em coisas como incontinência, problemas sinusais e constipações das vias respiratórias superiores. A Food and Drug Administration não distingue os vários tipos de glaucoma nos seus avisos sobre medicamentos sobre “glaucoma”, por isso, se for um suspeito de fechamento de ângulo que não tenha tido iridotomia, chame o seu oftalmologista antes de tomar qualquer um destes medicamentos. Na maioria das vezes, você vai ouvir que é bom tomá-los. Depois de fazer a iridotomia, pode tomar qualquer um destes medicamentos em segurança. Os tipos finais de medicamentos que podem causar crises agudas são os usados no oftalmologista para dilatar a pupila para exame do interior do olho. Já vimos isto várias vezes ao longo dos anos, e os pacientes que tiveram gotas dilatadas e têm dores na noite do exame e especialmente na manhã seguinte devem voltar imediatamente para serem examinados. Há um grupo de medicamentos que podem causar uma forma muito incomum de fechamento agudo do ângulo em pessoas que de outra forma não estavam em risco por isso (não têm olhos pequenos ou outros fatores de risco para o fechamento do ângulo). Um desses medicamentos é o topiramato, um comprimido para dor de cabeça que também é usado na epilepsia. Outro grupo de medicamentos que pode fazer isso são alguns antibióticos e alguns medicamentos anti-ansiedade (veja a seção Pode o tratamento ser pior que a doença?).

Se você acha que está tendo uma crise aguda de fechamento angular, vá ao consultório de um oftalmologista (um médico que faz cirurgia e cirurgia a laser) ou a uma sala de emergência que você certamente tem um oftalmologista de plantão. A maioria das áreas metropolitanas tem um centro de “traumatismo ocular” designado onde os cuidados imediatos e apropriados estariam disponíveis. Não dirija até lá, pegue uma carona ou pegue um táxi.

O tratamento imediato para crises agudas será mais freqüentemente consertado na primeira hora. A pressão é diminuída por gotas para os olhos ou deixando sair uma pequena quantidade de água do olho. Isto parece horrível, mas não vai senti-lo e alivia imediatamente a dor. Por vezes, para começar a baixar a pressão, é usado um laser para tratar a parte exterior da íris para a afastar da malha para deixar sair a aquosa mais rapidamente (iridoplastia a laser). A grande maioria das crises são aliviadas assim que um buraco é colocado na íris com um laser (Figura 17). O laser mais utilizado é chamado de laser de neodímio-YAG. Ele pode ser focalizado dentro do olho para fazer o buraco na íris, sem fazer qualquer incisão ou buraco na parede do olho (córnea). Há uma leve sensação de que algo está acontecendo, mas normalmente só é necessária a anestesia por gota de olho. Podem ser necessárias várias entregas do laser para fazer um buraco de menos de 1 milímetro de diâmetro. Isso é tudo que é necessário para aliviar a maioria das crises. Ocasionalmente, um segundo tipo de laser é usado em íris muito espessos (chamado laser de onda contínua ou diodo) para diluir as coisas antes de penetrar com o neodímio-YAG. Centros de alta qualidade têm ambos disponíveis para uso. A abertura é normalmente pequena o suficiente para que outros não a possam ver a partir de distâncias sociais normais. Aqueles que ficam a menos de 6 polegadas do seu rosto por tempo suficiente para ver o buraco da íris são pessoas que o conhecem bem o suficiente para se concentrarem em outras coisas. Às vezes um buraco pequeno é feito inicialmente e é feito maior um mês depois.

O outro olho também deve ter um buraco feito, embora a maioria das pessoas queira esperar um dia ou mais para tentar recuperar a visão no primeiro olho. Deixá-lo fora por muito tempo é uma péssima idéia.

Se a crise já dura há mais de um dia (e você pode não ter se dado conta disso durante esse tempo) ou se houve pequenos ataques precedentes no passado que levaram a este, a iridotomia a laser sozinha não vai curar tudo. Pode haver cicatrizes no ângulo que não vão desaparecer, levando a pressão ocular a permanecer elevada. Pode já haver danos na estrutura do nervo óptico e na função do campo visual, para que a visão nunca mais seja totalmente normal. A perigosidade no cristalino (catarata) pode já estar presente ou desenvolver-se muito rapidamente após a iridotomia devido à alta pressão anterior.

Alguns sugeriram que a remoção do cristalino (cirurgia da catarata) seria um bom tratamento para crises agudas. Como a razão da crise é o bloqueio grave do movimento fluido entre a íris e o cristalino, essa é uma afirmação correta, mas remover o cristalino e substituí-lo por um cristalino artificial intra-ocular por uma cirurgia no meio de uma crise aguda é muito difícil. Somente os cirurgiões de cataratas mais experientes, trabalhando em um centro com extenso equipamento para operar a retina e o vítreo dentro do olho, devem até mesmo tentar isso. Ocasionalmente, a crise aguda não é rompida pelo buraco da íris a laser e pela medicação – isto então exige formas de cirurgia de glaucoma (ver seção Operações para glaucoma).

Um tipo incomum de glaucoma acontece em alguns olhos que parecem ter uma crise aguda típica, mas não respondem à iridotomia laser padrão, com a pressão permanecendo alta. O médico vai ver algumas pistas especiais de que esta condição, chamada glaucoma maligno, aconteceu. O glaucoma maligno recebeu o seu nome porque era difícil de lidar; não tem nada a ver com câncer. Acontece até mesmo em pessoas que não correm o risco de um típico fechamento angular. O mecanismo envolve um colapso para a frente dentro do olho do gel chamado vítreo que preenche dois terços da cavidade ocular posterior. A melhor explicação atualmente é que o processo começa, como o típico fechamento angular, com expansão coróide, e nessas pessoas o vítreo desaba para frente devido à pressão atrás dele. Os tratamentos começam com iridotomia a laser, mas depois são necessários tipos adicionais de colírio, medicação oral e intravenosa e, muitas vezes, cirurgia para fazer um canal através do gel vítreo para curar o problema.